ЛІКУВАННЯ симптомів підпорогової депресії

Вступ

У попередній настанові були наведені рекомендації лише з важких депресивних розладів. Проте, обсяг оновлення включав лікування більш помірних депресивних розладів, у тому числі симптомів підпорогової депресії і стійких симптомів підпорогової депресї (у тому числі дистимії). Ця глава об'єднує дані медикаментозних і психологічних втручань у цієї групи.

Депресія, яка є "підпороговою", тобто не відповідає повним критеріям епізоду депресії/важкої депресії, все більше визнається як така, що викликає значні людські та економічні втрати. Вона частіше зустрічається у людей з випадками депресії у минулому і є фактором ризику майбутньої депресії (Rowe & Rapaport, 2006).

На сьогоднішній день не існує прийнятої класифікації підпорогової депресії в сучасних діагностичних системах, при чому найближчою є легка депресія, діагноз за DSM-IV. Необхідно принаймні два, але не більше п'яти симптомів, одним з яких є пригнічений настрій або зниження інтересу. Важливо розуміти, що це збігається з класифікацією МКХ-10 епізоду депресії з чотирма симптомами (див. також Додаток 11). Враховуючи практичні труднощі і пов'язану з цим невизначеність в ухваленні рішення щодо порогів тяжких симптомів та інвалідності, в повсякденній клінічній практиці немає природного розриву між симптомами підпорогової депресії і легкою депресією.

Обидві класифікації, DSM-IV і МКХ-10, мають категорію дистимії, яка складається з симптомів депресії, які є підпороговими для важкої депресії, але які зберігаються (за визначенням понад 2 роки). Виявляється, що немає ніяких емпіричних доказів того, що дистимія відрізняється від підпорогових депресивних симптомів, крім за тривалістю симптомів, а термін ”стійкі симптоми підпорогової депресії“ в цій настанові переважає. Термін дистимії все ще використовується в цій главі при описі доказів досліджень, які вживають цей термін.

МКХ-10 має категорію змішаної тривоги і депресії, яка менш чітко визначена, ніж легка депресія в DSM-IV, і в більшій мірі є діагнозом виключення у пацієнтів з тривогою і симптомами підпорогової депресії для конкретних розладів. Це гетерогенна категорія з відсутністю діагностичної стабільності з часом і з цієї причини вона не була спеціально включена у цю настанову.

Цей розділ складається з двох основних підрозділів: перший розглядає фармакологічні стратегії, а другий – психологічні втручання (включаючи дослідження, які порівнюють медикаментозні методи лікування з психологічними втручаннями) з приводу симптомів підпорогової депресії і стійких симптомів підпорогової депресії (дистимії).

МЕДИКАМЕНТОЗНІ втручання при симптомах підпорогової депресії і симптомів стійкої підпорогової депресії (дистимії)

Вступ

Незважаючи на те, що легкі депресивні розлади є поширеними, існує набагато менше досліджень, проведених стосовно їх лікування, і їх визначення були більш різноманітними. Найкраще визнається в системах класифікації дистимія (симптоми підпорогової депресії, які зберігаються протягом не менше 2 років). Це є визнанням того, що хронічні захворювання, як правило, зберігаються і, отже, можуть потребувати підставою для лікування, навіть якщо вони відносно легкі. Було зроблено припущення, що симптоми гострої підпорогової депресії мають високий рівень природної ремісії і, отже, не мають користі від активного лікування. Це підтверджується апостеріорним аналізом двох досліджень (Stewart et al., 1983; Paykel et al., 1988), які виявили, що пацієнти з депресією нижче порогу важкої депресії зазвичай добре відповідали на лікування і не показували жодних переваг ТЦА над плацебо, на відміну від тих, хто мав важку депресію. Так само два РКВ посиленого лікування в первинній ланці медичної допомоги, яке покращило дотримання лікування, показали переваги втручання над звичайним лікуванням пацієнтів з важкою депресією, але не пацієнтів з симптомами підпорогової депресії, у яких, як правило, було поліпшення (Katon et al., 1996; Peveler et al., 1999).

Проблема в доказовій базі полягає в тому, що багато досліджень за участю пацієнтів зі стійкими симптомами підпорогової депресії часто мають змішану популяцію, включаючи пацієнтів з важкою депресію. Є також труднощі з приводу того, що, оскільки дистимія потребує 2-х років наявності симптомів, існує мало доказів про результати у пацієнтів з проміжною тривалістю захворювання (наприклад, від 3 місяців до 2 років), протягом якої треба визначити точку, в якій симптоми підпорогової депресії стають досить стійкими, щоб виправдати специфічне лікування; малоймовірно, що це відбудеться тільки через 2 роки. У клінічній практиці Великобританії термін дистимія не прийнятий, ймовірно, через плутанину з приводу того, що вона включає в себе, необхідну тривалість, труднощі з виключенням попередньої важкої депресії (що технічно робить її частково рецедивуючою важкою депресією), а також відсутність настанови з її лікування.