Контекстуальні фактори, які впливають на клінічну практику

 

Рекомендації в цій настанові багато в чому засновані на синтезі даних випробувань груп пацієнтів з депресією, тому вони неминуче дають рекомендації для середнього пацієнта. Цей підхід узгоджується з позицією, зайнятою у всіх настановах, і викладеною в главі 1 даної настанови, тобто клінічні настанови є керівництвом для лікарів, але не замінюють клінічну оцінку, яка часто включає рекомендації щодо потреб людини. На жаль, фактори, які можуть впливати на розробку практичних рекомендацій відповідно до індивідуальних потреб, в тому числі впливу на результати, погано зрозумілі, як з точки зору психологічних втручань, так і фармакологічних втручань (див. глави 9-12). Таким же чином, можна критикувати РКВ, а також деякі з припущень, які зазвичай є в клінічній практиці (Kazdin, 2008). Існує велика кількість наукової літератури з усунення факторів, які можуть впливати на вибір лікування і результати, але дослідження дали поки мало чого, що безпосередньо пов'язується з результатами психосоціальних і психологічних втручань. Розгляд цього виходить за рамки цієї глави, але деякі з ключових факторів, які можуть вплинути на прийняття рішення про лікування, обговорюється нижче. Зацікавлені читачі можуть звернутися до кількох робіт для більш детального огляду, наприклад, Lambert і Ogles (2004) і Roth і Pilling (2009).

 

Фактори, пов’язані з пацієнтом

 

Були розглянуті фактори, пов’язані з пацієнтом, які можуть потенційно вплинути на вибір лікування у, в тому числі демографічні, сімейний стан, соціальні фактори та культура, природа депресії, очікування і переваги, а також досвід попереднього лікування.

В основному кілька факторів послідовно прогнозують результати лікування, за винятком хронічного перебігу та тяжкості депресії, які вказують на зниження ефективності будь-якого лікування (наприклад, Sotsky et al., 1991).

 

Фактори, пов’язані з терапевтом

 

Були розглянуті фактори, пов’язані з терапевтом, які можуть потенційно вплинути на вибір лікування, в тому числі демографічні, професійне тло, навчання, використання спостереження і компетенція. Два взаємопов'язані аспекти розглядаються нижче, а саме терапевтичний альянс і компетенція терапевта.

 

Терапевтичний альянс

 

Існують різні визначення терапевтичного альянсу, але в загальних рисах він розглядається як конструктивні відносини між психотерапевтом і клієнтом, які характеризуються позитивним ставленням і взаємною повагою, коли обидві сторони спільно працюють у напрямку зміни стану. Bordin (1979) пояснює, що альянс має три елементи, які включають взаємовідносини між лікарем і пацієнтом: узгодженість актуальності завдань (або методів), використовуваних у лікуванні, узгодженість цілей і результатів терапії, яких необхідно досягти, а також якість взаємозв’язку між лікарем і пацієнтом.

Відбулася серйозна дискусія щодо важливості терапевтичного альянсу як фактора у сприянні змін, при цьому деякі коментатори стверджують, що методи лікування переважають важливість альянсу. Це знайшло відображення в багатьох гуманістичних моделях, де самі терапевтичні відносини розглядаються як невід'ємна частина процесу змін, а методам відводиться другорядна роль (наприклад, Rogers, 1951). Невдала спроба проведення порівняння деяких випробувань, щоб продемонструвати різницю в результатах активних психологічних методів лікування (наприклад, Elkin, 1994), часто цитується на підтримку цього аргументу, що, як правило, називається ”гіпотезою дронт-птиці” (щось застаріле) (Luborsky et al., 1975). Визначення і тлумачення еквівалентності користі терапії обговорюється (Ahn & Wampold, 2001; Stiles et al., 2006), але також слід включати економічну та клінічну ефективність (NICE, 2008a).

Мета-аналітичні огляди представляють переконливі докази позитивної асоціації альянсу з кращими результатами з кореляцією близько 0,25 (наприклад, Horvath & Symonds, 1991; Martin et al., 2000), висновок, який застосовується в гетерогенній групі випробувань (стосовно змінних, таких як тип терапії, стан пацієнтів, тип втручань, сходинки терапії, на якій застосовується втручання). Проте, послідовність, а не величина цієї кореляції є найбільш вражаючою, оскільки кореляція 0,25 показує, що вона може складати всього лише 6% різниці в результатах. Слід також зазначити, що на сам альянс може впливати процес лікування, наприклад Feeley і його колеги (1999) повідомили, що якість альянсу асоціювалася з ранньою зміною симптомів. Тому представляється розумним обговорити, в якій мірі потрібен хороший альянс для отримання позитивного результату втручання.

Компетентність терапевта

Дослідження взаємозв'язку між компетентністю терапевта і результатами показують, що всі терапевти дають різні результати, хоча деякі лікарі дають кращі результати (наприклад, Okiishi et al., 2003). Існують докази того, що, чим більш компетентний лікар, тим кращі результати (Barber et al., 1996, 2006;. Kuyken & Tsivrikos, 2009). Низка досліджень також прагнули більш точно вивчити взаємозв’язок між компетентністю психотерапевта і отриманими результатами, тобто, що робить терапевт, щоб досягти хороших результатів? коротко розглянута низка досліджень.

В цьому розділі, який орієнтований в основному на когнітивно-поведінкову терапію та депресію, спирається на більш великий огляд Roth and Pilling (2009). У ранньому дослідженні Shaw і колеги (1999) розглянули компетентність при лікуванні 36 пацієнтів, яких лікували вісім терапевтів КПТ в рамках випробування з депресії Національного інституту психічного здоров'я Англії (Elkin et al., 1989). Рейтинги компетентності визначалися за шкалою когнітивної терапії (ШКТ). Хоча проста кореляція ШКТ з результатами показує, що вона мало впливає на результат, регресійний аналіз показав більш конкретний набір асоціацій, зокрема, при контролі оцінок попередньої терапії депресії, дотримання і альянсу, загальна оцінка ШКТ склала 15% коливань в результатах.

Деяке розуміння того, що можуть пояснити такі асоціації, виникає з трьох досліджень групи DeRubeis (DeRubeis і Feeley, 1990; Feeley et al., 1999; Brotman et al., 2009). Всі дослідження використовували рейтингову шкалу спільного дослідження психотерапії (CSPRS: Hollon et al., 1988), субшкали, в яких містяться елементи, характерні для КПТ. На основі факторного аналізу, пункти КПТ були розділені на дві підшкали, позначені як ”когнітивна терапія – конкретна“ і ”когнітивна терапія – абстрактна“. Конкретні методи можуть розглядатися як прагматичні аспекти терапії (такі як складання плану сеансів, визначення домашніх завдань або допомога клієнтам у визначенні та зміні негативних автоматичних думок). DeRubeis і Feeley (1990) і Feeley і його колеги (1999) виявили деякі докази щодо значного зв'язок між використанням ”конкретних“ методів КПТ і кращими результатами. Користь компетентності високого рівня, необхідної для основної практики, вивчалася найбільш детально в літературі з когнітивно-поведінкової терапії депресії. Загалом, тяжкість і супутні захворювання, особливо з патологією Axis II асоціювалися з гіршими результатами терапії, але згубний вплив цих факторів менший у висококваліфікованих терапевтів. DeRubeis і колеги (2005) виявили, що найбільш компетентні лікарі показували хороші результати навіть у пацієнтів з найбільш високими рівнями депресії. Kuyken і Tsivrikos (2009) виявили, що більш компетентні лікарі показують кращі результати пацієнта, незалежно від ступеня супутніх захворювань пацієнта. У хворих з невротичними розладами (Kingdon et al., 1996) та розладами особистості (Davidson et al., 2004) більш високі рівні компетентності асоціювалися з кращим поліпшенням симптомів депресії. Хоча компетентність в психотерапії важко виміряти в повсякденній практиці, ступінь формальної підготовки (Brosan et al., 2007) та досвід в цьому методі (James et al., 2001) асоціюються з компетентністю та незалежно асоціюються з кращими результатами (Burns & Nolen-Hoeksema, 1992). Всі лікарі повинні мати рівень підготовки та досвід, достатні для забезпечення базового рівня компетентності в терапії, яку вони проводять, і максимально високий рівень підготовки та досвіду, бажані для тих терапевтів, які лікують пацієнтів з тяжкими, стійкими або складними проявами. У рутинній практиці в послугах, які надають психологічні та психосоціальні методи лікування депресії, терапевти повинні проводити регулярний контроль і моніторинг результатів.

Trepka і колеги (2004) вивчали вплив компетентності на основі аналізу результатів дослідження Cahill і колег (2003). Шість клінічних психологів (з досвідом від 1 до 6 років) лікували 30 пацієнтів з депресією з використанням когнітивно-поведінкової терапії з оцінкою компетентності за ШКТ. У вибірці тих, хто завершив лікування (N=21) кращі результати асоціювалися з загальною компетентністю за ШКТ (r=0,47); в повній вибірці така асоціація була тільки при ”конкретних навичках КПТ“ за субшкалою ШКТ. Використовуючи суворі вимірювання одужання (оцінка BDI не більш ніж одне SD від середніх величин без дистресу), дев'ять з 10 пацієнтів, які завершили лікування у більш компетентних терапевтів, одужали, в порівнянні з чотирма з 11 пацієнтів, які отримували лікування у менш компетентних лікарів. Ці результати залишаються навіть при аналізі контролю рівня терапевтичного альянсу.

Узгодження і контроль домашніх завдань є одним з безлічі ”певних“ навичок в КПТ, зазначених вище. Всі форми КПТ роблять акцент на роль домашнього завдання, тому що вони дают пацієнтам можливість перевірити їх очікування. Невелика кількість досліджень вивчали питання щодо того, чи виконання домашнього завдання пов'язується з кращими результатами, хоча ще менше досліджень вивчили поведінку терапевта, пов'язану з кращим дотриманням пацієнтом домашнього завдання. Kazantzis і колеги (2000) повідомляють про мета-аналіз 27 досліджень когнітивних і / або поведінкових втручань, які містили дані, що відносяться до зв'язку між виконанням домашніх завдань і результатами. У 19 дослідженнях пацієнтів лікували від депресії або тривожності, а в інших лікували цілу низку інших проблем.

З них 11 повідомляли про ефект домашнього завдання в лікуванні і 16 досліджень повідомляли про вплив дотримання лікування. Типи домашнього завдання різноманітні, так само як і те, яким чином дотримання контролюється. Загалом, була значуща, хоча скромна асоціація між результатом і призначенням домашніх завдань (r=0,36), а також між результатами і дотриманням виконання домашніх завдань (r=0,22). У той час, як Kazantzis і колеги (2000) показали, що домашнє завдання має більший вплив на пацієнтів з депресією, ніж з тривожними розладами, кількість випробувань, в яких проводиться порівняння, невелика, тому будь-які висновки є попередніми.

Bryant і колеги (1999) досліджували фактори, які ведуть до відповідальності щодо домашніх завдань у 26 пацієнтів з депресією, які отримували КПТ у чотирьох лікарів. Як і в інших дослідженнях, більша відповідальність щодо домашніх завдань асоціювалася з кращим результатом. Щодо поведінки терапевта, то не стільки навички терапевтів у КПТ (такі як вміле призначення домашньої роботи або обгрунтування домашніх завдань), які асоціювалися з дотриманням, скільки показники їх загальних терапевтичних навичок і, зокрема, чи вони перевіряли виконання домашніх завдань, призначених на попередньому сеансі. Є також деякі докази того, що дотримання збільшувалося, якщо лікарі перевіряли, як пацієнт відчував себе щодо заданого завдання і визначав потенційні труднощі в його виконанні.

У центрі уваги дослідження щодо альянсу і компетентності терапевта були втручання високої інтенсивності, але розумно очікувати, що вони потенційно мають однакове значення в ефективному наданні втручань низької інтенсивності.

Таблиця 18: Бази даних для пошуку і критерії включення/виключення щодо ефективності психотерапії

 

Електронні бази даних	MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL
Дати пошуку	Пошук до січня 2008
Оновлені пошуки	Липень 2008
Дизайн досліджень	РКВ
Популяції	Люди з діагнозом депресії за DSM, ICD або аналогічними критеріями або депресивними симптомами за шкалою депресії щодо підпорогових і інших груп
Лікування	Активація поведінки КПТ Комп’ютеризована когнітивно-поведінкова терапія Консультування Терапія подружжя Керована самодопомога Міжособистісна терапія Вирішення проблем Фізична активність Доцільна емоційна поведінкова терапія Короткотривала психодинамічна психотерапія