Симптоми, прояви та тип захворювання

 

Депресія відноситься до широкого кола проблем психічного здоров'я, що характеризується відсутністю позитивних емоцій (втрата інтересу й задоволення в звичайних речах і досвіді), поганим настроєм і цілою низкою пов'язаних емоційних, пізнавальних, фізичних і поведінкових симптомів. Відрізнити зміни настрою клінічно значущого ступеня депресії (наприклад, сильної депресії) від змін, які відбуваються ”нормально“, проблематично, тому краще розглядати симптоми депресії, як інтенсивність сукупності тяжкості (Lewinsohn et al., 2000). Виявлення депресії грунтується не тільки на її тяжкості, але і на її стійкості, наявності інших симптомів і ступені функціонального та соціального погіршення. Проте, виявляється, немає безумовного швидкого "відсікання" між "клінічно значущим" і "нормальним" ступенем депресії, чим більше тяжкість депресії, тим більша хворобливість і несприятливі наслідки (Lewinsohn et al., 2000; Kessing, 2007). Взяті разом з іншими аспектами, які необхідно враховувати, такі як тривалість, стадія захворювання і історія лікування, існують значні проблеми при спробах класифікувати депресію за категоріями (див. розділ 2.1.5).

Як правило, при значному депресивному захворюванні на настрій і афект обставини не впливають, вони залишаються низькими впродовж дня, хоча у деяких людей настрій змінюється впродовж доби, з поступовим поліпшенням протягом дня і поганим настроєм при пробудженні. Для інших, на настрій людини можуть впливати позитивні враження і події, хоча ці підйоми настрою не зберігаються з виникненням депресивних відчуттів знову, часто швидко (Andrews & Jenkins, 1999).

Поведінкові і фізичні симптоми зазвичай включають плаксивість, дратівливість, соціальну ізоляцію, загострення раніше існуючого болю, болі вторинні до збільшення м'язової напруги (Gerber et al., 1992), відсутність лібідо, втому і зниження активності, хоча збудження є загальним і часто відзначається тривога. Зазвичай знижується сон і апетит (іноді призводить до значної втрати ваги), але у деяких людей сон і апетит збільшуються. Втрата інтересу і задоволеності в повсякденному житті, відчуття вини, марності, заслуговування покарання є загальними, як і зниження самооцінки, втрати упевненості в собі, відчуття безпорадності, суїцидальні думки та спроби нанесення собі шкоди або самогубство. Когнітивні зміни включають погану концентрацію и зниження уваги, песимістичні і періодично негативні думки про себе, своє минуле і майбутнє, уповільнене мислення і роздуми (Cassano & Fava, 2002).

Депресія часто супроводжується тривогою і при цьому можна поставити один з трьох діагнозів: (1) депресія; (2) тривога або (3) змішані депресія і тривога, коли обидва знаходяться нижче порога будь-якого з цих розладів, в залежності від сукупності домінуючих симптомів в клінічній картині. Крім того, прояви депресії можуть мінятися з віком: у молодших людей більше поведінкових симптомів, а у літніх людей більше соматичних симптомів і менше скарг на поганий настрій (Serby & Yu, 2003).

Як правило, діагноз депресії ставиться при наявності постійно поганого настрою і відсутності позитивних емоцій, які супроводжуються цілою низкою симптомів, кількість і наявність яких необхідно визначити, щоб оперативно поставити діагноз (МКХ-10, ВООЗ, 1992; DSM-IV, APA, 1994).

Коментар робочої групи

Робоча група експертів зауважує, що в Україні використовується єдина класифікація психічних розладів МКХ-10. Наступна класифікація МКХ-11 знаходиться в процесі обговорення та планується до введення в практику з 2015 року.

 

У деяких людей бувають атипові прояви з реактивним настроєм, підвищенням апетиту, збільшенням ваги і надмірною сонливістю разом з функцією чутливості особистості до відмови (Quitkin et al., 1991), і це класифікується як важка депресія з атиповими ознаками в DSM -IV (APA, 1994). Визначення атипової депресії з плином часу змінилося і зараз в МКХ-10 немає певного визначення.

Деякі пацієнти мають більш важкі типові прояви, в тому числі помітну фізичну уповільненість (або виражене збудження), повну відсутність реакції настрою на позитивні події, а також низку соматичних симптомів, у тому числі втрату апетиту і ваги, погіршення сну з певним типом пробудження рано вранці і неможливістю знову заснути. також часто зустрічається такий тип депресії, який гірший вранці (добові коливання). Такий прояв називається депресією з меланхолійними особливостями в DSM-IV і епізодом депресії з соматичними симптомами в МКХ-10.

У людей з важкою депресією можуть також розвиватися психотичні симптоми (галюцинації і/або марення), які найчастіше узгоджуються з негативними станами самозвинувачення і поганим настроєм, які зазвичай зустрічаються при депресії, хоча у інших можуть розвиватися психотичні симптоми не пов'язані з настроєм (Andrews & Jenkins, 1999). В останньому випадку ці настрої інконгруентних психотичних симптомів важко відрізнити від тих, які бувають при інших психозах, таких як шизофренія.

 

Перебіг і прогноз

Середній вік першого епізоду депресії буває в середині 20-х років життя і, хоча перший епізод може виникати в будь-який період з раннього дитинства до старості, у значної частини людей перші епізоди депресії виникають в дитинстві або в підлітковому віці (Fava & Kendler, 2000). Як і початкові прояви і форми депресії, так і продромальні періоди досить різні. У деяких пацієнтів до повного захворювання з’являються деякі симптоми впродовж декількох місяців, в тому числі тривога, фобії, помірні симптоми депресії і напади паніки, а у інших досить швидко можуть розвиватися важкі депресивні захворювання, нерідко у зв'язку з важкими стресами в житті. Іноді в клінічній картині домінують соматичні симптоми, що заставляє лікаря вивчити можливі фізичні захворювання, поки зміни настрою стають більш очевидними.

Хоча вважається, що депресія є розладом, обмеженим за часом, який триває в середньому від 4 до 6 місяців з повним одужанням після цього, вже ясно, що неповне одужання і рецидиви бувають часто. Дослідження психічних розладів ВООЗ в 14 центрах по всьому світу показало, що 50% пацієнтів все ще мали діагноз депресії 1 рік потому (Simon et al., 2002), принаймні 10% мали постійну або хронічну депресію (Kessler et al., 2003). Принаймні у 50% людей після першого епізоду депресії після цього буває принаймні ще один епізод (Kupfer, 1991), а після другого і третього епізодів ризик подальшого рецидиву зростає до 70 і 90% відповідно (Kupfer, 1991). Люди, у яких депресія настає рано (відразу після або до 20 років) і депресія в літньому віці, мають значно підвищену вразливість до рецидиву (Giles et al., 1989; Mitchell & Subramaniam, 2005). Таким чином, у той час як прогноз щодо першого епізоду добрий, перспективи повторних епізодів в довгостроковій перспективі може бути поганим, коли багато пацієнтів відчувають симптоми депресії впродовж багатьох років (Akiskal, 1986). Іноді за рецидивом епізоду депресії повинен слідувати сезонний тип, який називається ”сезонним афективним розладом“ (SAD;. Rosenthal et al., 1984). DSM-IV включає критерії щодо сезонного характеру, тоді як тільки попередні критерії наведені в дослідженні версії МКХ-10. Хоча сезонний тип може застосовуватися як до рецидиву депресії, так і до біполярного розладу, він більше поширений при першому (від 70 до 80%, Rodin & Thompson, 1997; Westrin & Lam, 2007) з рецидивом зимової депресії набагато частіше, ніж рецидиву влітку (Rodin & Thompson, 1997; Magnusson & Partonen, 2005).

Депресія сезонного типу відноситься до депресії, яка відбувається в той же самий час року (не враховується психосоціальний стрес) з ремісією між ними без переважання сезонної депресії за життя. повідомляється, що майже завжди відбувається зниження активності, а атипові симптоми депресії, особливо збільшення сну, ваги і потреба вуглеводах є загальними (Magnusson & Partonen, 2005). повідомляється, що депресія починається частіше в третій декаді і частіше зустрічається у молодих (Rodin & Thompson, 1997; Magnusson & Partonen, 2005). Дослідження, проведені у Великобританії, виявили дивно високу поширеність серед пацієнтів лікарів загальної практики від 3,5% в Абердині (Eagles et al., 1999) до 5,6% в південній Англії (Thompson et al., 2004). Проте, вагомість ”сезонних афективних розладів“ була погано сприйнята в Європі і може бути крайньою формою вимірної ”сезонної риси“, а не конкретного діагнозу (Kasper et al., 1989). Деякі пацієнти з несезонними розладами настрою також повідомляють про сезонні коливання (Bauer & Dunner, 1993), і це також стосується інших розладів, таких як тривога і розлади поведінки харчування (Bauer & Dunner, 1993; Magnusson & Partonen, 2005). Через 5-11 років спостереження приблизно у половини з тих, хто продовжує мати епізоди депресії, більше не мають сезонного характеру (Magnusson & Partonen, 2005).

До 10% людей з депресією згодом мають гіпоманіакальні/маніакальні епізоди (Kovacs, 1996), що підкреслює необхідність запитати пацієнта про історію піднесеного настрою і бути готовим до появи нових епізодів.

Коментар робочої групи

Виникнення у пацієнта гіпоманіакального/маніакального епізоду потребує веріфікаціїї діагонозу інших афективних розладів, в першу чергу БАР (посилання)

 

У дослідженні ВООЗ епізоди депресії, які не лікувалися лікарем загальної практики або були пропущені повністю, мали таку ж саму перспективу, як і проліковані епізоди депресії, проте, вони були помірними під час консультації даного епізоду (Goldberg et al., 1998.). Невелике дослідження (Kessler et al., 2002) виявило, що більшість людей з невиявленою депресією відновилися або діагноз був поставлений під час спостереження, проте, майже 20% випадків у цьому дослідженні залишилися невиявленими і нездужали після 3 років.

термін ”резистентної до лікування депресії“ використовувався у попередній настанові для опису депресії, яка не відповідала на два або більше антидепресантів в адекватній дозі протягом достатнього часу, призначуваних послідовно. Хоча цей термін широко використовується, і може розглядатися як корисне "скорочення" для позначення труднощів у досягненні адекватного покращення лікування, з ним були проблеми, які призвели до вилучення його з використання ГРН в цій оновленій настанові. Цей термін має на увазі те, що є природні межі у людей, які відповідають на один або два антидепресанти в порівнянні з тими, хто не відповідає, що не підтверджується доказами, а термін може вживатися як лікарями, так і пацієнтами як зневажливий ярлик. Він також не є корисним, оскільки не враховує різні ступені поліпшення або стадії хвороби (будь то поточного епізоду або рецидиву, незважаючи на триваюче лікування). Він не враховує психотерапевтичне лікування, і збільшення не антидепресантів не легко включити. Обмежена доказова база досліджень відображає відсутність природного розрізнення і різні дослідження включають неефективність лікування різного ступеня. Нарешті, він не враховує того, що психосоціальні чинники можуть перешкоджати відновленню (Andrews & Jenkins, 1999). ГРН підходить до проблеми неадекватної відповіді шляхом розгляду послідовних варіантів лікування, а не категорії пацієнтів.