V фаза реабилитации: полный возврат в спорт (28 неделя и далее)

Последняя, пятая фаза реабилитационной программы обычно начинается на 28 неделе после операции и может продолжаться до одного года, в зависимости от состояния спортсмена и его задач. В этой фазе уделяется внимание устранению любого оставшегося функционального дефицита. Приступают к отработке спортивных навыков совместно с тренером спортсмена, спринтерскому бегу, усложненным плиометрическим упражнениям (унилатеральные, билатеральные с сопротивлением, с отягощением), ориентируя занятия в соответствии с конкретным видом спорта. Изокинетические упражнения продолжают до тех пор, пока не будет восстановлена полная выносливость. Наиболее эффективным инструментом оценки качества реабилитации в этой фазе является измерение высоты вертикального прыжка, в том числе и с отягощением. Достаточная высота прыжка подразумевает готовность пациента к полному возврату в спорт [628, 754]. Желательно, чтобы высота унилатерального прыжка на поврежденной конечности составляла не менее 85% от высоты прыжка на контрлатеральной ноге.

 

Осложнения

В пятой фазе реабилитационной программы увеличение интенсивности и усложнение тренировок возможно только при адекватной силовой подготовке, амплитуде и свободе движений. Кроме того, особенно важно, чтобы спортсмен не чувствовал неуверенности при выполнении плиометрических упражнений и отработке специфичных спортивных навыков. В противном случае форсирование событий может привести к хроническому тендиниту и реруптуре.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Пожалуй, самым первым осложнением ахиллова сухожилия, описанным в литературе, можно считать смерть самого Ахиллеса после ранения отравленной стрелой [380]. Об осложнениях упоминали и Гиппократ, и Ambroise Pare [332]. Благодаря современному развитию травматологии и ортопедии число осложнений значительно снизилось, однако они продолжают встречаться и представляют собой значительную проблему.

Классификации осложнений, встречающихся при лечении пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, не существует. Более того, в различных исследованиях авторы, сообщающие об осложнениях, группируют между собой достаточно разные состояния, что значительно затрудняет систематический обзор, специализированно посвященный осложнениям. Наиболее актуальны такие осложнения, как инфекционные (поверхностная и глубокая инфекция области хирургического вмешательства), замедленное заживление раны, реруптуры, элонгация, тромбоэмболические осложнения, атрофичные или глубокие келлоидные рубцы, рубцовые спайки (адгезии), нарушающие скольжение сухожилия и др. (Таблица 15). Стоит отметить, что в разных исследованиях эти понятия трактуются авторами по-разному.

Частота и структура осложнений неодинакова для различных способов лечения, и, кроме того, она была неодинакова в разные периоды развития травматологии и ортопедии. Мы проанализировали более 150 работ, опубликованных с 1966 года по 2010 год. Многие из этих работ не были проспективными, что накладывает определенные ограничения на ценность такого материала (Таблица 16).

Таблица 15. Рабочая классификация осложнений

 

Таблица 16. Ретроспективные и проспективные клинические исследования, в которых были конкретизированы осложнения

 

* - клиническое наблюдение

Реруптура

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является повторный разрыв сухожилия, или реруптура. Еще в 1929 году в первом сравнительном исследовании консервативного и оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия Qenu и Stoianovitch были более благосклонны к оперативному лечению, отмечая, что при таком варианте меньше риск реруптуры [650]. Позже в мета-анализах Bhandari и соавторов [204] и Khan и соавторов [436] было подтверждено предположение о том, что основной опасностью консервативного лечения в сравнении с оперативным является значительно более высокая вероятность реруптуры.

В мета-анализе Bhandari и соавторов (2002), включившем в себя 6 исследований из 273 обнаруженных, частота реруптур при оперативном лечении оказалась равной 3,1%, а при консервативном – 13% [204]. В мета-анализ Khan и соавторов (2005) вошло уже 12 работ, и частота реруптур при оперативном лечении оказалась равной 3,5%, а при консервативном – 12,6% [436]. В двух исследованиях, вошедших в мета-анализ Khan и соавторов [436], сообщалось о сравнении частоты реруптур после открытого и чрескожного шва ахиллова сухожилия. Lim и соавторы [492] выяснили, что частота реруптур после чрескожного шва равняется 2,1%, а после открытого шва – 4,3%. В исследовании Schroeder и соавторов достоверных различий по частоте реруптур ввиду малых размеров выборки получено не было [692].

Wagnon и Akayi [779] выполнили сравнение открытого и чрескожного шва разорванного ахиллова сухожилия по методике Webb-Bannister. Исследование было когортным и включило в себя 57 пациентов. В группе открытого шва частота реруптур оказалась равной 5,7%, а в группе чрескожного шва – 4,5%.

По данным Pajala и соавторов частота реруптур ахиллова сухожилия за период с 1979 по 1990 гг. равнялась 0,25 на 100 000 населения в год, а за период с 1991 по 1999 гг.она составила 3,5 случаев на 100 000 населения в год, а общая частота реруптур в ретроспективной группе (409 пациентов) составила 5.6%. При этом повышение частоты реруптур четко коррелировало с повышением частоты инфекционных осложнений [615].

Реруптуры могут происходить по нескольким причинам, основная из которых – более низкая механическая прочность рубцовой ткани в сравнении с истинной сухожильной тканью. Разрыв рубцовой ткани может протекать по двум сценариям. При первом варианте разрыв происходит как следствие приложения максимальной нагрузки, превосходящей прочность сросшегося сухожилия – например, при возобновлении пациентом занятиями спортом. Второй вариант подразумевает хроническую травматизацию сросшегося сухожилия на фоне повседневных физических нагрузок. Второй вариант более вероятен, поскольку сросшееся сухожилие всегда морфологически отличается от нормального. Косвенным доказательством этого можно считать работу Pajala и соавторов [614], которые обнаружили, что частота осложнений после разрыва ахиллова сухожилия выше у тех пациентов, первичному разрыву у которых предшествовали различные патологические процессы, возникшие на фоне хронической травматизации. Причем на частоту осложнений не влиял симптомный или бессимптомный характер предшествовавшей тенопатии. Еще одним косвенным доказательством можно считать то, что при физикальном осмотре пациентов с реруптурой можно отметить более толстые концы сухожилия и меньшую контурность области голеностопного сустава и ахиллова сухожилия по сравнению с пациентами со свежими разрывами.

Корме того, реруптуре способствуют такие факторы, как курение, сахарный диабет и прием кортикостероидных препаратов (как системных, так и локальных) [572]. Однако реруптура может произойти и при падении пациента на поврежденную конечность через несколько дней или недель после первичной операции. В таких случаях, на наш взгляд, целесообразнее говорить не о реруптуре, поскольку репаративные процессы еще не позволили получить сухожилию хоть какую-нибудь самостоятельную прочность, а о несостоятельности шва.

Вопрос лечения пациентов с реруптурами до настоящего времени остается дискутабельным. Pajala и соавторы [615] 4 из 23 пациентов с реруптурами лечили консервативно, а 19 – оперативно. Реруптуры возникли в среднем через 79 дней после первичного разрыва (2-209 дней). При оперативном лечении у 15 из 19 пациентов потребовались различные пластические маневры, так как в ходе операции культи сухожилия невозможно было сопоставить по типу «конец-в-конец». При этом последующие повторные разрывы (ре-реруптуры) возникли еще у двух пациентов: у одного оба предшествовавших сшивания сухожилия выполнялись по типу «конец-в-конец», а у другого выполнялось армирование сухожилием подошвенной мышцы.

Выбор конкретного способа пластического устранения дефекта сухожилия определяется предпочтениями хирурга, так как сравнительных исследований на этот счет нет. В целом, могут использоваться как местные аутоткани, так и свободные аутотрансплантаты, аллотрансплантаты и синтетические материалы, подробно описанные в соответствующей главе нашей работы.

Повреждение икроножного нерва

Частота повреждений икроножного нерва весьма вариабельна и существенно различается не только при различных способах лечения, но и разнится даже в работах, авторы которых использовали одну и ту же методику. В одной из самых крупных работ, в которой изучалась бы частота этого осложнения, повреждение икроножного нерва встретилось у 42 (6,0%) из 701 пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу разрыва ахиллова сухожилия.

В большинстве случаев икроножный нерв (n. suralis) образуется в результате слияния медиального кожного нерва икры (n. cutaneus surae medialis) и малоберцовой соединительной ветви [788]. Место слияния располагается в 11-20 см проксимальнее латеральной лодыжки по средней линии голени. Икроножный нерв идет в дистальном направлении, пересекая ахиллово сухожилие в наружном направлении, и огибает латеральную лодыжку сзади [27]. Среднее расстояние от латерального края ахиллова сухожилия до икроножного нерва в области энтезиса составляет 17,5 мм. Однако локализация нерва отличается вариабельностью, и расстояние от латерального края сухожилия в области энтезиса до нерва может быть даже 3 мм [376, 788]. Ввиду этого, авторы, разрабатывавшие чрескожные методики сшивания ахиллова сухожилия, рекомендуют не проводить нити сквозь латеральную часть сухожилия [788].

Тем не менее, повреждение икроножного нерва часто происходит именно при чрескожном сшивании, когда нерв может оказаться под петлей нити. Например, Hockenbury и Johns [376] сообщают о повреждении икроножного нерва у 3 из 5 пациентов, у которых применялась методика Ma и Griffith [508], а в группе открытого сшивания сухожилия случаев повреждения нерва не было.

С другой стороны, в исследованиях Ceccarelli и соавторов [246], Bradley и Tibone [221], использовавших чрескожный шов, случаев повреждения икроножного нерва не было. Другие авторы сообщают о частоте этого осложнения в 3-40% при использовании тех или иных разновидностей чрескожного шва [226, 272, 344, 359, 492, 668]. Для минимизации риска повреждения нерва предлагается выполнять небольшой разрез с последующей диссекцией, однако и это не гарантирует безопасности нерва ввиду вариабельности его анатомии. Кроме того, следует иметь ввиду, что многие пациенты по разным причинам не сообщают об имеющемся нарушении чувствительности, что искусственно занижает частоту этого осложнения.

Тактика лечения остается также дискутабельной, например, Haji и соавторы [359] во всех случаях отметили спонтанное восстановление функции нерва, а другие авторы рекомендуют невролиз.

Для минимизации риска повреждения нерва разрабатывались и другие миниинвазивные методики, в основе которых лежит либо визуализация нерва, либо преимущественное вмешательство по средней линии, не затрагивающие латеральные отделы, где проходит икроножный нерв [472, 789]. Lansdaal и соавторы [472] сообщили о результатах миниинвазивной методики, в ходе которой они визуализировали икроножный нерв, но, тем не менее, частота его повреждений в их исследовании составила 9,2%. При этом все их пациенты отмечали только лишь умеренное нарушение чувствительности, которое не причиняло им дискомфорта. Webb и соавторы предложили оригинальный чрескожный шов, который выполняется через три поперечных минидоступа: два дистальных по средней линии и проксимальный с медиальной стороны сухожилия, что позволило им избежать повреждения нерва у всех их 27 пациентов [789].

При открытом сшивании ахиллова сухожилия повреждение икроножного нерва также возможно и, по данным разных авторов, имеет место в 0%-20% случаев [151, 221, 251, 344, 359, 394, 398, 423, 579, 601, 779]. В исследовании Nistor [601] повреждение икроножного нерва развилось у 9 из 45 (20%) пациентов, перенесших открытое сшивание сухожилия, причем у 7 из 9 пациентов применялся латеральный доступ. Следовательно, с этой точки зрения предпочтительны доступы, смещенные в медиальном направлении.

Теоретически, при консервативном лечении ятрогенное повреждение нерва исключено. В частности нам не удалось обнаружить работ, в которых бы сообщалось о таком осложнении после консервативного лечения. Однако стоит помнить о вероятности компрессионной нейропатии в результате иммобилизации. Кроме того, возможно повреждение нерва во время самого разрыва сухожилия. Например, Lim и соавторы [492] обнаружили, что парестезия по ходу иннервации икроножного нерва имелась у 7 из 66 пациентов до начала лечения, что свидетельствует о конкоминантном повреждении. Следовательно, во всех случаях целесообразно до начала лечения оценить функцию нерва и проинформировать об этом пациента, особенно если планируется оперативное лечение.

Проблемы с заживлением послеоперационной раны

Этот тип осложнений также весьма характерен для оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия. Проблемы с заживлением послеоперационной раны варьируют от «малых» до «больших» и представлены адгезиями кожи с подлежащими тканями и инфекциями области хирургического вмешательства. Инфекции области хирургического вмешательства могут быть поверхностными (краевые некрозы послеоперационной раны) и глубокими, вплоть до полнослойного дефекта покровных тканей и некроза сухожилия. На частоту осложнений главным образом влияет использовавшаяся хирургическая методика, однако в сравнительных исследованиях авторы включают в эту группу осложнений порой весьма разнородные состояния, так что конкретные рекомендации затруднительны.

Wong и соавторы [805] разделили осложнения на «малые» и «большие», возникшие у пациентов после консервативного лечения, открытого сшивания и чрескожного шва. Кроме того, они изучали частоту в зависимости от использовавшейся ранней мобилизации или иммобилизации. Было выяснено, что открытый шов с последующей иммобилизацией дает наибольшее число «малых» осложнений – 12,3%, в сравнении с чрескожными методиками (4,9%) и консервативным лечением (0,5%). Ранняя мобилизация снижала частоту осложнений в группе открытого шва до 4,9%, но несколько увеличивала частоту осложнений в группе чрескожного шва (6,6%). Все осложнения в группе консервативного лечения были представлены адгезиями, возникшими в результате травмы в момент разрыва сухожилия.

Khan и соавторы [435] в своем мета-анализе показали достоверное снижение частоты осложнений при использовании функционального брейса в сравнении с иммобилизацией (р=0,001), преимущественно за счет меньшего числа адгезий. Эта закономерность была также продемонстрирована Mortensen и соавторами [579], которые обнаружили, что ранняя мобилизация реже приводит к образованию адгезий, а сам рубцово-спаечный процесс при этом выражен менее ярко (р=0,01).

Чрескожные методики, одним из основных недостатков которых является вероятность повреждения икроножного нерва, позволяют минимизировать краевые некрозы послеоперационной раны. Например, многие авторы отмечали, что после чрескожного шва вообще не было проблем с заживлением операционных ран [171, 221, 246, 344, 492, 508]. Lim и соавторы [492] в своем исследовании зарегистрировали 21% краевых некрозов и 6% адгезий в группе открытого шва, в то время как в группе чрескожного этих осложнений не было совсем. Haji и соавторы [359] отметили, что частота глубоких инфекций области хирургического вмешательства в группе открытого шва равнялась 5,7% и 0% в группе чрескожного шва.

Особенно интересны работы, в которых предпринимались попытки установить факторы риска осложнений. Bruggeman и соавторы [225] ретроспективно проанализировали группу из 164 пациентов, проблемы с заживлением операционной раны из числа которых возникли в 10,4%. Статистически значимыми и независимыми факторами риска были признаны табакокурение (р<0,0001, относительный риск 8,1), прием стероидных препаратов (р<0,0005, относительный риск 6,8), и женский пол (р=0,04, относительный риск 2,7). Сахарный диабет самостоятельно не показал себя достоверным фактором риска, но в комбинации с табакокурением или приемом стероидных препаратов статистическая значимость была получена. Возраст, индекс массы тела и время выполнения хирургического вмешательства также не показали своей значимости как факторы риска осложнений. Однако Sorrenti обнаружил значительную разницу в частоте осложнений после лечения свежих, несвежих и застарелых разрывов (13%, 33% и 43% соответственно) [717].

Очевидно, что во многом вероятность краевых некрозов определяется бережным отношением к мягким тканям, минимальной диссекцией и локализацией самого хирургического доступа. Локализация места разреза, в особенности при выполнении операций на стопе и дистальных отделах голени, должна обязательно учитывать ангиосомы. Подробно этот вопрос был изучен Attinger и соавторами [172]. Теоретически, разрез, расположенный посередине ахиллова сухожилия, будет лежать на границе двух ангиосомов, что будет благоприятно влиять на заживление раны. Латеральная сторона такого разреза будет представлена малоберцовым ангиосомом, а медиальная – задним большеберцовым. Соответственно, при условии, что кровоток по этим артериям нормальный, и не будет проблем с заживлением раны.

На заживление раны влияет и степень эквинусного положения, в котором иммобилизирована стопа. Poynton и O'Rourke [643] измеряли транскутанное давление кислорода в коже (tcPO₂) у здоровых добровольцев. Оказалось, что наибольшее давление наблюдается при 20 градусах плантарной флексии, а наименьшее – при 40 градусах. Это, вероятно, объясняет более низкую частоту краевых некрозов в тех случаях, когда применялась ранняя мобилизация [435, 805].

Лечение небольших краевых некрозов обычно не представляет проблем и в подавляющем большинстве случаев в таких ситуациях обходятся консервативными мерами. Настоящие трудности возникают в тех случаях, когда развиваются обширные дефекты покровных мягких тканей и некрозы сухожилия.

Для реконструкции дефектов сухожилия используются методики Feibel, Maffulli, Myerson и др. [308, 518, 587]. Реконструкция дефекта покровных тканей более сложна, так как зачастую нет возможности пластики локальными полнослойными лоскутами. Соответственно приходится использовать более сложные приемы из арсенала пластической хирургии: дистантные несвободные лоскуты на сосудистой ножке (Рисунок 139) и свободные лоскуты (Рисунок 140). Среди свободных лоскутов чаще используются лоскут широчайшей мышцы спины и радиальный лоскут предплечья.

Рисунок 139. Пластика мягкотканого дефекта над ахилловым сухожилием несвободным островковым лоскутом. А - разметка области; Б – выделен островковый лоскут; В – функция через 6 месяцев после операции

 

Рисунок 140. Реконструкция мягкотканого дефекта свободным лоскутом широчайшей мышцы спины