Лечение застарелых разрывов ахиллова сухожилия

Лечение хронических разрывов ахиллова сухожилия представляет собой трудную задачу. По сравнению с свежими разрывами ахиллова сухожилия хронические разрывы ассоциированы с более высоким риском инфекционных осложнений и более длительным восстановлением функции, а результаты лечения таких пациентов значительно хуже.

Подавляющее большинство хирургов сходятся во мнении, что пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия следует лечить оперативным путем. При этом восстановление сухожилия по типу «конец-в-конец» возможно при диастазе менее 2,5 см. При застарелых разрывах концы сухожилия достаточно часто ретрактированы и атрофичны, что делает сшивание по типу «конец-в-конец» невозможным, в связи с чем приходится прибегать к различным пластическим приемам, в ходе которых могут использоваться могут использоваться местные сухожилия, свободные аутотрансплантаты и аллотрансплантаты.

Консервативное лечение

Christensen сообщил о лечении 51 пациента с 57 разрывами ахилловых сухожилий, приблизительно 2/3 из которых были хроническими [260]. Восемнадцать из них лечилось консервативно ввиду того, что операция была противопоказана или по ряду причин отложена (семь пациентов) или из-за того, что возраст разрыва составлял уже несколько месяцев и наблюдалось восстановление функции икроножных мышц (одиннадцать пациентов, у них, соответственно, оперативное лечение было не показано). Результаты были удовлетворительными (то есть походка была нормальной, пациенты вернулись к своим прежним занятиям, отсутствовали жалобы либо имелся умеренный дискомфорт) у 10 пациентов (из 18). Во всех случаях восстановление функции требовало значительного времени, иногда даже нескольких лет. Результаты лечения были значительно хуже, чем в группе хирургического лечения.

Оперативное лечение

Нам не удалось обнаружить гайдлайнов, составленных по принципам доказательной медицины, позволяющих выбрать конкретный вид хирургического вмешательства при хроническом разрыве ахиллова сухожилия. Предлагались две классификации разрывов [465, 587]. По обеим классификациям лечение основано на протяженности дефекта, однако ни сами авторы, ни кто-либо впоследствии не выполнял качественную оценку этой тактики.

По классификации Myerson [587] к типу I относят разрывы с дефектом менее 1-2 см. Лечение сводится к сшиванию по типу «конец-в-конец» и фасциотомии заднего компартмента голени. При II типе дефект составляет от 2 до 5 см. Для лечения пациентов с этим типом разрыва применяют V-Y удлинение, с или без транспозицией сухожилий. При III типе протяженность дефекта превышает 5 см, а для лечения используют транспозицию сухожилий, которая может мыть дополнена V-Y пластикой.

По классификации Kuwada [465] к I типу относят частичные разрывы, при которых используется иммобилизация лонгетами. Ко II типу относят полные разрывы с дефектом длиной до 3 см. Для лечения используют шов по типу «конец-в-конец». К III типу относят полные разрывы с дефектом длиной от 3 до 6 см после дебридмента концов сухожилий в пределах здоровой ткани. Для лечения используют трансплантаты сухожилий, с или без укреплением синтетическими материалами. Наконец, к IV типу относят разрывы с дефектом длиной более 6 см после дебридмента концов сухожилий в пределах здоровой ткани. Для лечения используют низведение апоневроза m. gastrocnemius, свободные трансплантаты сухожилий, и/или синтетические материалы.

V-Y сухожильная пластика.

Впервые эта операция для лечения хронических разрывов ахиллова сухожилия была предложена Abraham и Pankovich [136] в 1975 году.

Операцию выполняют следующим образом. Пациент лежит на животе, на нижнюю треть бедра накладывают пневматический жгут. Выполняют S-образный разрез от латерального края ахиллова сухожилия в области его прикрепления к бугру пяточной кости до средней части икроножной мышцы (Рисунок 81). Выделяют, берут на держалки и отводят в сторону икроножный нерв. Вскрывают глубокую фасцию параллельно разрезу кожи. Иссекают рубцовую ткань, заполняющую место разрыва, освежевывают культи сухожилия до появления нормальной волокнистой структуры. Затем, согнув ногу в коленном суставе под углом в 30 градусов и придав стопе эквинусное положение под углом 20 градусов, измеряют протяженность образовавшегося дефекта. Выполняют перевернутый V–образный разрез на всю толщину апоневроза, при этом верхушка разреза должна располагаться в его центральной части. Длинна плеч V-образного разреза должна быть примерно в полтора раза больше длинны дефекта. Смещают проксимальную культю сухожилия в дистальном направлении и сопоставляют концы разорванного сухожилия, сшивают их нерассасывающейся нитью. Смещенный вместе с проксимальной культей сухожилия апоневроз ушивают в виде буквы Y. Затем сшивают паратенон прерывистыми нерассасывающимися швами. Фасцию, подкожно-жировую клетчатку и кожу ушивают традиционным образом. После операции авторы методики рекомендовали иммобилизировать конечность в положении сгибания в коленном суставе под углом в 30 градусов и с эквинусным положением стопы.

У троих из четырех пациентов в исследовании Abraham и Pankovich [136] произошло полное восстановление силы трехглавой мышцы голени и они могли вставать на носок пораженной стороны так же как и на носок контрлатеральной стопы. У оставшегося пациента имелась небольшая слабость трехглавой мышцы и значительное нарушение возможности вставать на носок на одной ноге. Продолжительность наблюдения в этом небольшом исследовании варьировала от девяти до пятнадцати месяцев.

Рисунок 81. Этапы операции по Abraham и Pankovich [136], объяснения в тексте

 

Leitner и соавторы [482] сообщили о хороших результатах у трех пациентов, которым лечение разрыва с дефектом от 9 до 10 см выполнялось по описанной методике. Kissel и соавторы [443] использовали эту методику вместе с армированием места разрыва ахиллова сухожилия сухожилием m. plantaris и получили успешные результаты у четырнадцати пациентов.

Parker и Repinecz [618] описали похожую методику, но за прототип они взяли пластику по Strayer [725], которая представляет собой простое рассечение апоневроза для элонгации (Рисунок 82). Таким образом, их предложение сводилось к использованию «скользящего» лоскута. Авторы применили свою методику у одного пациента, у которого имелся дефект сухожилия длиной 6,5 см, и отметили, что данная методика технически проще, чем V-Y пластика, и помимо этого она позволяет получить на 50% большую длину.

Ни одно из этих исследований не было проспективным, контролируемым и рандомизируемым, а малое количество включенных в них пациентов не позволяет сделать качественные заключения.

Рисунок 82. Элонгация ахиллова сухожилия по Strayer [725]

Поворотные лоскуты

Этот тип реконструкции используется наиболее часто. Впервые идею поворотного лоскута предложил Silfverskiöld [705] в 1941 году, однако его работа была незаслуженно забыта.

После этого метод поворотных (или низведенных) лоскутов для реконструкции ахиллова сухожилия разрабатывался нашим соотечественником Виктором Алексеевичем Чернавским. Его работа была опубликована в журнале «Хирургия» в феврале 1953 года [129]. В основе способа лежит выкраивание лоскута из центральной части проксимальной культи сухожилия с разворотом полученного лоскута на дистальном основании на 180 градусов (Рисунок 83). Идентичную идею реконструкции предложил Christensen, работа которого была опубликована в журнале «Acta Chirurgica Scandinavica» в августе 1953 года [260].

К сожалению, имя нашего соотечественника совершенно не упоминается в иностранной литературе, а поворотные лоскуты называют именем Lindholm или Christensen. Пионерская работа Silfverskiöld [705] также практически не упоминается. Более того, нам чрезвычайно обидно было встретить в журнале Clinical orthopaedics and related research работу Gerdes и соавторов (1992) которые сообщают, что ими предложен «новый оригинальный» способ укрепления шва ахиллова сухожилия (Рисунок 84) [335]. Способ, конечно, немного отличается от предложения В.А. Чернавского. Но эти отличия с трудом можно назвать существенными.

Пластика представляет собой выкраивание лоскута на дистальном основании размерами 2 на 10 см в проксимальной части сухожилия, который транспонируется в область дефекта. После этого сшиваются место разрыва, укрытое поворотным лоскутом и донорский дефект. Удовлетворительные результаты благодаря использованию этой методики по данным Christensen [260] были получены у двадцати девяти из тридцати девяти пациентов.

Рисунок 83. Пластика центральным поворотным лоскутом по В.А. Чернавскому

Рисунок 84. Армирующая пластика при разрывах ахиллова сухожилия по Gerdes [335]

 

Позже методика В.А. Чернавского была модифицирована другим отечественным травматологом-ортопедом – А.Ф. Красновым, который предложил оставлять мостик под ниже выкраиваемого лоскута, а сам лоскут он предложил пропускать под ним (Рисунок 85).

Рисунок 85. Пластика по А.Ф. Краснову (1979)

 

В том же номере журнала Хирургия (№ 2 1953 года) вышла статья Георгия Дмитриевича Никитина, который предложил аутопластическое восстановление сухожилия боковым лоскутом из апоневроза икроножной мышцы [86]. Операцию производят под эпидуральной или внутрикостной анестезией. Наружнобоковым разрезом кожи обнажают поврежденное сухожилие. Выделяют и берут на держалку n. suralis с сопровождающими его сосудами. Удаляют гематому и часть наиболее поврежденных волокон сухожилия. Концы сухожилия сближают, и накладывают один направляющий шов при сгибании голени под углом 150° и стопы до 110—115°. Обнажают наружный край сухожильного растяжения икроножной мышцы, из которого выкраивают пластинчатый лоскут на дистальной ножке. Ширина лоскута равна одной трети ширины сухожильного растяжения икроножной мышцы. Образованный лоскут опрокидывают «на спину», поворачивая на 180 градусов, и скользящей поверхностью лоскута покрывают концы разорванного сухожилия, подшивая его к обоим концам. Дефект на месте выкраивания лоскута частично ликвидируют наложением 2—3 швов у нижнего конца наружного брюшка икроножной мышцы (Рисунок 86). Кожу зашивают наглухо.

Рисунок 86. Аутопластика пяточного сухожилия по Г.Д.Никитину [86]

 

В последующих работах предполагалось [88, 89, 90], что сохранение целости центрального сосуда, который страдает при аутопластике по В.А.Чернавскому, является основным преимуществом описанной операции. Однако, как мы уже писали в главе, посвященной анатомии ахиллова сухожилия, вопрос васкуляризации не столь однозначен. Кроме того, укрепление шва сухожильным аутолоскутом на ножке по Г.Д. Никитину при возможности поворота аутолоскута гладкой поверхностью к коже способствует восстановлению скользящего аппарата. Однако, идея поворота лоскута скользящей поверхностью наружу предлагалась еще Silfverskiöld [705] в 1941 году.

В 1959 году Lindholm [494] предложил использовать два боковых лоскута (Рисунок 87). Аналогичная идея была выдвинута в работе Arner и соавторов [161] (одним из соавторов был Lindholm), которые также использовали два лоскута, один с медиальной, а другой с латеральной стороны. Лоскуты низводили, вращая их в противоположных направлениях. При этом в руководствах этот вид пластики называют по-разному: некоторые авторы упоминают Arner, а некоторые – Lindholm. Так как статья Arner и соавторов была опубликована в мае 1959 года, а статья Lindholm – в июле, мы считаем, что этот вид пластики корректнее называть именем Lindholm-Arner.

Рисунок 87. Пластика по Lindholm – два боковых лоскута [494]

Gerdes и соавторы [335] показали в исследовании на трупах, что реконструкция с использованием поворотного лоскута позволяет получить на 41% большую прочность на разрыв по сравнению с изолированным швом по типу «конец-в-конец» (217.5 ± 44.7 Н по сравнению с 153.9 ± 30.2 Н). Rush [674] использовал для реконструкции нелеченного разрыва ахиллова сухожилия лоскут из икроножно-камбаловидного апоневроза, свернутый в трубку. Эта методика позволила получить хорошие результаты у пяти пациентов. Bosworth [217] предложил использовать лентообразный лоскут на дистальном основании из поверхностной части проксимальной культи ахиллова сухожилия в качестве шовного материала, когда лоскут протаскивают сквозь разорванные концы сухожилий и подшивают к ним (Рисунок 88). Эта методика была апробирована автором на 7 пациентах, и спустя 10 лет он не отметил осложнений.

Рисунок 88. Пластика по Bosworth [217]

 

С хорошими результатами Us и соавторы использовали комбинацию V-Y пластики и низведенных лоскутов [773]. В серии из шести пациентов, которым выполнялось измерение изокинетической силы, дефицит пиковой плантарной флексии варьировал от 2,5% до 22% по сравнению с неповрежденной конечностью. Mulier и соавторы [584] сообщили о результатах лечения девятнадцати пациентов с хроническим разрывом ахиллова сухожилия с дефектом длиной более 2 см. Ими применялся низведенный икроножный лоскут (1 группа), а у девяти пациентов использовали комбинацию транспозиции flexor hallucis longus и низведенного икроножного лоскута (2 группа). Через восемнадцать месяцев исходы были лучше во второй группе. Субъективная оценка показала, что у 40% пациентов 1 группы и у 33% пациентов 2 группы имело место снижение функциональных возможностей в повседневной жизни и при занятиях спортом. Объективная оценка, проводившаяся путем изокинетической динамометрии через 12 месяцев после операции, показала, что дефицит силы в первой группе составил 23%, а во второй – 14%. Амплитуда движений в голеностопном суставе (по сравнению с контрлатеральной стороной) в первой группе равнялась 70%, а во второй – 76 процентов. Общий уровень осложнений в этом исследовании был высоким – семь из девятнадцати пациентов испытывали те или иные трудности.

Будучи общепризнанным и наиболее распространенным методом, аутопластика поворотными лоскутами не лишена ряда существенных недостатков, связанных главным образом с дополнительной травмой, а также ослаблением проксимальной части поврежденного сухожилия и мышцы. Кроме того, поворотные лоскуты деформируют сухожилие, утолщая его в месте пластики. Однако, нам не удалось обнаружить исследований, специализированно посвященных изучению этих недостатков и сравнивающих этот метод с другими пластическими методиками.

Учитывая эти недостатки K. Nilsson-Helander [599] и соавторы предлагали использовать свободный лоскут из икроножного апоневроза, однако качественных исследований на эту тему так же не было.

Подошвенная мышца

Аутопластика разрывов ахиллова сухожилия может быть выполнена с использованием сухожилия подошвенной мышцы (m. plantaris). Первое упоминание о самостоятельном использовании этого сухожилия было сделано Sterli [726]. Автор предлагал армировать им сшитые свежие разрывы: сухожилие оборачивали в виде цифры 8 и подшивали к ахиллову сухожилию. В.К. Калнберз и Л.Б.Нейман [55], описывая методику в 1975 году аутопластики с использованием сухожилия подошвенной мышцы, подчеркивают ее простоту, малую травматичность, физиологичность, стабильность хороших результатов. Позже методику В.К. Калнберза для лечения застарелых разрывов использовал В.К. Николенко [92]. Однако, во многих случаях сухожилие подошвенной мышцы недостаточно массивное (если оно вообще присутствует), и, поэтому, изолированная пластика сухожилием m. plantaris используется редко.

Короткая малоберцовая мышца

Впервые для укрепления сухожилие короткой малоберцовой мышцы (m. peroneus brevis) использовал Teuffer [744]. Автор рекомендовал выполнять операцию следующим образом. Через заднелатеральный продольный доступ выделяют ахиллово сухожилие и бугор пяточной кости в области прикрепления сухожилия. Икроножный нерв берут на держалки и отводят в сторону. Через дополнительный разрез длиной 2 см отделяют от места прикрепления к основанию пятой плюсневой кости сухожилие m. peroneus brevis. Вскрывают фасциальную перегородку, разделяющую латеральный и задний компартменты голени, и, сквозь образованное в фасциальной перегородке отверстие протаскивают освобожденное сухожилие peroneus brevis в основную рану. Экономно скелетируют на ограниченном участке бугор пяточной кости в области прикрепления ахиллова сухожилия, просверливают канал в пяточной кости и протаскивают сквозь него сухожилие peroneus brevis. Вытащенный из канала в пяточной кости конец сухожилия peroneus brevis протягивают в проксимальном направлении, укладывая его кзади от ахиллова сухожилия, армируя место разрыва. После этого культю сухожилия peroneus brevis сшивают с ним самим, формируя динамическую петлю (Рисунок 89). При этом, если диастаз ахиллова сухожилия не устранен, место его разрыва не сшивают.

Изначально Teuffer применил эту методику для лечения свежих разрывов у тридцати пациентов, и двадцать восемь из них смогли вернуться к занятиям спортом на исходном уровне, предшествовавшем травме. Впоследствии эта методика стала применяться и для лечения хронических разрывов. [518].

Рисунок 89. Слева - формирование динамической петли из сухожилия m. peroneus brevis по Teuffer [744]. Справа - пластика сухожилием peroneus brevis по Turco и Spinella [767, 768]

 

Turco и Spinella [767, 768] укрепляли шов сухожилия по типу «конец-в-конец» по модифицированной методике Teuffer – выполнялось проведение сухожилия peroneus brevis через дистальную культю ахиллова сухожилия, а не через пяточную кость (Рисунок 89). После протаскивания сухожилия его подшивают к ахиллову сухожилию таким образом, чтобы избежать последующего расслаивания ахиллова сухожилия. Очевидно, что эта методика применима только в том случае, если у пациента имеется достаточно длинная дистальная культя ахиллова сухожилия. Авторы сообщили об отличных результатах, однако, к сожалению, они нечетко описали использовавшиеся ими критерии оценки.

Miskulin и соавторы также выполняли проведение сухожилия m. peroneus brevis через дистальную культю сухожилия, а в качестве шовного материала использовали сухожилие m. plantaris [568]. Эта методика была применена авторами у пяти пациентов. У всех из них наблюдалось увеличение пиковой толчковой силы плантарной флексии (от 21% до 410%) и не было осложнений спустя год после операции.

McClell и Maffulli [551] предложили оригинальную пластику с использованием сухожилия peroneus brevis. Пациент лежит на животе, стопы свисают с края операционного стола. Обрабатывают обе конечности, чтобы в ходе операции можно было выбрать необходимую длину реконструируемого сухожилия, основываясь на контрлатеральную сторону. Медиальнее ахиллова сухожилия выполняют разрез длиной 10-12 см (Рисунок 90). Продольным разрезом параллельно разрезу кожи вскрывают паратенон и обнажают разорванное ахиллово сухожилие. Иссекают рубцовую ткань и освежевывают концы сухожилия. Экономно мобилизуют проксимальную культю сухожилия.

После этого в глубине раны можно увидеть фасцию, покрывающую компартменты, содержащие в себе глубокие сгибатели и малоберцовые мышцы. Сухожилие peroneus brevis располагается медиальнее, а мышечные волокна peroneus brevis проходят в направлении от срединной линии кнутри и располагаются под сухожилием peroneus longus. В области латеральной лодыжки сухожилия peroneus longus и brevis можно идентифицировать помня о том, что мышечные волокна peroneus brevis спускаются значительно ниже, чем волокна peroneus longus. Разрезают фасцию, покрывающую малоберцовые сухожилия и мобилизуют их.

Сухожилие peroneus brevis огибает сзади латеральную лодыжку, затем проходит под trochlea peronealis пяточной кости и прикрепляется к шиловидному отростку основания пятой плюсневой кости. Оба малоберцовых сухожилия проходят под superior retinaculum peroneorum superius и inferius, удерживающими сухожилия над латеральной лодыжкой и trochlea peronealis пяточной кости соответственно. В области прикрепления peroneus brevis к пятой плюсневой кости делают дополнительный разрез длиной 2-2,5 см, отделяют сухожилие peroneus brevis от места его прикрепления. Затем аккуратно выводят его в проксимальную рану, огибая его над retinaculum peroneorum inferius, в результате чего сохраняется васкуляризация сухожилия из межмышечной перегородки.

Затем сухожилием peroneus brevis армируют ахиллово сухожилие. Конец сухожилия peroneus brevis протаскивают сквозь дистальную культю ахиллова сухожилия, прошивают места входа и выхода peroneus brevis, что предотвратит расслаивание культи ахиллова сухожилия и прорезывание сухожилия peroneus brevis. После этого сухожилие peroneus brevis проводят сквозь проксимальную культю, создавая такой тонус, чтобы эквинус на обеих стопах был одинаковым. Сухожилие peroneus brevis окончательно подшивают к культе ахиллова сухожилия.

Авторы отмечают, что при таком заборе сухожилия peroneus brevis его длина оказывается достаточно для реконструкции дефекта ахиллова сухожилия. Однако, в тех случаях, когда протяженность дефекта окажется слишком большой, в качестве дополнительного материала можно использовать и сухожилие m. plantaris.

Рисунок 90. Пластика сухожилием m. peroneus brevis по McClell и Maffulli [551]. Этапы операции

 

Некоторые исследователи полагают, что использование сухожилия peroneus brevis может привести к недостаточной эверсии в голеностопном суставе [534, 587, 783]. Однако, m. peroneus longus имеет в два раза большую эверсионную силу, чем peroneus brevis. Теоретически, если сухожилие peroneus brevis прикрепить дистально в направлении от латерального к медиальному, то это не приведет к усилению медиальной тракции интактного ахиллова сухожилия [534]. Однако, практическое применение этих биомеханических знаний не ясно, и реконструкция с использованием сухожилия peroneus brevis по данным исследователей является функционально успешной.

Pintore и соавторы [632] сравнили результаты лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия путем прямого сшивания по типу «конец-в-конец» с результатами лечения хронических разрывов путем транспозиции peroneus brevis. На этапах наблюдения, средний срок которого составил 53 месяца, они обнаружили, что пациенты с хроническими разрывами были удовлетворены результатами лечения, несмотря на более высокую частоту послеоперационных осложнений и большее снижение силы и окружности икр по сравнению с теми участниками исследования, у которых имелся свежий разрыв.

При более детальном анализе литературы можно обнаружить работу White и Kraynick [793], которая была опубликована в 1959 году в журнале Surgery, Gynecology and Obstetrics. По сути способы Turco и Spinella [767, 768] и Teuffer [744] являются вариациями метода White и Kraynick [793] (Рисунок 91), однако в литературе имена этих авторов практически не упоминаются. Возможно, это связано с некоторой непрофильной ориентацией журнала, в котором White и Kraynick опубликовали свою работу.

Авторы предлагали проводить сухожилие peroneus brevis сквозь канал в пяточной кости, формируя динамическую петлю вокруг разорванных концов сухожилия, а само место разрыва укрепляли сухожилием m. plantaris. После операции авторы рекомендовали выполнять иммобилизацию укороченной гипсовой лонгетой (ниже колена). Напомним, что их работа вышла в 1959 году, когда хирурги предпочитали иммобилизацию длинными лонгетами в положении максимального эквинуса, но уже тогда White и Kraynick предвидели современные тенденции.

Рисунок 91. Пластика по White и Kraynick [793]

Общим преимуществом пластики сухожилием m. peroneus brevis можно считать то, что она отличается относительной технической простотой, отделение сухожилия от места прикрепления к основанию пятой плюсневой кости также не вызывает проблем и выполняется малотравматично, через минидоступ. Трансплантат сухожилия забирается на проксимальном основании, и, благодаря этому, сохраняется его васкуляризация за счет сосудов мышечно-сухожильного перехода. Сухожильный трансплантат на проксимальном основании, сохраняющий свою связь с мышцей, образовывает единый комплекс с икроножно-камбаловидно-сухожильным комплексом, усиливая страдающую функцию подошвенного сгибания стопы. Более того, сохраненная связь трансплантата с мышцей обуславливает динамическую нагрузку на сухожилие, необходимую для более успешного сращения и структурного морфогенеза сухожильной ткани.