Печеночная (паренхиматозная) желтуха.

Возникает вследствие нарушений захвата, связывания и экскреции билирубина (ге­патиты).

Повреждение гепатоцитов сопровождается увеличением проницаемости их мем­бран -» снижение захвата свободного билирубина, обратное поступлению в кровь БДГ -> выделение с мочой БДГ и уробилина (из-за неспособности печени разрушать уробилино­ген до ди-трипирролов), снижение СБ в кале.

Таким образом, для паренхиматозной желтухи характерно повышение билирубина сыворотки за счет свободного и связанного, появление в моче билирубина и уробилина, снижение стеркобилина в кале.

Нарушение захвата билирубина гепатоцитами в синусоидах может наблюдаться при синдроме Жилъбера и в ответ на прием некоторых препаратов, например, рифампи-цина.

Снижение функции УДФ-глюкуронилтрансферазы также может быть причиной нарушения конъюгации билирубина у новорожденных при синдроме Жилъбера и синдро­ме Криглера-Найяра I и II типов.

Дифференциальная диагностика различных типов желтух представлена в таблице 3.10.1.

 

Таблица 3.10Л. Диффе|	ренциальная диагностика различных типов желтух
	Гемолитическая (над-печеночная)	Паренхиматозная (пе­ченочная)	Механическая (подпече­ночная)
Прямой билирубин крови	НОРМА	ПОВЫШЕН	ПОВЫШЕН
Непрямой билирубин крови	ПОВЫШЕН	ПОВЫШЕН	ШОВЫШЕН
Билирубиноген мочи	НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ	ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ	ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
Уробилиноген мочи	ПОНИЖЕН	ПОВЫШЕН	ШНИЖЕН
Стеркобилин кала ________	ПОВЫШЕН	ПОНИЖЕН	ПОНИЖЕН________________________ |

Считается, что примерно 2% всех случаев желтух у госпитализированных больных - ле­карственного происхождения.

Фазы метаболизма лекарственных препаратов в печени:

• Первая фаза представляет собой связанные с цитохромом Р450 окислительно-восстановительные реакции, которые модифицируют лекарства.

• Вторая фаза включает конъюгацию лекарств водорастворимыми веществами, такими как глюкуроновая кислота, сульфаты и глутатион.

Препараты могут метаболизироватъся последовательно в фазах 1 и 2 или только в фа­зе 2. При заболеваниях печени реакции фазы 1 почти целиком вытесняются реакциями фазы 2. Механизмы детоксикации направлены на увеличение водорастворимости метаболитов.

IV. Геморрагический и анемический синдромы пои печеночной недоста­точности. Геморрагический синдром при ПН обусловлен следующими факторами:

1. Дефицит К-витоминзависимых факторов свертывания — > дефицит или отсутствие желчи -> нарушение всасывания жиров -» нарушение всасывания жирорастворимых витаминов).

2. Нарушение синтеза К-витаминзависимых и К-витаминнезависимых факторов свер­тывания, например VII, X, IX, II, V и XI (поражения паренхимы печени: инфекци­онные, токсические, паразитарные, аутоиммунные, цирроз и рак).

3. Дефицит ингибиторов фибринолиза.

4. Появление патологических белков в микроциркуляции, нарушающих процесс сверты­вания крови.

5. ДВС-синдром вследствие некроза гепатоцитов (высвобождение тканевого тромбопла-етина), злокачественной опухоли печени (активация свертывания протеазами опухо­левых клеток).

6. Тромбоцитопения (метаболические нарушения и токсическое влияния на костномоз­говое кроветворение, потребление тромбоцитов при развитии ДВС-синдрома).

7. Тромбоцитопатия с нарушением адгезии и агекгации тромбоцитов (метаболические нарушения, секвестрация тромбоцитов в портальной системе).

8. Наличие варикозно расширенных пищеводных и геморроидальных вен (с поврежден­ной, «истонченной» вследствие метаболических нарушений стенкой и высоким гид­ростатическим давлением) при портальной гипертензии.

Анемический синдром при ПН обусловлен следующими факторами:

1. Геморрагический синдром.

2. Снижение синтеза трансферрина (переносчик железа) в гепатоцитах -» железодефи-цитная анемия вследствие нарушения эритропоэза.

3. Отсутствие депо цианкобаламина в гепатоцитах -» Вц-дефицитная анемия.

4. Миелотоксикоз.

V. Патогенез печеночной комы.

Печеночная кома (от греч. «кота» - глубокий сон) развивается как финальный этап нарастающей по тяжести тотальной печеночной недостаточности. В комах погибают 80% больных.

Выделяют два варианта механизма развития печеночной комы: шунтовой и пече-ночно-клеточный.

Шунтовал кома обусловлена поступлением в кровоток и интоксикацией ЦНС про­дуктами гниения белков из кишечника (индола, скатола, фенола, путресцина, кадаверина и др.), которые в норме обезвреживаются в печени и выделяются почками. Возникает при портальной гипертензии (например, при циррозе печени) -> высокое гидростатическое давление в портальной системе ■-*. сброс крови по шунтам в нижнюю полую вену в общий кровоток.

Пища, богатая белком, повышает вероятность развития комы из-за всасывания ток­сичных продуктов распада белков, попадающих в общий кровоток. Среди них аммиак, карбаминово-кислый аммоний, путресцин, кадаверин, метионин и др.

1Хепато~целлюлярная (печеночно-клеточная) кома возникает при массивном некрозе паренхимы печени, когда существенно снижаются ее гомеостатическая и барьер­ная функции^В основе развития комы лежат несколько взаимосвязанных патогенетиче­ских механизмов:

1. Гипогликемия.

2. Тяжелый ацидоз: в крови нарушается щелочно-кислотное равновесие, нарушается со­отношение молочной и пировиноградной кислот -» сдвиг рН в кислую сторону ~> внутриклеточный ацидоз -» отек мозга и печени. Ацидоз также способствует входу калия и внутриклеточной гипокалиемии.

3. /Интоксикация организма, обусловленная появлением и нарастанием в крови уровня

веществ, оказывающих общетоксическое действие:

■ в крови увеличивается уровень свободного аммиака, что обусловлено нарушени­ем преобразования его в мочевину в орнитиновом цикле гепатоцитов -> избыток аммиака повреждает клетки органов и тканей, угнетает ферментные реакции в них и нарушат работу энзимов цикла трикарбоновых кислот (большая часть ос-кетоглютаровой кислоты используется на связывание избытка аммиака с образо­ванием глутаминовой кислоты -» дефицит а-кетоглютарата резко снижает интен­сивность процессов окисления, сопряжения окисления и фосфорилирования -> дефцит АТФ.

■ поврежденные гепатоциты подвергаются деструкции -> содержащиеся в них вещества попадают в кровь и оказывают патогенное действие на клетки органов и тканей.

■ в крови нарастает содержание непрямого билирубина, токсически действующего на клеточные мембраны.

■ нарастает поступление в кровь высокотоксичных продуктов распада ароматиче­ских аминокислот (индола, скатола, фенола), а также гнилостного разложения белков (путресцина, кадаверина)/!

 

4. Нарушается системная гемодинамика (из-за общей интоксикации организма): 4 сер­дечный выброс, 4-АД, >1<ОЦК.

5. Нарушения гемостаза (дефицит протромбина, фибриногена и других факторов, изме­нение реологических свойств крови) -> кровотечения, сладжирование крови в микро­сосудах органов и тканей.

Возникает прогрессирующая общая гипоксия смешанного характера.

VI. Функциональная и лабораторная диагностика заболеваний печени. Синдром холестаза

При холестазе в печени и крови накапливаются не только желчные пигменты, как это имеет место при желтухах цитолитической природы, но и другие компоненты желчи -желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты. Желчные кислоты, появляясь в крови, могут экскретироваться другими железами, в частности, потовыми и сальными. Являясь мощными детергентами, они оказывают раздражающее действие, вызывая такой симптом холестаза, как кожный зуд.

Холестерин представлен в крови двумя фракциями - этерифицированный (70%) и свободный (30%). Молекула свободного, как и положено липидам, свободно проникает через фосфолипидные мембраны клеток интимы, поэтому обладает большим атерогенным действием. Этерифицированный преобретает гидрофильную «навеску», поэтому плохо проникает в клетки. Этерификация холестерина ухудшается при патологии печени, в ча­стности, из-за недостаточного синтеза фермента для этой реакции - лецитинхолестерина-цилтрансферазы.

Холестаз может иметь разное происхождение. В зависимости от локализации пер­вопричины дифференцируют внутри- и внепеченочный холестаз. Внепеченочный обуслов-

лен обтурацией внепеченочных желчных путей. Более сложен и вариабелен патогенез внутрипеченочного холестаза, лежащего в основе холестатических гепатитов.

Для диагностики холестаза используют энзиматические тесты. К ферментам - мар­керам холестаза относят щелочную фосфатазу, лейцинаминопептидазу и гаммаглута-милгпрансферазу, которые синтезируются на внешней поверхности каникулярной мем­браны гепатоцитов (табл. 3.1О.2.).

Таблица 3,10.2. Сывороточные энзимные тесты оценки холестаза

Ферменты	Референтные пределы
Щелочная фосфатаза (ЩФ)	1,63 -4,65 мккат/л
Гаммаглутамилтрансфераза (ГТТ)	0,20 - 0,60 мккат/л
Лейцинаминопептидаза (ЛАП)	1,90-4,00 мккат/л

Наиболее достоверным признаком холестаза является повышение в сыворотке ак­тивности экскреторного фермента щелочной фосфатазы. Если повышена активность в сыворотке только щелочной фосфатазы, то при отсутствии костной патологии это самый ранний показатель возможного обширного вовлечения печени в патологический процесс, В ранние сроки внутрйпеченочного холестаза повышение активности щелочной фосфата­зы является следствием активации ее синтеза, далее ее увеличение, особенно в форме макрощелочной фосфатазы, связано с деструкцией желчных канальцев при действии желчных кислот.

Увеличение активности гам^аг^^та^шгтраясферо^ы чаще всего наблюдается при повреждении печени при хроническом алкоголизме.

Увеличение активности всех трех ферментов - признак гепатобилиарного пораже­ния.

Синдром цитолиза (повреждения гепатоцитов)

Энзимные тесты, являются высокочувствительные индикаторами цитолиза гепатоцитов (табл. 3.10.3.). Определение активности АлАТ, например, характеризуется как «безпунк-ционная биопсия печени».

Таблица 3.10.3. Сывороточные энзимные тесты оценки повреждения гепатоцитов

Ферменты	Референтные пределы
Аланинаминотрансфераза (Ал АТ)	0,13 - 0,1 9 мкмоль/л
\ Аепартатаминотрансфераза (АсАТ)	0,03-0,13 мкмоль/л
| Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	1,90 - 4,60 мкмоль/л

Наиболее информативным маркером цитолиза гепатоцитов является АлАТ, Это объясняется тем, что АлАТ содержится исключительно в гиалоплазме гепатоцитов, а АсАТ включает изоэнзим, локализующийся в митохондриях. Поэтому при цитолитиче-ском процессе, развивающемся в печени, преобладает вымывание АлАТ. С другой сторо­ны, при преобладании некробиоза клеток с вовлечением в процесс митохондрий, напри­мер, в клетках сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда, превалирует элимина­ция АсАТ. Поэтому нередко АлАТ называют «печеночной», а АсАТ - «сердечной» тран-саминазой. Параллельное определение двух энзимов позволяет полнее охарактеризовать происхождение гиперферментемии.

Обычно рассчитывается коэффициент де Ритиса - АсАТ/АлАТ, в норме близкий к 1. Его снижение до 0,7 дополнительно подтверждает «печеночный» характер, а повыше­ние до 1,3 и более - «непеченочный» генез гиперферментемии. Значительное снижение коэффициента (<0.7) рассматривают как индикатор тяжелого повреждения печени.

ЛДГ содержится в сердечной и скелетной мышцах, печени, легких. Повышение со­держания ЛДГ типично для гепатоцеллюлярных заболеваний и менее типично для холе­статических. Изофермент ЛДГ5 - содержится в печени.

Патология почек.

Функции почек:

1. Выделительная, или экскреторная, функция. Почки удаляет из организма избыток воды, неорганических и органических веществ (мочевину, мочевую кислоту, креати-нин, аммиак, метаболиты лекарственных препаратов и др.).

2. Регуляция водного баланса и, соответственно, объема крови, вне- и внутриклеточной жидкости (волюморегуляция) за счет изменения объема выводимой с мочой воды.

3. Регуляция постоянства осмотического давления жидкостей внутренней среды пу­тем изменения количества выводимых осмотически активных веществ: солей, моче­вины, глюкозы и др.

4. Регуляция ионного состава жидкостей внутренней среды и ионного баланса орга­низма путем избирательного изменения экскреции ионов с мочой.

5. Регуляция кислотно-основного состояния путем экскреции водородных ионов, неле­тучих кислот и оснований.

6. Образование и выделение в кровоток БАВ: ренина, эритропоэтина, активной формы витамина Б, простагландинов, брадикининов, урокиназы (инкреторная функция).

7. Регуляция уровня артериального давления путем секреции ренина, веществ депрес-сорного действия, экскреции натрия и воды, изменения объема циркулирующей кро­ви.

8. Регуляция эритропоэза путем внутренней секреции гуморального регулятора эритро-на - эритропоэтина. Главным фактором, регулирующим продукцию эритропоэтина, является гипоксия. По-видимому, основным местом синтеза эритропоэтина в почках являются интерстигщальные перитубулярные клетки корковой части почки вши ка­пиллярные эндотелиальные клетки.

9. Регуляция гемостаза путем образования гуморальных регуляторов свертывания кро­ви и фибринолиза - урокиназы, тромбопластина, тромбоксана, а также участия в об­мене физиологического антикоагулянта гепарина.

10. Участие в обмене белков, липидов и углеводов (метаболическая функция).

Структурно-функциональной почечной единицей является нефрон (рис. 3.11.1).

Нефрон состоит из нескольких последовательно соединенных отделов: почечное (мальпигиево) тельце (клубочек кровеносных капилляров, снаружи покрытый двухслой­ной капсулой Шумлянского-Боумена), проксимальный отдел канальцев (начинается изви­той частью, которая переходит в прямую часть канальца), затем следует тонкая нисходя­щая часть петли Генле (опускается в мозговое вещество почки, поворачивает на 180° и переходит в восходящую часть петли нефрона)* тотальный отдел каначьцев, Дистальные извитые канальцы через короткий связующий отдел впадают в коре почек в собиратель­ные трубочки. Собирательные трубочки опускаются из коркового вещества почки в глубь мозгового вещества, сливаются в выводные протоки и открываются в полости почечной лоханки. Почечные лоханки открываются в мочеточники, которые впадают в мочевой пу­зырь.

По особенностям локализации клубочков в коре почек, строения канальцев и осо­бенностям кровоснабжения различают 3 типа нефронов: суперфициальные (поверхност­ные), интракортикальные и юкстамедуллярные.

Рис. 3.11.1. Строение нефрона и локализация процессов фильтрации, секреции и реабсорбции в нем [по Кольман Я. Рем К.-Г., 2000].

Кровоснабжение почек. Отличительной особенностью кровоснабжения почек яв­ляется то, что кровь используется не только для трофики органа, но и для образования мо­чи.

Почки получают кровь из коротких почечных артерий, которые отходят от брюш­
ного отдела аорты. В почке артерия делится на большое количество мелких сосудов -
артериол, приносящих кровь к клубочку. б

Приносящая (афферентная) артериола входит в клубочек и распадается на капил­ляры, которые, сливаясь, образуют выносящую (эфферентную) артериолу. Диаметр при­носящей артериолы почти в 2 раза больше, чем выносящей, что создает условия для под­держания необходимого артериального давления (70 мм рт.ст.) в клубочке. Мышечная стенка у приносящей артериолы выражена лучше, чем у выносящей (диапазон изменения диаметра у приносящей артериолы больше).

Выносящая артериола вновь распадается на сеть капилляров вокруг проксималь­ных и дистальных канальцев. Артериальные капилляры переходят в венозные, которые, сливаясь в венъц отдают кровь в нижнюю полую вену.

Капилляры клубочков выполняют только функцию мочеобразования. Особенно­стью кровоснабжения юкстамедуллярного нефрона является то, что эфферентная арте­риола не распадается на околоканальцевую капиллярную сеть, а образует прямые сосуды, которые вместе с петлей Генле спускаются в мозговое вещество почки и участвуют в ос­мотическом концентрировании мочи.

Процесс мочеобразования требует создания постоянных условий кровотока. Это обеспечивается механизмами ауторегуляции. При повышении давления в приносящей ар-териоле ее гладкие мышцы сокращаются, уменьшается количество поступающей крови в капилляры и происходит снижение в них давления. При падении системного артериально­го давления приносящие артериолы, напротив, расширяются. Клубочковые капилляры также чувствительны к ангиотензину И, простагландинам, брадикининам, вазопрессину. Благодаря указанным механизмам кровоток в почках остается постоянным при изменении системного АД в пределах 100-150 мм рт. ст.

Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА, околоклубочковый аппарат) представляет собой совокупность клеток, расположенных между приносящей и выносящей артериола-ми, синтезирующих ренин и другие БАВ.

Мочеобразование осуществляется за счет трех последовательных процессов:

1) клубочковой фильтрации (ультрафильтрации) воды и низкомолекулярных компонентов из плазмы крови в капсулу почечного клубочка с образованием первич­ной мочи;

2) канальцевдй реабсорбции - процесса обратного всасывания профильтровав­шихся веществ и воды из первичной мочи в кровь;

3) канальцевой секреции - процесс* переноса из крови в просвет канальцев ио­нов и органических веществ.

/. Этиология, виды и патогенез острой почечной недостаточности.

Почечная недостаточность - это синдром, развивающийся в результате тяжелых нарушений почечных процессов, приводящих к расстройству гомеостаза, и характери­зующийся азотемией, нарушением водно-электролитного состава и кислотно-щелочного состояния организма. По течению почечная недостаточность может быть классифициро­вана на острую и хроническую форму.

Острая почечная недостаточность (ОПН) Этиология ОПН:

1. Преренальная ОПН.

а) гемодинамические нарушения с гиповолемией и снижением клубочковой фильтрации: шок, тромбоз, эмболия (ОПН развивается при снижении фильтрации до 30%);

2. Ренальная ОПН.

а) острый тубулярный или кортикальный некроз вызывают нефротоксические вещества: ССЦ, неорганические соединения ртути, этиленгликоль, антибио­тики (гентамицин, неомицин), фенацетин, сульфаниламиды; острый гемо­лиз и миолиз (краш-синдром, гемолитическая анемия); гломерулонефриты, блокада канальцев уратами.

3. Постренальная ОПН (почечные камни, острый пиелонефрит, опухоли тазовых
органов - аденома простаты и др.).

Основные звенья патогенеза ОПН:

1. Значительное снижение объема клубочковой фильтрации:

■ гипоперфузия клубочков («критическим» считают уровень давления крови в аф­ферентных артериолах, равный 40-60 мм рт.ст.);

■ микротромбоз и/или агрегации клеток крови в микрососудах почек (ДВО синдром).

2. Сужение или обтурация большого числа канальцев почек:

■ накопление в поврежденных клетках гидрофильных ионов кальция -» отек и набу­хание эпителия -> уменьшение просвета канальцев;

■ Обтурацияя просвета канальцев клеточным детритом (повреждение и гибель эпи­телия канальцев, миоглобин - у пациентов с травмами мышц, гемоглобина - у больных с гемолизом эритроцитов и др.);

 

3. Подавление процессов экскреции и секреции, протекающих в эпителии канальцев под действием нефротоксических факторов.

4. Дополнительное (к действию названных выше механизмов) повреждение клубочков, канальцев, интерстициальной ткани в связи с развитием иммуноал-лергической реакции в ответ на прямое повреждение указанных структур. Стадии ОПН:

_л I. Шоковая (начальная} стадия длится несколько часов - 3 дня, преобладают симпто-

мы основного заболевания 4- нарушение гемодинамики с выраженной гипотензией
(«циркуляторный коллапс»),
П. Олиго-ануртеская стадия длится 7-10 дней (диурез менее 500 мл/сут.), характерны
сонливость, тошнота, рвота, судороги, гипергидратация; в крови нарастает содержа­
ние мочевины, креатинина, и др. продуктов азотистого обмена, калия, магния, суль­
фатов, фосфатов, ацидоз. Шлаки выделяются в серозные полости (-» шумы трения),
слюнные, желудочные, кишечные железы (-» мочевой запах изо рта).
III. Восстановление диуреза (полиурическая стадия) продолжается около 3 недель, по­
является опасность больших потерь жвдкости и электролитов, легкого присоедине­
ния инфекции. *^ч>0\ <—1 \^^^^Я?^

//• Этиология и патогенез гломерулонефрита, пиелонефрита и мочека­менной болезни.

Острый гломерулонефрит - заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением капилляров обеих почек. Пик заболеваемости приходит­ся на возраст 12-40 лет, чаще у лиц мужского пола. Характерна сезонность заболеваемо­сти (низкотемпературные периоды года).

Этиология.
1. Возбудитель - р-гемолитический стрептококк группы А (имеется связь со стрептокок­
ковой инфекцией: ангина, одонтогенная инфекция, гаймориты, синуситы, рожистое
* воспаление, стрептодермия);

'■ 2. Дефицит Т-супрессоров.

•: Патогенез. В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.

|. 1. У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные структуры,

?.' Н* Не -^й^Ш?тому нормальные антитела к стрептококковым антигенам могут повреждать одно-
I:.; ~ ^Чвтеменно и базальную мембрану почечных клубочков - перекрестная реакция. Ком-

~ ~ плекс<А§-А1 Активирует комплемент, происходит выделение БАВ: гистамин, гиалуро-
х^ ^у нидаза^Шйивается воспалительная реакция по классической схеме (часто наблюда-
иЗ* ется генерализованное поражение сосудов - системный васкулит).

О ■

Стрептококковый антиген,может повреждать эндотелий почечных капилляров, ба­зальную мембрану, эпителий почечных канальцев —> образуются аутоантитела к ан­тигенным детерминантам почечных поврежденных клеток. Д|^/-/0|р* * Превалирнуют иммунные реакции цитотоксического и иммунокомплексного типов.

Ър&ч' Хронический гломерулонефрит - двухстороннее воспалительное заболевание

^ почек, характеризующееся неуклонной постепенной гибелью клубочков, сморщиванием почки, снижением ее функции, развитием артериальной гипертензии и смертью от хрони­ческой почечной недостаточности (ХПН).

Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин. Этиология хронического гломерулонефрита не установлена. У части больных в анамнезе перенесенный ранее острый гломерулонефрит. Провоцирующим фактором мо­жет быть повторная вакцинация, медикаментозная терапия.

Патогенез. В основе иммунологический механизм. Морфологически в области ба­зальной мембраны находят отложения иммунных комплексов, состоящих из иммуногло­булина и комплемента.

Хронический пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное за­болевание слизистой оболочки мочевыводящих путей (лоханок, чашечек) и интерстици-альной ткани почек.

Этиология: кишечная палочка, вульгарный протей, стафилококк, стрептококк, эн­терококк, микробные ассоциации, микоплазмы и вирусы.

Пути проникновения инфекции: гематогенный из очага инфекции (нисходящий путь), уриногенный при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (восходящий путь).

Обязательные компоненты: наличие инфекции, нарушение уродинамики, повыше­ние внутрилоханочного давления. Предрасполагающие факторы:

■ Пол (чаще у женщин до 40 лет, мужчины - реже, возраст - более 40 лет).

■ Гормональный дисбаланс: избыток глюкокортикоидов, прием гормональных кон­трацептивов.

■ Сахарный диабет, подагра.

■ Аномалии почек и мочевыводящих путей.

■ Лекарственные поражения по типу абактериального интрестициального нефрита (сульфаниламиды, противотуберкулезные, витамин О в больших дозах, фенацетин, анальгетики, нефротоксические антибиотики).

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) является одним из широко распростра­ненных урологических заболеваний, нередко склонных к тяжелому течению и рецидивам. Этиология. Общие факторы риска камнеобразования в почках:

1. Пол.

2. Возраст.

3. Проживание в определенных географических и климатических широтах (особенно неблагоприятен резко континентальный и сухой климат).

4. Работа в условиях гиподинамии (работники умственного труда) и дегидратации (ра­ботники тяжелого физического труда).

5. Неправильное, несбалансированное питание и неадекватный нагрузкам режим приема жидкости.

6. Наследственная предрасположенность: аномалии развития почек, болезни обмена, эн­докринной, урогенитальной и других сфер.

Мочевые факторы риска камнеобразования (определенные химические реакции, которые создают благоприятные условия для аномальной кристаллизации и формирова­ния камня).

Сначала происходит образование зародышей кристаллов при сверхнасыщении мо­чи. Затем рост ядра и формирование камня, вследствие продолжающегося процесса осаж­дения солей на ядро до такой степени, что ядро при нарушении баланса содержания инги­биторов камнеобразования (защитные коллоиды, пирофосфат, фосфопептиды, кислые му-кополисахариды и др.) может задерживаться в мочевых путях и канальцах чашечно-лоханочной системы почки.

Немаловажное значение в процессе камнеобразования имеют постоянно кислая / щелочная реакция мочи, гипероксалатурия; гиперцистинурия; высокая экскреция с мочой кальция.

В настоящее время всемирно признана минералогическая классификация моче­вых камней:

■ неорганические соединения кальция - оксалаты, фосфаты, карбонаты (примерно 70-80% мочевых камней);

■ содержащие соли магния, они часто сочетаются с мочевой инфекцией (встречают­ся в 5-10% случаев);

■ производные мочевой кислоты - ураты (до 15% всех мочевых камней);

■ белковые камни - цистиновые, ксантиновые и пр. (обнаруживают в 0,4-0,6% случа­ев), свидетельствуют о нарушении обмена соответствующих аминокислот.

Однако в чистом виде камни встречаются не более чем в половине случаев, а у ос­тальных больных - в моче образуются смешанные по составу в различных пропорциях камни (полиминеральные).

///. Хроническая почечная недостаточность. Понятие о гемодиализе.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром, развивающийся в
связи с нарастающей гибелью и значительным уменьшением количества функционирую­
щих нефронов, характеризующийся постоянным прогрессирующим нарушением функции
почек. Г

Этиология ХПН:)'.

1. «Преренальные» причины (хронические артериальные гипертензии, медленно про­грессирующий стеноз почечных артерий).

2. «Ренальные» причины (хронические заболевания почек: гломерулонефриты, пиело­нефриты, поликистоз, туберкулез, опухоли, амилоидоз и др.; патология других орга­нов, сопровождающаяся вторичным поражением почек, (СД, системная красная вол­чанка, диспротеинозы и др.); хроническое отравление соединениями тяжелых метал­лов, прием некоторых лекарственных препаратов (панадол, парацетамол, сульфани­ламиды, стрептомицин, неомицин, канамицин).

3. «Постренальные» причины (обструкция мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, аденоме простаты).

Стадии ХПН: /• Полиурическая стадия - нарушение концентрирующей функции почек (4- реаб­сорбции, диурез до 150 л/сут.). //. Олигурическая стадия - нарушение фильтрационной функции (диурез менее 500

мл). III. Терминальная стадия.

Патогенез ХПН сводится к прогрессирующему снижению, вплоть до прекращения, процессов клубочковой фильтрации плазмы крови, канальцевой экскреции, секреции и реабсорбции в связи с нарастающей гибелью нефронов и замещением их соединительной тканью.

1. Накопление азотистых шлаков (увеличение уровня остаточного азота: мочевины, ам­
миака, мочевой кислоты, креатинина и креатина) —* токсическое полиорганное пораже­
ние.

Азотистые шлаки выделяются кожей и слизистыми -> кожный зуд, перикардит, плеврит (шум трения плевры и перикарда), абдоминальные боли (поражение брюшины), поносы, стоматиты, мочевой запах (из-за аммиака), уремическое легкое.

Анемия при ХПН обусловлена Ф синтеза эритропоэтина в почке; деффицитом же­леза (нарушение всасывания, синтеза апоферрина, трансферрина, ионизации в желудке); миелотоксикозом; кровоточивостью (4 синтеза факторов свертывания, ломкость капил­ляров, тромбоцитопения и тромбоцитопатия); повышенным эритродиерезом~~(дефектные эритроциты с малой продолжительностью жизни).

2. Нарушение водно-электролитного баланса:

а) Нарушение фильтрации.+ альдостеронизм (альдостерон не инактивируется пече­ни) -» задержка Иа⁺ -» гипернатриемия (особенно в олигурическую стадию).

Ь) Утечка К⁺ из поврежденных клеток + нарушение его секреции (Н⁺ <-> К⁺ в эритро­цитах) -> гиперкалиемия.

с) Гипокальциемия: повышенная потеря с мочой кальция -» остеопороз; вторичный гиперпаратиреоидазм -~» вымывание кальция из костей и гиперфосфатемия -» ос­теопороз, кариес, парадонтоз; нарушение превращения прогормона витамина Бз в активный гормон - витамин В₃ -» Ф образования кальцийсвязьгаающего белка в кишечнике, 4 реабсорбции кальция в почечных канальцах.

ф изменение водного обмена: сначала дегидратация вследствие полиурии, затем ги­пергидратация —» отеки, левожелудочковая сердечная недостаточность.

3. Изменение кислотно-щелочного равновесия:

ацидоз (способствует активации остекластов (Са⁺⁺ обменивается на Н⁺): гипоксия

сложного генеза; страдают механизмы почечного ацидогенеза; 4 бикарбонатов

плазмы.

в терминальной стадии присоединяется рвота, понос -» потеря натрия и хлоридов

-> возникает гипохлоремический алкалоз.

Уремия (от греч. «игоп» - моча, «Ьа1та» - кровь) - сложный клинический синдром, заключающийся в аутоинтоксикации организма продуктами обмена веществ и экзоген­ными соединениями, в норме выводящимися почками.

Уремия нередко приводит к почечной (уремической) коме.

Уремическая кома обусловлена накоплением мочевины при почечной недоста­точности. Ее избыток выделяется слизистыми, в том числе и в кишечник, где из мочеви­ны образуется аммиак —► всасывается в кровь -» токсическое действие на ЦНС и другие системы организма. Интоксикация усугубляется под влиянием продуктов метаболизма ароматических аминокислот (фенолов, индолов, скатолов).

Гемодиализ - метод детоксикации, основан на очищении крови от продуктов азо­тистого метаболизма с помощью полупроницаемой мембраны, с одной стороны которой движется кровь, с другой - диализирующий раствор. В мембране имеются капиллярные каналы субмикроскопических размеров, через которые растворимые вещества могут про­ходить из крови в отмывающую жидкость. В крови содержится мочевина и другие азоти­стые продукты в высокой концентрации, в то же время они отсутствуют в диализирую-щем растворе. Создается диффузионный градиент, с помощью которого мочевина и дру­гие продукты азотистого метаболизма удаляются из крови в раствор.

Перитонеальный диализ назначается пожилым пациентам после 60 лет, детям, при сердечной недостаточности, при наличии противопоказаний к применению антикоа­гулянтов.

Для очищения крови от продуктов азотистого метаболизма при перитонеальном диализе используется брюшная полость больного, в которую через катетеры вводится диализирующий раствор. Брюшина играет роль диализирующей мембраны. За счет раз­ности концентраций продуктов азотистого метаболизма в крови и в диализирующем рас­творе происходит диффузия этих веществ из крови в диализат, с последующим удалением их из организма.

. Механизм почечных отеков.

Почечные отеки условно делят на нефритические и нефротические. Нефритический отек (воспаление клубочков).

Основную роль при поражении клубочкового аппарата почки играет активация ре-нин~ангиотензин-алъдостероновой системы, следствием которой является задержка на­трия и воды.

Нефротический отек (поражение турбулярного аппарата)

Поражение канальцевого аппарата почки сопровождается гипердртеинурией, а ее следствием является гипоонкия плазмы (4 альбуминов). Снижение онкотического давле­ния крови неизбежно приводит к потере ее жидкой части (гиповолемия) -» раздражение осмо- и волюморецепторов гипоталамуса. Возбуждение осморецептбров - стимул для вы­броса АДГ, волюморецепторов - алъдостерона. Оба гормона способствую задержке воды.

V. Лабораторная диагностика заболеваний почек. Общий анализ мочи (урограмма)

Количество суточной мочи у взрослых в норме 1-2 л (в среднем 50-80% принятой жидкости). Полиурия (более 2 л) обусловлена, в основном, ослаблением канальцевой реаб-сорбции воды, олигурия (менее 500 мл) связана либо с усилением реабсорбции, либо рез­ким ослаблением клубочковой фильтрации. Олигурия и анурия могут быть вызваны на­рушением оттока мочи даже при здоровых почках.

Суточный объем мочи варьирует в зависимости от количества выпитой жидкости безо всякой патологии, поэтому ценным является измерение данного показателя в дина­мике.

Цвет мочи - от светло-желтого до насыщенно-желтого (стеркобилин, урохром, уроэритрин). Изменение нормального цвета возможно из-за присутствия желчных пиг­ментов, некоторых патологических метаболитов (алкаптанурия).

Прозрачность. Нормальная свежая моча прозрачна, мутность вызывают бактерии, избыток солей, клеточные элементы крови, почек и мочевыводящих путей.

Реакция мочи. В обычных условиях рН мочи 5,0-7,0, меняется в зависимости т пи­щевого рациона (животные белки подкисляют, растительная пища - подщелачивает) Ко­леблется в зависимости от состояния общего кислотно-основного баланса организма.

Плотность мочи в зависимости от водного режима может колебаться в широких пределах - 1,001-1,040 (обратно пропорциональна суточному диурезу).

При патологии монотонность плотности является свидетельством нарушения кон­центрирующей и разводящей функции почки.

Запах. Наибольшее значение в диагностике имеет появление фруктового запаха ке­тоновых тел при сахарном диабете.