Токсические (лекарственные) нефропатии

Лекарственные нефропатии - синоним поражения почек медикаментами. Их относительно высокая частота среди других осложнений фармакотерапии обусловлена, главным образом, следующими причинами:

1. Обильным кровоснабжением почек. Составляя всего около 1/250 массы организма, почки за сутки 32 раза фильтруют весь объем крови и создают условия продолжительного контакта лекарственных веществ с функциональными структурами нефрона.

2. Особенностями лимфоснабжения почек. Почечная лимфа представляет собой смесь плазмы и первичной мочи. По этой причине концентрация лекарственных веществ в ней выше, чем просто в плазме крови.

3. Высокой метаболической активностью почек, осуществляющей биотрансформацию лекарственных веществ. В результате нередко образуются токсические метаболиты, способные повреждать структуры нефрона.

4. Интенсивной митотической активностью эпителия нефрона, создающей высокую степень его ранимости.

Большинство лекарственных нефропатий характеризуется подчёркнутой топографической селективностью: поражаются либо капилляры клубочков, либо канальцево - интерстициальная система. В ряде случаев, при особой агрессивности поражающего агента, возможны комбинированные поражения структур почки вплоть до полного разрушения органа. Лекарственные нефропатии сравнительно чаще и тяжелее протекают у детей и у пожилых. У первых - в связи с неполным развитием структур органа, а у вторых – из-за возрастных изменений, расстраивающих слаженность клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, секреции и кровотока. Часто лекарственные нефропатии развиваются у людей с аномалиями почек, нарушающих отток мочи.

Этиопатогенетические механизмы поражения почек медикаментами заключаются в прямом токсическом действии, аутоаллергическом повреждении, или их сочетании. По-видимому, в различных случаях они отличаются и зависят от предшествовавшего состояния почки, от природы лекарственного вещества, дозы и способа его применения, от реактивности организма и т.д.

Прямое токсическое повреждение почечных структур происходит в результате токсичности самого лечебного средства или его метаболитов, разрушающих мембранные структуры организменных клеток по причине высокой локальной концентрации (например, антибиотики аминогликозиды, цефалоспорины). При этом варианте альтерации чаще поражается канальцевая система нефрона, сопровождаясь нарушениями реабсорбционной и концентрационной функций почек.

В ряде случаев прямое повреждение канальцевой системы нефрона осуществляется нерастворимыми метаболитами лекарств, которые к тому же могут закупоривать канальцы и вызывать анурию (например, ацетильные метаболиты сульфаниламидов).

Аутоаллергическому повреждению повреждение чаще всегоподвергаются капилляры клубочков и, как правило, являются следствием нарушений иммунного ответа, имеющихся у больного. В подавляющем большинстве случаев медикаменты и их метаболиты вызывают модификацию (главным образом за счёт денатурации) структур нефрона (преимущественно базальной мембраны клубочка), которые и атакуются иммунной системой. Иммунная атака осуществляется преимущественно иммунокомплексным и цитотоксическим механизмами. Реакции реагинового типа отмечаются сравнительно редко и часто сочетаются с картиной анафилактического шока.

Патогенез и клинические проявления лекарственных нефропатий практически тождественна другим почечным заболеваниям (острому и хроническому гломерулонефриту, мочекаменной болезни).

Принципы лечения лекарственных поражений почек следующие:

1. Немедленная отмена препарата.

2. При иммунном генезе заболевания - глюкокортикоиды и антигистаминные средства.

3. Симптоматическая терапия (гипотензивные, кардиотонические, противоотёчные средства).

4. В тяжёлых случаях - гемодиализ с одновременной коррекцией водно-солевого баланса и кислотно-щелочного состояния.

Пиелонефрит

Пиелонефрит представляет собой инфекционное заболевание почек с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы. Обычно поражается одна почка, реже обе.

Этиология пиелонефрита. Пути проникновения «мочевой инфекции» в интерстициальную ткань почек следующие:

1. Нисходящий гематогенный и лимфогенный пути, когда возбудители инфекции с первично-внепочечной локализацией: кариесные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, холецистит и др. - через кровь или лимфу проникают в интерстиций почки, распространяясь затем в чашечно-лоханочной системе.

2. Восходящий путь, когда источником инфекции является уретрит и цистит, а возбудители из уретры и мочевого пузыря распространяются ретроградно, вовлекая в инфекционный процесс лоханочно-чашечную систему, а затем интерстициальную ткань почек. Восходящему пути инфекции способствуют факторы, нарушающие отток мочи: врожденная аномалия почек (удвоенная почка, карликовая почка, опущение почки и т.д.), гипертрофия простаты, конкременты в мочевыводящих путях.

Значительно чаще (в 2-5 раз) пиелонефрит встречается у женщин, чем у мужчин. Это связано с тем, что женская уретра короче, прямее и шире и уменьшает дистанцию для восходящего инфицирования мочевого пузыря, а затем и лоханки. Повышает риск пиелонефрита беременность: увеличенная матка может сдавливать мочеточники и мочевой пузырь, затрудняя его опорожнение, а «остаточная» моча служит питательной средой для патогенной микрофлоры и создает условие для пузырно – мочеточнико – лоханочного рефлюкса.

Нисходящее или восходящее инфицирование происходит на фоне низкой иммунной реактивности, а возбудителями болезни выступают кишечная палочка, стафилококки, вульгарный протей, энтерококки, стрептококки и миксты микроорганизмов. Острый пиелонефрит (продолжительность не более 4 недель) чаще вызывает стафилококк и его штаммы, а хронический (продолжительность – месяцы и годы) - кишечная палочка и вульгарный протей.

Патогенез острого пиелонефрита характеризуется развитием очагов гнойного воспаления в интерстиции лоханки и чашечек. В дальнейшем гнойники могут сливаться и, распространяясь на пирамидки, вызывать их разрушение. Из чашечно-лоханочной системы инфекция может распространиться на корковое вещество в виде мелких гнойничков. При неблагоприятном течении гнойники сливаются, образуя один большой гнойник (до 5 – 6 см) – карбункул. Его формирование сопровождается максимальным разрушением коркового вещества с располагающейся в нем канальцевой системы нефрона и тяжелой интоксикацией. Характерно, что клубочковый аппарат нефрона в патологический процесс вовлекается крайне редко. Регенерация поврежденных участков реализуется рубцеванием, а поскольку патология носит очаговый характер, то сморщивания почки не происходит. Двусторонний острый пиелонефрит может осложниться острой почечной недостаточностью.

Клиника острого пиелонефрита включает классическую триаду симптомов: боли в поясничной области, озноб с последующей высокой лихорадкой, расстройства мочеиспускания. Этому предшествует головная боль, слабость, недомогание, боли в мышцах и суставах. При массивном гнойном процессе может возникнуть бактериальный шок из-за поступления в кровь большого количества возбудителя. Больные при этом адинамичны, артериальное давление снижается до критических цифр (80/40 мм рт. ст.), появляется акроцианоз. Моча содержит большое количество лейкоцитов (лейкоцитурия), бактерий (бактериурия) и нередко – эритроцитов в виде микрогематурии или макрогематурии, что наблюдается при некрозе почечных сосочков.

Патогенез хронического пиелонефрита характеризуется диссеминированием инфекции в еще непораженные участки коркового и даже мозгового вещества почки. Его морфологической особенностью является очаговость и полиморфность альтерации почечной ткани: рядом с участками здоровой ткани располагаются свежие очаги воспалительной инфильтрации и зоны рубцовых изменений. В реализацию повреждения структур нефрона часто вовлекается цитотоксический и иммунокомплексный механизмы аутоаллергии. Вначале повреждаются и погибают дистальные, а затем и проксимальные отделы канальцев, нарушая процесс реабсорбции. По этой причине у больных долгое время сохраняется диурез с низкой плотностью мочи. Клубочки вовлекаются в патологический процесс лишь в поздней стадии заболевания, знаменуя нарушение процесса фильтрации и формирование хронической почечной недостаточности.

Принципы терапии пиелонефрита заключаются в применении антибактериальных препаратов «мочевой группы», общеукрепляющих и дезинтоксикационных средств, а также действий, устраняющих дефекты оттока мочи. Общее количество вводимой жидкости за сутки может достигать 3-х литров. Рекомендуется применять отвары шиповника, клюквенный морс, чай, минеральные воды («Ессентуки», «Боржоми», «Смирновская»). Учитывая то, что острый процесс может переходить в хроническую форму, всем больным, перенесшим острый пиелонефрит, необходимо проводить противорецидивное лечение. Противорецидивное лечение проводят также всем больным с хроническим пиелонефритом. Вне обострения больным показано санаторно-курортное лечение. Хороший эффект даёт физиотерапия: ванны (сероводородные, радоновые) и грязевые аппликации на поясничную область.