Методы нейропсихологической диагностики.

Несмотря на общие признание важности квалифицированной диагностики состояния ВПФ у детей, диагностика этих нарушений, выявление их механизмов до сих пор испытывает трудности. Одной из причин этих трудностей является недостаточная разработанность методов диагно­стического обследования контингента детей с ОВЗ, несмотря на наличие в литературе и практике большого количества методик. Анализ показывает, что многие из существующих методик все еще построены по симптоматическому принци­пу подхода к дефекту ("не говорит" — исследовать речь, «не пишет» — исследовать письмо и т.д.), который, как извест­но, не позволяет выявить причину и механизмы возникнове­ния симптома, а лишь описывает симптоматическую картину нарушения ВПФ.

Многие исследователи используют стандартизирован­ные методы исследования детей, заимствованные у зару­бежных исследователей, анализ и критика которых были даны в работах известных психологов, в которых была показана не только не эффективность этих методов, но и их ошибоч­ность, неадекватность задачам исследования ВПФ у детей. Нередко и мы встречаемся с диагнозами: «нарушения пись­ма и чтения», «дефекты счета», «задержка речевого и пси­хического развития», «нарушение навыков письма» или «чтения» и т.д., практической ценности от которых получить невозможно¹. Что представляют собой эти дефекты, каковы их природа и механизмы, с дисфункцией каких зон мозга они связаны, отличаются ли они у детей разного возраста и т.д.? На эти и ряд других вопросов подобные диагнозы не отвечают. Не отвечают они и на запросы восстановительно­го и формирующего обучения, т.к. не дают в руки педагога-реабилитатора нужных инструментов — не указывают на пути восстановления пострадавшей функции, не дают и нужных методов. Восстановительная работа в этом случае также идет от симптома, а не от механизма, причины его возникновения: у ребенка нарушено письмо — учат писать; нарушено называние картинок — учат словам-наименовациям и т.д.

Обследуя ребенка, нужно знать и учитывать современ­ные представления в психологии о генезе, строении и формировании ВПФ у детей. Психические функции, такие как восприятие и память, речь и мышление и др., сложны по своему генезу и строению, их правильное формирование и протекание зависит на психологическом уровне от взаимо­действия и взаимовлияния разных уровней в структуре пси­хической функции и от- взаимодействия с другими психиче­скими процессами. Поэтому устная речь, например, или письмо, чтение и др. могут оказаться нарушенными (или не­сформированными) по самым разным основаниям, и меха­низмы нарушения будут разными и зависеть от того, на ка­ком уровне, или в каком звене его структуры произошло на­рушение. Симптом может быть один и тот же — нарушение, например, письма, а сущность и механизмы его нарушения будут разными, и закономерности протекания дефекта, и методы его преодоления также будут неодинаковыми и бу­дут зависеть от причины и топики поражения мозга.

Далее, следует учитывать и тот факт, что при аномальном развитии психической сферы нарушение одного какого-либо психического процесса ведет к системному эффек­ту, т.е. к нарушению или несформированности и других психических процессов, взаимосвязанных структурно или функционально с нарушенным. И, наконец, нельзя забы­вать, что у детей с аномалией психического развития или его недоразвитием имеют место и компенсаторные про­цессы, поэтому при исследовании ребенка нужно уметь отдифференцировать дефект от компенсации. Все это говорит о необходимости, исследуя нарушения, несформированность или трудности овладения этими функция­ми, исходить из общепсихологических знаний о генезисе и структуре этих процессов, об их месте и роли в психиче­ской сфере ребенка.

Известно, что структура любого психического процесса сложная и имеет несколько уровней, каждый из которых имеет и несколько звеньев. Например, структура понимания устной речи имеет психологический и лингвистический уровни, и такие звенья, как звукоразличения, объема вос­приятия, оперативной памяти, перешифровки логико-грамматических конструкций на единицы значения и смысла и т.д. Понимание речи может нарушаться (или быть не­сформированным) из-за дефектов в любом звене и на лю­бом уровне, и тогда поражение мозга (или незрелость опре­деленных его зон) будет всякий раз в другом месте, т.е. симптом — нарушение понимания во всех этих случаях один и тот же, а вот механизмы разные, а следовательно, и в разных зонах мозга происходят неблагоприятные процес­сы (патология, задержка развития и др.). Постановка топи­ческого диагноза и связана с анализом структуры дефекта, с поиском уровня и звена, в котором произошло нарушение.

На мозговом уровне правильное формирование и проте­кание ВПФ зависит от своевременного созревания опреде­ленных мозговых зон, а на психофизиологическом — от взаимодействия анализаторных систем, от сформированности межанализаторных связей.

Известно, что нередко причиной несформированности тех или других ВПФ может быть и задержка созревания оп­ределенных зон мозга, и несформированность межанализа­торных связей. Следует с помощью определенных методов поставить топический диагноз, не забывая при этом системной работе мозга, о взаимосвязи и взаимовлиянии разных уровней и зон его организации.

Исследования в области нейропсихологии и специаль­ной психологии показали, что одним из возможных меха­низмов задержки психического и речевого развития, несформированности, в частности, письма, чтения и счета на психофизиологическом уровне формирования и развития ВПФ, является несформированность работы не отдельных анализаторных систем, а их взаимосвязи, которая приводит к нарушению установления (прочности, подвижности и др.) таких связей, как слухо-моторных, слухо-зрительных, опти­ко-пространственных, сомато-пространственных и т.д.. Нарушение интегративной работы различных анализаторных систем нередко является причиной аномалий в развитии у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Было показа­но также, что и эффективность восстановительной и фор­мирующей работы находится в зависимости от сформиро­ванности, прочности и подвижности этих интегративных ме­жанализаторных связей.

Дефекты интегративной работы анализаторных систем мозга не могут не сказаться и не проявить себя в виде оп­ределенных симптомов. Поэтому нам представляется, что недоразвитие речи у детей является системным де­фектом и затрагивает не только речь, но и другие пси­хические процессы, также как и ЗПР — это задержка раз­вития всей психической сферы, а не отдельных психиче­ских процессов, и поэтому и ЗПР, и ЗР ведут к задержке не только овладения грамотой в начальной школе, но и к задержке развития всей психической сферы у этих детей. По всем этим основаниям нам представляется диагноз «задержка речевого развития» несостоятельным.

Таким образом, методика обследования должна предусматривать анализ разных аспектов дефекта — психологического, психофизиологического, клинико-физиологического, нейропсихологического. Каждый аспект вносит в общую картину нарушения (или несформированности) вносит свой специфический вклад в понимание происхождения и структуры дефекта. В целом же качественный анализ на­рушения должен ответить на ряд ключевых вопросов: по­чему нарушен тот или иной психический процесс (речь, письмо, чтение и др.), т.е. каковы причины и механизмы его возникновения, что лежит в его основе, с нарушением каких других психических функций связано наблюдаемое нарушение: какова структура дефекта, т.е. на каком уровне психологической и психофизиологической органи­зации функции произошло нарушение, и в каком его звене; с патологией какой зоны мозга связан наблюдаемый де­фект, как частный дефект связан со всей психической сферой ребенка, его негативное влияние на нее?

Такой методикой, позволяющей обнаружить механизм (фактор), лежащий в основе дефекта, ответить на все эти вопросы и является нейропсихологическая методика об­следования детей.

Предлагаемая методика нейропсихологического обсле­дования представляет собой модифицированный вариант нейропсихологической методики, разработанной А. Р. Лурией и его сотрудниками, адаптированной к обследованию де­тей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с аномальным развитием. Она основана на современных нейропсихологических и общепсихологических концепциях формирования, развития и распада ВПФ у детей и условно состоит из двух взаимосвязанных частей. Одной из ее важ­нейших задач является не изолированное исследование нарушения той или иной ВПФ, и прежде всего речи, пись­ма, чтения и счета, а в их взаимосвязи с другими ВПФ, т акже с личностью, эмоционально-волевой сферой и по­ведением ребенка.

Методика дает возможность исследовать нарушенную (или несформированную) функцию на трех уровнях ее орга­низации — мозговом, психофизиологическом и психологическом, что позволяет не просто обнаружить симптом, но и его природу и механизмы, нарушение внутри- и межфунк­циональных связей. Такой подход к дефекту дает возмож­ность поставить топический и дифференцированный диаг­ноз и наметить адекватный путь коррекционной работы.

Методика позволяет решить ряд задач:

1. Описать и дать анализ клинической картины наруше­ния психической деятельности ребенка.

2. Выделить фактор (или механизм) нарушения тех или других ВПФ.

3. На его основе провести синдромный анализ дефекта, т.е. найти все ВПФ, которые нарушены по тому же механиз­му (фактору).

4. Вычленить и провести анализ сохранных ВПФ и форм

деятельности ребенка.

5. Поставить на основе синдромного анализа топический диагноз.

6. Наметить пути и методы восстановительной работы.

Восстановительная работа в этом случае должна проте­кать в форме формирующего обучения. Дело в том, что у этих детей отсутствуют (как правило) патологические де­фекты органического происхождения, но имеют место сим­птомы возрастного недоразвития, несформированности тех или других ВПФ функционального или физиологического генеза. Поэтому обучение должно быть направлено на фор­мирование этой группы ВПФ, а не на их коррекцию. Нейропсихологическое обследование детей и формирующее обу­чение должны начинаться еще до поступления детей в школу.

Формирующее обучение, так же как и нейропсихологическое обследование, должно учитывать возраст ребенка, ведущую деятельность и ведущую психическую функцию этого возраста. Задачами обучения должны стать прежде всего формирование ВПФ, испытывающих дефицит в разви­тии, и работа должна вестись не над изолированными ВПФ, а в системе и в предметной деятельности. Формирующее обучение должно также обучать знаниям ребенка - увели­чивать их объем, улучшать качество и др.