П. Приобретенные тромбоцитопатии.

Причинами возникновения приобретенной тромбоцитопатии могут быть:

1. Лекарственные препараты, такие как аспирин, диклофенак, ибупрофен, фенилбутазон, индометацин, кортикостероиды, димедрол, аминазин, фуросемид, карбенициллин и другие синтетические пенициллины, нитрофураны, цефалоспорины, эстроген, гепарин, инсулин, реополиглюкин, фолиевая, пантотеновая, аскорбиновая кислоты, пиридоксин, токоферол, цианокобаламин и др. 2. Хроническая почечная недостаточность (уремия). 3. Антитромбоцитарные антитела, которые синтезируются при таких заболеваниях, как системная красная волчанка и другие коллагенозы, иммунокомплексная патология. 4. Хронические заболевания печени. 5. Гематологические заболевания: лимфо- и миелопролиферативные заболевания 6. Эндогенная интоксикация (хроническая пневмония), гнойносептические процессы, а также большинство инфекционных заболеваний, ДВС синдром.

Клиника. Для врожденных тромбоцитопатий характерно появление повышенной кровоточивости с первых дней жизни.

Симптоматические (приобретенные) тромбоцитопатии характеризуются кровоточивостью микроциркуляторного типа. Наиболее часто наблюдаются кровотечения из носа, маточные кровотечения, кровотечения из десен, геморрагии на коже. При тромбоцитопатиях могут отмечаться желудочно-кишечные кровотечения, почечные кровотечения (реже), кровоизлияния в мозг. Одним из проявлений тромбоцитопатии может быть повышенная кровоточивость при небольших травмах.

Для диагностики важным является прием вышеперечисленных лекарственных препаратов или наличие заболеваний, протекающих с вторичной тромбоцитопатией.

Нарушение микроциркуляторного гемостаза может наблюдаться при всех формах тромбоцитопатии.

Количество тромбоцитов при приобретенных тромбоцитопатиях находится, как правило, в пределах нормы (кроме вторичных тромбоцитопатий при ДВС-синдроме).

Время свертывания крови, показатели коагулограммы при симптоматических тромбоцитопатиях находятся в пределах нормы.

Ретракция кровяного сгустка может быть нарушена при некоторых формах приобретенных тромбоцитопатий. Для установления диагноза приобретенной тромбоцитопатии основным лабораторным показателем является нарушение функции тромбоцитов.

Несмотря на общность клинических проявлений и обязательность нарушения функций тромбоцитов при всех приобретенных тромбоцитопатиях, вторичная тромбоцитопатия имеет характерные черты при некоторых заболеваниях.

Так, кровоточивость при уремии встречается в 2/3 случаев. Патогенез кровоточивости сложный. Тромбоцитопатия обнаруживается приблизительно в половине случаев системной красной волчанки. Реже тромбоцитопатия может развиваться при других коллагенозах.

Особого внимания заслуживают лекарственные тромбоцитопатии, так как они могут быть причиной тяжелых кровотечений, особенно если их генез не распознан и препарат продолжает поступать в организм больного животного.

В клинической практике чаще всего кровоточивость обусловлена приемом ацетилсалициловой кислоты. При этом отмечают наличие скрытой крови в кале, а при патологоанатомическом исследовании обнаруживаются эрозии слизистой оболочки желудка.

Нарушение функции тромбоцитов отмечается через 2 ч после приема ацетилсалициловой кислоты и наблюдается в течение 6—8 дней после ее приема. В связи с этим кровоточивость может проявиться как в период лечения, так и через несколько дней после отмены этого препарата. У больных животных, леченных одновременно ацетилсалициловой кислотой и антибиотиками, частота кровотечений значительно больше. Для тромбоцитопатии, обусловленной приемом ацетилсалициловой кислоты, характерными являются в большинстве случаев тяжелые желудочно-кишечные кровотечения, приводящие к анемии. Как правило, наблюдаются тяжелые послеоперационные кровотечения, если операции проводились в течение первой недели после отмены ацетилсалициловой кислоты.

Из лабораторных тестов для данной формы тромбоцитопатии характерно нарушение адгезии к стеклу, коллагену, торможение АДФ-агрегации тромбоцитов, а также увеличение времени кровотечения.

Прием ацетилсалициловой кислоты и других препаратов, влияющих на динамическую функцию тромбоцитов, может способствовать проявлению кровоточивости при латентных геморрагических диатезах.

Лечение. При вторичной тромбоцитопатии первостепенное значение имеет лечение основного заболевания и уменьшение интоксикации. Для уменьшения геморрагических явлений проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Для остановки кровотечения с успехом можно применять АТФ, соли магния, аминокапроновой кислоты.

При лекарственных тромбоцитопатиях следует в первую очередь отменить препарат, вызвавший нарушение функции тромбоцитов.

 

КОАГУЛОПАТИИ

 

Коагулопатии представляют собой геморрагические заболевания, обусловленные нарушениями в системе свертывания крови. Эти нарушения могут быть наследственными или приобретенными. В группу наследственных коагулопатий включены заболевания, вызванные генетически обусловленным дефицитом или извращением синтеза одного из прокоагулянтов (гемофилии, болезнь Виллебранда, недостаточность XII, VII факторов, болезнь Стюарта-Прауэра и др.). Приобретенные коагулопатии возникают на фоне других заболеваний и характеризуются дефицитом нескольких факторов свертывания крови. Приобретенные коагулопатии встречаются чаще, чем врожденные.

 

Таблица 2. Наименование факторов свертывания крови.

 

I	Фибриноген
II	Протромбин
III	Тромбопластин
IV	Са^+++
V	Плазменный АС-глобулин, проакцелерин
VI	Сывороточный АС-глобулин
VII	Проконвертин
VIII	Антигемофильный глобулин А
	Фактор Виллебранда
IX	Фактор Кристмаса, антигемофильный глобулин В
X	Фактор Стюарта-Пауэра
XI	Плазменный предшественник тромбопластина (РТА)
XII	Фактор Хагемана
XIII	Фибринстабилизирующий фактор

 

Фактор I - фибриноген - белок, находящийся в плазме в растворенном состоянии. В процессе свертывания крови он становится нерастворимым, образуя фибрин.

Фактор II - протромбин - белок плазмы - неактивный предшественник тромбина. Тромбин способствует превращению фибриногена в фибрин, активирует тромбоциты, из которых под его влиянием освобождаются клеточные факторы свертывания.

Фактор III - тканевой тромбопластин (тканевой фактор) - липопротеид, который освобождается при повреждении тканей, поступая в плазму крови, он воздействует на протромбин, превращая его в тромбин. Аналогичным действием обладает тромбокиназа плазмы.

Фактор IV - ионизированный кальций.

Фактор V - проакцелерин, Ас-глобулин, лабильный фактор, акцелератор превращения протромбина.

Фактор VI - акцелерин - белок глобулиновой природы, ускоряющий превращение протромбина в тромбин.

Фактор VII - проконвертин, стабильный фактор, неактивная форма фермента конвертина.

Фактор VIII - антигемофильный глобулин, принимает участие в образовании тромбокиназы.

Фактор IX - фактор Кристмаса, антигемофильный глобулин-В — катализирует образование тромбокиназы.

Фактор Х — фактор Стюарта-Прауэра, участвует в образовании тромбокиназы и непосредственно в превращении протромбина в тромбин.

Фактор ХI — фактор Розенталя — ускоряет образование тромбокиназы.

Фактор XII — фактор Хагемана, контактный фактор.

Фактор ХIII — фибринстабилизирующий фактор, фибриназа, участвует в переходе растворимого фибрина в нерастворимую форму.

 

Кроме плазменных, в свертывании участвует ряд клеточных факторов, выделяемых форменными элементами крови. Первостепенную роль играют тромбоцитарные факторы. При агрегации тромбоцитов из них выделяются вещества, которые ускоряют процесс свертывания крови.

Большинство из вышеперечисленных ферментов синтезируется в печени. Для синтеза факторов II, VII, IX и Х необходим витамин К.

 

Наследственные коагулопатии

 

Гемофилии

Гемофилия является наследственным заболеванием, обусловленным дефицитом или молекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов, участвующих в активации свертывания крови по «внутреннему механизму», и относится к наиболее часто встречающимся наследственным коагулопатиям. Регистрируют её преимущественно у собак, свиней и лошадей.

Нарушение первой фазы свертывания крови – образование тромбопластина вызвано недостатком некоторых факторов свертывания крови. В зависимости от дефицита фактора выделяют: гемофилию А - дефицит VIII фактора свертывания крови (антигемофильного глобулина А), гемофилию В - дефицит IX фактора (антигемофильного глобулина В) (болезнь Кристмаса) и гемофилию С - дефицит XI фактора (плазменного предшественника тромбопластина, РТА) — болезнь Розенталя.

При недостатке или отсутствии этих факторов выпадает одно из звеньев последовательной активации плазменных факторов, приводящих к образованию тромбопластина, без которого невозможен переход протромбина в тромбин, обеспечивающего в комплексе с другими факторами превращение фибриногена в фибрин.

Наиболее частой формой является гемофилия А. Гемофилия В встречается значительно реже, гемофилия С — исключительно редко. У собак гемофилия была обнаружена в 1935 году (McKinna W., 1936). Гемофилия А идентифицирована в 1946 году (R. Field). Аналогичное заболевание затем было выявлено у кошек и лошадей. Расстройства гемостаза у этих животных идентичны типам классической гемофилии, встречающейся у людей. Гемофилия В была обнаружена у собак-теръеров (Rowsell H et al., 1960). Однако это заболевание встречается редко. Встречается примерно у 20 пород собак. Удалось выяснить, что у собак фактор IX синтезируется преимущественно в печени (Webster W. et al., 1974, 75). Также был описан дефицит фактора XI у собак – гемофилия С (Dodds W., Kull J., 1971). Данная патология встречается у собак нескольких пород обоего пола.

Гемофилии А и В наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу, в связи с чем ими болеют особи мужского пола. Самки, наследуя Х-хромосому от отца-гемофилика и одну Х-хромосому от здоровой матери, являются кондукторами гемофилии. Следовательно, все самцы, родившиеся от отца, страдающего гемофилией А или В, рождаются здоровыми, все самки - кондукторами (переносчиками) гемофилии. По теоретическим предпосылкам половина самцов, родившихся от самок-кондукторов может получить от матери Х-хромосому с геном гемофилии и родиться больными гемофилией, а другая половина – «здоровую» Х-хромосому и, следовательно, родиться здоровыми. Аналогичная ситуация с наследованием гена гемофилии наблюдается у самок, родившихся от матери-кондуктора гемофилии: они могут в равной степени быть или не быть гетерозиготными носителями гена гемофилии.

Самки-кондукторы гемофилии, как правило, кровоточивостью не страдают, хотя уровень VIII или IX фактора у них снижен. Следует помнить об исключительно редкой возможности заболевания гемофилией А или В у самок. Такая ситуация может возникнуть, если отец болен гемофилией, а мать является кондуктором гемофилии.

Гемофилия С наследуется аутосомно, ею болеют особи обоего пола.

Симптомы. Клинически отдельные формы гемофилии протекают одинаково, проявляясь обильными и продолжительными кровотечениями при порезах и травмах, кровоизлияниями в суставы, возникновением мышечных и внутримышечных гематом. Выраженность геморрагического синдрома зависит от формы гемофилии и степени дефицита соответствующего прокоагулянта. Так, тяжелые формы заболевания чаще наблюдаются при гемофилии А, гемофилия В обычно протекает легче. При гемофилии С могут быть латентные формы и формы с выраженными геморрагическими проявлениями.

В зависимости от степени дефицита ответственного прокоагулянта выделяют:

1) тяжелую форму заболевания - с уровнем прокоагулянта ниже 2%;

2) форму средней тяжести - уровень прокоагулянта 2-5°;

3)легкую форму - с уровнем прокоагулянта выше 5%.

 

Заболевание выявляется, как правило, вскоре поле рождения. Но чаще гематомы и кровотечения у молодых кобелей появляются при травмах, прорезывании зубов, прививках, инъекциях медикаментов.

Течение гемофилии характеризуется периодами повышенной кровоточивости, сменяющимися промежутками относительного клинического благополучия.

Одно из характерных проявлений гемофилии — кровоизлияния в крупные суставы конечностей. Обычно возникновение гемартроза связано с травмой, однако травма в большинстве случаев бывает незначительной и неадекватной величине кровоизлияния.

Острый гемартроз характеризуется увеличением в объеме и болезненностью сустава. Кожа над суставом гиперемирована, напряжена, горячая на ощупь. При обширных гемартрозах повышается температура тела, увеличивается СОЭ, может появиться нейтрофильный лейкоцитоз.

Для гемофилии характерно также образование обширных подкожных, внутримышечных и межмышечных гематом — гематомный тип кровоточивости. Мелкие синяки и петехиальные высыпания при гемофилиии не наблюдаются.

Одним из редких, но тяжелых осложнений гемофилии являются кровоизлияния в головной или спинной мозг и их оболочки.

Для гемофилии характерны упорные почечные кровотечения. Обильная макрогематурия сопровождается часто дизурическими явлениями, а в период активной трансфузионной терапии, обусловливающей нормализацию свертывания крови, и в период остановки кровотечения может развиться почечная колика вследствие закупорки мочевых путей сгустками крови. В редких случаях при этом наблюдается преходящая анурия и азотемия.

Желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии наблюдаются редко. Одним из характерных проявлений гемофилии являются длительные, рецидивирующие кровотечения после травм и операций. Оперативное вмешательство у животного, больного гемофилией может пройти без значительной кровопотери, а упорное кровотечение развивается лишь через несколько часов после операции. Вследствие частых и длительных кровопотерь у больных развивается хроническая постгеморрагическая анемия. Течение болезни хроническое.

Диагноз гемофилии устанавливают на основании анамнеза, характерных клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Общий анализ крови в период ремиссии обычно в пределах нормы. После обильного кровотечения или же при наличии обширных гематом определяются постгеморрагическая анемия различной тяжести, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда — повышенная СОЭ. Количество тромбоцитов после кровотечений может увеличиваться. Время кровотечения находится в пределах нормы. Ретракция сгустка крови также не нарушена (время нужно учитывать от момента свертывания крови). Основными лабораторными показателями, характерными для всех форм гемофилии (средней тяжести и с тяжелым течением), являются увеличение времени свертывания крови. Оно может не наступить даже после нескольких часов, в то время как у здорового крупного рогатого скота кровь свертывается в течение 10 минут, лошадей – 20, свиней – 10 и собак – 5 минут. Также увеличивается время рекальцификации плазмы, гепариновое время, снижается потребление протромбина в процессе свертывания крови. Протромбиновое время плазмы и тромбиновое время у животных, больных гемофилией нормальные. При гемофилии частичное тромбопластиновое время удлинено.

Таким образом, диагноз ставится на основании повышенной кровоточивости, наличия случаев заболеваний по линии самцов, с учетом удлинения времени свертываемости крови. Пробы на ломкость сосудов жгута и щипка при гемофилии отрицательны. Дифференцируют гемофилии от гиповитаминозов К, С, Р, тромбоцитопении, апластической анемии и аллергии. Решающее значение в диагностике имеют данные биохимических, морфологических исследований крови и результаты постановки аллергических проб.

Лечение. Основной принцип патогенетического лечения кровоточивости при гемофилии - введение недостающего фактора свертывания крови в достаточном количестве. Таким образом, ведущим в терапии гемофилии является переливание свежей или лиофилизированной плазмы крови. При длительном хранении плазмы антигемофильный глобулин разрушается. При кровотечении из раны применяют местно гемостатическую губку с тромбином, хлоридом окисного железа, перекисью водорода и др. Не следует часто менять повязки.

С целью снижения сосудистой проницаемости и улучшения свертываемости крови назначают хлорид кальция и глюконат кальция, аскорбиновую кислоту и витамин К, а также для компенсации потерь крови внутривенно вводят 5-10%-ый раствор хлорида натрия, 20-40%-ый раствор глюкозы и другие кровезаменители. При обильных кровопотерях дополнительно применяют лечение, как при постгеморрагических анемиях.

При гемофилии не рекомендуются внутримышечные инъекции, так как они могут способствовать возникновению гематом, а также противопоказано назначение производных салициловой кислоты.