Классификационные критерии ревматоидного артрита

 

ACR/EULAR 2010:

 

1. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность):

1 крупный сустав – 0 баллов

2-10 крупных суставов – 1 балл

1-3 мелких суставов – 2 балла

4-10 мелких суставов – 3 балла

10 и более суставов (из них 1 и более мелкие) – 5 баллов

 

2. Серология (РФ и АЦЦП):

 

Отрицательны – 0 баллов

 

Слабопозитивны (выше нормы не более чем в 3 раза) – 3 балла

 

3. Длительность синовита: менее 6 недель – 0 баллов более 6 недель – 1 балл

4. Острофазовые показатели: норма СРБ и СОЭ – 0 баллов повышение СРБ и СОЭ – 1 балл

Определенный РА – если сумма баллов по 4 разделам составляет 6 и более баллов.

Существуют рекомендации для врачей общей практики (P. Emery,

2002) направлять на консультацию к ревматологу больных с подозрением на РА при наличии хотя бы одного из следующих симптомов:

1. 3 и более припухших суставов;

 

2. утренняя скованность в суставах в течение 30 минут и более;

 

3. вовлечение пястно- и плюснефаланговых суставов с положительными симптомами «сжатия» кистей и стоп.

 

Дополнительных диагностических усилий требуют особые клинические формы РА: синдром Фелти и болезь Стилла у взрослых.

 

Синдром Фелти представляет собой сочетание РА с явлениями гиперспленизма (спленомегалия с гранулоцитопенией).

 

Диагностические критерии синдрома Фелти:

 

• серопозитивность - ревматоидный фактор в крови в высоком титре;

 

• спленомегалия (постоянный признак);

 

• высокая лихорадка;

 

• гепатомегалия;

 

• тяжелый деструктивный полиартрит;

 

• системные проявления Ра (васкулит, полинейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена, ревматоидные узелки);

 

• гиперпигментация кожи нижних конечностей;

 

• лейкоцитопения до 1,5-2*10⁹ с абсолютной нейтропенией до 20-30%, анемия, высокая СОЭ;

• нейтропенический иммунодефицит со склонностью к инфекционным

 

воспалительным процессам.

 

Болезнь Стилла у взрослых характеризуется началом в молодом возрасте (20-35 лет), примерно равным поражением мужчин и женщин, предпочтительной локализацией процесса с лучезапястных и тазобедренных суставах, причем деструктивные явления развиваются примерно у 30% больных.

 

Диагностические критерии болезни Стилла у взрослых:

 

Основные -

 

o серонегативность - отрицательные пробы на присутствие в крови ревматоидного фактора;

 

o длительная лихорадка до 39°С;

 

o артрит или стойкая артралгия, нередко с вовлечением шейного отдела

 

позвоночника;

 

o нестойкая (иногда только на высоте лихорадки) макуло-папулезная или эритематозная или розеолезная сыпь с преимущественной локализацией

 

на коже спины, плечей, передней грудной клетки;

 

o нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Дополнительные -

 

o боли в горле, склонность к назофарингеальным инфекциям; o полисерозит;

 

o нарушение функции печени; o лимфаденопатия;

 

o спленомегалия;

 

o поражение других внутренних органов; o отрицательный антинуклеарный фактор;

 

o рентгенологические признаки артрита лучезапястных суставов. Достоверный диагноз болезни Стилла у взрослых имеет место при наличии всех основных критериев.

 

 

Лабораторная диагностика

 

Метод

Характерные изменения

Показания

обследования

Общий анализ крови

Снижение

гемоглобина,

Оценка

активности

РА,

+ тромбоциты

повышение

СОЭ,

оценка

возможности

лейкоцитоз (при лихо-

назначения

базисной

радке, болезни Стилла у

терапии

и

взрослых) или лейкопения

эффективности

ее

(синдром Фелти, лекарст-

проведения,

мониторинг

венная

токсичность),

лекарственной

тромбоцитоз (прямо кор-

токсичности

релирует

с

активностью

воспаления)

Биохимический

Специфичных для

РА

Оценка

возможностей

анализ

сыворотки

изменении нет.

назначения

базисной

крови

(аланиновая,

терапии,

мониторинг

аспарагиновая

лекарственной

трансаминазы,

токсичности

билирубин, мочеви-

на, креатинин, альбу-

мины,

глобулины,

общий

белок,

глюкоза)

Анализ

сыворотки

Содержание

РФ

в

Положительный

крови на РФ

сыворотке

выше нормы.

результат

определения

При

использовании

РФ является критерием

реакции

агглютинации

диагностики

РА.

(латекс-агглютинации или

Диагностическая

реакции

Ваалер-Роузе)

чувствительность

IgM

нормальный уровень IgM

составляет

50-90%,

<1:40, при нефелометрии -

специфичность

–

80-

<15 МЕ/мл, при ИФА - <20

93%.

МЕ/мл.

Анализ

сыворотки

Содержание

С-

Оценка

активности

крови

на

С-

реактивного

белка

в

воспалительного

про-

реактивный

белок

сыворотке

крови

выше

цесса,

эффективность

классическими

и

нормы.

Нормальное

проводимой

терапии,

значение

уровня

С-

прогнозировании

риска

высокочувствитель-

реактивного

белка

при

прогрессирования

дест-

ными (вч) методами

определении

рукции суставов. Оценка

классическими

методами

уровня вч С-реактивного

(иммунодиффузия,

белка

имеет

большое

турбидиметрия

и

значение

для

нефелометрия) <5 мг/л,

стратификации

больных

при

использовании

РА

по

степени

высокочувствительных

кардиоваскулярного рис-

методик

(ИФА,

ка.

иммунонефелометрия

и

турбидиметрия) - <3 мг/л.

Анализ

сыворотки

Увеличение

титров

Повышение титра АЦЦП

крови на

антитела к

АЦЦП.

Нормальный

является

критерием

циклическим

уровень

АЦЦП

в

диагностики

РА

цитруллинирован-

сыворотке

крови

при

(диагностическая

ным

пептидам

использовании

ИФА

чувствительность

41-

(АЦЦП).

составляет <5 ЕД/мл.

80%,

специфичность

–

93-99%),

а

также

прогностическим

маркером

тяжелого

эрозивного

поражения

суставов

(чувствительность

67-

78%,

специфичность

–

57-82%)

Иммунологическое

Увеличение титров АНФ у

Не является

рутинным

исследование

30-40% больных при

методом

обследования

сыворотки

крови с

тяжелом

течении

РА

больных,

используется

определением

(нормальный

уровень

для

дифференциальной

антинуклеарного

АНФ

<1:40

при

диагностики

РА

с

фактора

(АНФ),

использовании

другими

концентрации

криостатных

срезов

аутоиммунными

иммуноглобулинов,

печени

или

почек

заболеваниями,

для

компонентов

лабораторных животных),

оценки

эффективности

комплемента,

увеличение концентраций

проводимого лечения.

циркулирующих

иммуноглобулинов,

иммунных

компонентов комплемента

комплексов (ЦИК)

(нормальное

содержание

С3 0,9-1,8 г/л, С4 – 0,1-0,4

 

г/л), ЦИК (нормальное содержание <56 ед).

Анализ

Увеличение

титра

РФ,

Метод

дифферен-

синовиальной

появление

рагоцитов

циальной

диагностики

жидкости (цитоз, РФ,

(нейтрофилы

в

процессе

РА

с

другими

рагоциты,

мочевая

фагоцитоза

иммунных

заболеваниями

суставов

кислота и др.)

комплексов,

содержащих

(гнойный артрит, сино-

ревматоидный

фактор),

вит

при

остеоартрозе,

лейкоцитоз

более

подагра).

лейкоцитов

в

мм^3,

нейтрофилез (25-90%).

Анализ плевральной

Характерны

признаки

Дифференциальная

жидкости

экссудата (белок >3 г/л,

диагностика с

другими

глюкоза <5 ммоль/л, ЛДГ

заболеваниями легких и

>1000 ед./мл, рН 7,0, РФ

плевры.

>1:320, цитоз (лимфо-

цитоз, нейтрофилез)).

Общий анализ мочи

Специфичных

для

РА

Оценка

возможности

изменений нет.

назначения

лекарственной

терапии,

мониторинг

лекарственной

токсичности,

скрининг

для ранней диагностики

поражения

почек,

амилоидоза.

Инструментальная диагностика

Метод обследования

Цель обследования

Категории пациентов

Рентгенологическое

Диагностика

РА,

Все пациенты

исследование

суставов

контроль

за

прогресс-

(кисти

с

сированием заболевания,

лучезапястными

эффективностью

суставами и

стопы

в

лечения,

определение

прямой проекции)

показаний

для

орто-

педической коррекции

Рентгенография	Дифференциальная	Пациенты со стойкими
крупных	суставов,	диагностика РА		артритами		крупных
позвоночника,				суставов,	подозрением
крестцово-				на		сакроилеит,
подвздошных суставов			воспалительное
				поражение
				позвоночника,
				нестабильность
				шейного			отдела
				позвоночника
Магнитнорезонансная	Выявление		Пациенты	с	неясным
томография	(МРТ)	деструктивных		артритом
суставов		процессов на	ранних
		стадиях	болезни,
		уточнение диагноза РА
Ультразвуковое	Выявление		Пациенты	с	ранним
исследование	(УЗИ)	деструктивных		артритом,		а	также
суставов		процессов на ранних	пациенты,
		стадиях болезни,	нуждающиеся	в
		уточнение характера	уточнении		степени
		изменений в суставах и	деструктивных
		околосуставных		изменений в суставах
		структурах
Артроскопия		Дифференциальная	Больные	с	синовитами
		диагностика РА		неясного генеза
Биопсия синовиальной	Дифференциальная	Больные			с
оболочки,		диагностика РА		неустановленным
морфологических			диагнозом
анализ биоптатов
Денситометрия		Диагностика остеопороза	Пациенты,	имеющие
				факторы			риска
				остеопороза		(возраст
				старше		лет для
				женщин и 60 лет для
				мужчин,			стойкая
				активность		заболе-
				вания, масса тела <60 кг,

					прием	глюкокор-
					тикоидов и др.)
Биопсия	подкожного	Дифференциальная	Больные с подкожными
узелка,		диагностика РА	узелками	неясного
морфологическое				генеза
исследование
Биопсия	тканей	Выявление		вторичного	Длительно	болеющие
(слизистой ЖКТ, десны)	амилоидоза			РА (более 10 лет),
с исследованием на				пациенты	с
амилоидоз					подозрением	на
					амилоидоз
Фиброэзофагодуодено-	Оценка		состояния	Пациенты с «язвенным»
скопия		слизистой		пищевода,	анамнезом,	с
		желудка и 12-перстной	подозрением	на
		кишки,	определение	онкопатологию.
		возможности проведения	Пациенты,	которым
		лекарственной терапии,	планируется назначение
		исключение			нестероидных
		онкопатологии	противовоспалительных
					препаратов и длительно
					получающие	эти
					препараты.
Эхокардиография	Диагностика		Пациенты	с
		миокардита,			подозрением	на
		перикардита,		патологию сердца
		ишемической	болезни
		сердца и др.

Методы оценки суставного синдрома при РА:

 

Основными оцениваемыми параметрами суставного синдрома при РА являются: боль или болезенность, припухлость, подвижность.

 

Спонтанная боль в суставах может оцениваться:

 

в баллах:

1. 0 баллов – боль отсуствует;

 

2. 1 балл – слабая боль;

 

3. 2 балла – умеренная боль;

 

4. 3 балла – сильная боль.

 

по степени выраженности без балльной оценки:

 

1. слабая боль – боль только при движении;

 

2. умеренная боль – боль при движении и в покое, прерывающая ночной сон только в неудобном положении;

 

3. сильная боль – постоянная выраженная боль, неоднократно прерывающая ночной сон.

 

по шкале ВАШ (визуально-аналоговая шкала):

 

Крайняя левая точка соответствует отсутствию боли, крайняя правая – той максимальной боли, которую человек испытывал в жизни.

 

0 мм		100 мм

 

Пример визуально-аналоговой шкалы

 

Больной отмечает на отрезке перпендикуляр, длина которого соответствует выраженности боли.

 

Болезненность –это боль,возникающая при пальпации сустава с силойпримерно 4 кг/см². Эта сила достигатся при стандаотном надавливании на сустав большим или указательным пальцем таким образом, чтобы побелел кончик ногтевой фаланги исследователя.

 

Болезненность учитывается качественно:

 

1. 0 баллов – болезненности нет;

 

2. 1 балл – болезненность есть.

 

и количественно:

 

1. 0 баллов – отсутствие болезненности;

 

2. 1 балл – наличие слабой болезненности (пациент сообщает о болевых ощущениях);

 

3. 2 балла – наличие выраженной болезненности (пациент морщится при пальпации);

 

4. 3 балла – наличие сильной боли при пальпации (пациент стремиться

 

отстраниться от исследования).

 

Припухлость области сустава –это припухлость мягких тканей,соответствующая контуру сустава. Припухлость свидетельствует о наличии синовиального выпота. Характерным признаком припухлости является флюктуация. Вследствие припухлости ограничивается объем движения в суставе. В случае припухлости области сустава говорят о дефигурации сустава.

 

Припухлость может оцениваться качественно:

 

1. 0 баллов – припухлости нет;

 

2. 1 балл – припухлость есть.

 

и количественно:

 

1. 0 баллов – припухлости нет;

 

2. 1 балл – припухлость сомнительная;

 

3. 2 балла – припухлость явная;

 

4. 3 балла – припухлость выраженная.

 

Подвижность в суставах оценивается отдельно по активным(совершаемым самим больным) и пассивным (совершаемым врачом) движениям. Нормальные объемы движений в суставах в различных плосткостях представлены в специальных таблицах.

 

В ревматологии существуют суставные индексы – суммарные показатели выраженности болезненности и/или припухлости суставов или суставных областе (в случае объединения нескольких суставов в одну область, например, область пястнофаланговых суставов, причем в этом случае суммарную оценку проводят по максимально болезненному или припухшему суставу).

Наиболее часто используются следующие индексы:

 

ACR – счет болезненных суставов: оценивается68суставов,

 

болезненность учитывается качественно (0/1 балл).

 

ACR – счет припухших суставов: оценивается66суставов,

 

припухлость учитывается качественно (0/1 балл).

 

Индекс Ричи: оценивается26суставных областе(53сустава),болезненность учиывается количественно по 4-х балльной шкале. Максимальный счет 78.

 

Индекс Томпсона-Кирвана: комбинированный индекс,учитывающийболезненность и припухлость с учетом коэффициента размера сустава, оценивается 38 суставов.

Счет 36 суставов с качественной(0/1балл)оценкой отдельноболезненных и припухших суставов.

 

Счет 28 суставов с качественной(0/1балл)оценкой болезненных иприпухших суставов.

Определение функциональных возможностей пациента с РА проводится

 

с использованием опросников состояния здоровья (Health Assessment Questionary – HAQ; 1992), теста Ли и др.

 

На фоне лечения БПВП необходимо регулярно (не реже 1 раза в 3 месяца) определять эффективность проводимой терапии посредством оценки динамики активности воспалительного процесса. Для этих целей рекомендуется использовать индекс DAS, включающий суставной индекс Ричи, счет припухших суставов из 44 суставов, скорость оседания эритроцитов и общую оценку состояния здоровья по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Индекс DAS вычисляется по формуле:

 

DAS4=0,54*√индекс Ричи+0,065*ВС+0,33*ln(СОЭ)+0,007*СЗП;

 

где ВС – количество воспаленных суставов, СЗП – общая оценка состояния здоровья пациентом. Значения индекса DAS4≤2,4 соответствует 1 степени активности, 2,4-3,7 – 2 степени активности, >3,7 – 3 степени.

 

Классификация

 

Современная международная классификация МКБ 10 выделяет две группы РА: серопозитивный ревматоидный артрит (М05.) и другие ревматоидные артриты (М06.).

 

В группу серопозитивного РА входят:

 

• синдром Фелти;

 

• ревматоидная болезнь легкого;

 

• ревматоидный васкулит;

 

• РА с вовлечением других органов и систем;

 

• другие серопозитивные РА;

 

• серопозитивный РА неуточненный.

 

В группу других РА включены:

 

• серонегативный РА;

 

• болезнь Стилла, развившаяся у взрослых;

 

• ревматоидный бурсит;

 

• ревматоидный узелок;

 

• воспалительная полиартропатия;

 

• другие уточненные РА;

 

• РА неуточненный.

 

Клинико-иммунологическая характеристика (2001г.):

 

• Ревматоидный артрит серопозитивный:

 

o полиартрит;

 

o ревматоидный васкулит (дигитальный артериит, хронические язвы голеней, синдром Рейно и др.);

 

o ревматоидные узелки;

 

o полинейропатия;

 

o ревматоидная болезнь легких;

 

o синдром Фелти.

 

• Ревматоидный артрит серонегативный:

 

o полиартрит;

 

o болезнь Стилла у взрослых.

 

Степени активности:

 

• 0 – ремиссия. Характеризуется следующими показателями: боль (по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)), см – 0; утренняя скованность – нет;

 

полиартрит, выраженность – отсутствует; СОЭ (скорость оседания эритроцитов) мм/час – меньше 15; С-реактивный белок – норма.

 

• I – низкая. Характеризуется следующими показателями: боль (ВАШ), см – меньше 3; утренняя скованность – до 60 мин, полиартрит, выраженность – незначительная; СОЭ, мм/час – от 16 до 30; С-реактивный белок превышает нормальный уровень не более чем в 2 раза.

 

• 2 – умеренная. Характеризуется следующими показателями: боль (ВАШ), см – от 3 до 6; утренняя скованность – до 12 час.; полиартрит, выраженность

 

– умеренная; СОЭ мм/час – 31-45; С-реактивный белок превышает нормальный уровень в 2-3 раза.

 

• 3 - высокая. Характеризуется следующими показателями: боль (ВАШ), см

 

– свыше 6; утренняя скованность – в течение всего дня; полиартрит, выраженность – значительная; СОЭ мм/час – больше 45; С-реактивный белок превышает нормальный уровень более чем в 3 раза.

Рентгенологические стадии по Штейнброкеру:

 

• I - околосуставной остеопороз;

 

• IIа – стадия I + сужение суставной щели;

 

• IIб – стадия IIа + немногочисленные костные эрозии (до5);

 

• III – стадия IIб + множественные костные эрозии (более 5), подвывихи в суставах;

 

• IV – стадия III + костный анкилоз.

 

Допускается не разделять II стадию на IIа и IIб.