Кафедра кардиологии и ревматологии

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

 

Белорусская медицинская академия

 

последипломного образования

 

Кафедра кардиологии и ревматологии

 

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

 

МИНСК БелМАПО

 

 

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

 

Белорусская медицинская академия

 

последипломного образования

 

Кафедра кардиологии и ревматологии

 

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

 

Учебно-методическое пособие

 

 

МИНСК БелМАПО

 

 

УДК

 

ББК

Л

Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования протокол № от 0.2014

 

Авторы:

 

д.м.н., профессор Кундер Е.В.,

д.м.н., профессор Тябут Т.Д.,

д.м.н., профессор Пристром А.М.,

 

к.м.н., доцент Буглова А.Е.,

к.м.н., доцент Руцкая Т.А.,

к.м.н., доцент Рачок С.М.,

к.м.н., доцент Казаков С.А.,

к.м.н., доцент Михно М.М.,

к.м.н., доцент Пырочкин А.В.,

к.м.н., ассистент Е.В. Руденко

 

Рецензенты:

 

доцент 3-ей кафедры внутренних болезней УО «БГМУ», к.м.н., доцент Мартусевич Н.А.

 

2-ая кафедра терапии ФПК и ПК УО «Витебский государственный медицинский университет»

 

Л 12 Ревматоидный артрит / Е.В. Кундер, Т.Д. Тябут, А.М. Пристром,А.Е. Буглова, Т.А. Руцкая, С.М. Рачок, С.А. Казаков, М.М. Михно, А.В. Пырочкин, Е.В. Руденко – Минск: БелМАПО, 2014. – с.

 

ISBN

 

В учебно-методическом пособии изложены современные представления об этиологии и патогенезе ревматоидного артрита. Охарактеризована клиническая картина заболевания, методы оценки суставного синдрома. Представлена классификация ревматоидного артрита, критерии диагностики. Изложены современные рекомендации по лечению ревматоидного артрита с применением синтетических и биологических болезнь-модифицирующих препаратов.

Учебно-методическое пособие предназначено для практических врачей терапевтического профиля (ревматологов, кардиологов, терапевтов и др.), студентов медицинских вузов, клинических ординаторов.

 

УДК

ББК

ISBN © Кундер Е.В., [и др.], 2014 © Оформление БелМАПО, 2014

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

Определение………………………………………………………………………

Этиология…………………………………………………………………………

Патогенез…………………………………………………………………………

Клиническая картина………………………………………………………………

Диагностика………………………………………………………………………

 

Методы оценки суставного синдрома…………………………………………..

Классификация……………………………………………………………………

Лечение…………………………………………………………………………..

Прогноз……………………………………………………………………………...

Литература………………………………………………………………………..54

 

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов (Harris E.D., 1990). РА является наиболее распространенным среди хронических полиартритов заболеванием, поражающим от 0,6 до 1,3% населения. Женщины болеют примерно в 2,5 раза чаще мужчин, преимущественно в возрасте 35–50 лет.

Этиология

 

Этиология РА неизвестна. В качестве этиологических факторов

 

обсуждаются вирусные (вирус Эбштейн-Бар, цитомегаловирус, герпес, лимфотропный вирус человека 1-го типа, вирус краснухи и др.), бактериальные (Рroteus mirabilis, микобактерии и др.) инфекции. Механизм участия вирусов в возникновении РА заключается в непосредственном повреждающем воздействии на синовиальную оболочку с развитием острой воспалительной реакции. Также возможен перенос их лейкоцитами в полость сустава, где вирусы освобождаются и захватываются синовиоцитами, что обеспечивает их персистенцию в тканях суставов. Необходимо учитывать, что инфекционные агенты способны запускать механизм болезни, как правило, на фоне генетической предрасположенности. Существует тесная ассоциация между РА и некоторыми аллелями II класса главного комплекса гистосовместимости – HLA DR4, DR1 и другими. Среди неспецифических факторов реализации РА наибольшее значение имеют травмы, переохлаждения, стрессовые состояния, интеркуррентные инфекции, гормональные перестройки (роды, аборты, климакс).

 

Патогенез

 

В основе патологии РА лежит хронический воспалительный процесс в синовиальной оболочке суставов (хронический синовит) и его неуклонное прогрессирование, приводящее к деструктивным процессам в суставном хряще и кости, сопровождающийся развитием широкого спектра системных (экстраартикулярных) проявлений. Этот процесс характеризуется пролиферацией клеток синовиальной оболочки, патологическим неоангиогенезом, а также «псевдоопухолевым» разрастанием соединительной ткани (паннус), что приводит к деструкции суставного хряща и кости с образованием узур, представляющих собой участки деструкции суставного хряща и подлежащей кости и наиболее часто представлены маргинальными или краевыми эрозиями (marginal erosions) и центральными эрозиями (central erosions). Деструктивный процесс неизбежно приводит к формированию грубых деформаций и фиброзному, а затем костному анкилозу суставов.

 

Хронический воспалительный процесс при РА имеет аутоиммунное происхождение и обусловлен активацией иммунокомпетентных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), а также эффектами клеточных медиаторов

– цитокинов, представляющих собой низкомолекулярные белковые молекулы, образующие регуляторную сеть и оказывающие плейотропные эффекты, основным из которых является обеспечение межклеточных взаимодействий. Огромное значение имеют провоспалительные цитокины, основную роль среди них играют фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) и интерлейкин 1 бета (ИЛ-1β), которые поддерживают воспалительный процесс, участвуют практически во всех этапах иммунного ответа, а также стимулируют образование остеокластов, обеспечивая резорбцию костной ткани. Кроме того, имеют значение цитокины, участвующие в клеточной деструкции (интерферон гамма, интерлейкин 15 и др.), способствующие синтезу антител (интерлейкин 4, интерлейкин 6, интелейкин 10, интерлейкин 13 и др.), а также противовоспалительные (интерлейкин 10 и др.).

 

Ключевым моментом при РА является образование ревматоидного фактора (РФ), представляющего собой иммуноглобулины (Ig) классов G, M и A против FC фрагмента IgG. При РА возникают и начинают в избытке циркулировать в крови IgG(FC)-IgG и IgG(FC)-IgM иммунные комплексы, в которых антигеном является FC фрагмент IgG, а антителами - IgG и IgM. Иммунные комплексы фиксируются в хрящевых структурах и синовиальной оболочке суставов, в стенке сосудов. Комплексы IgG(FC)-IgM могут обладать свойствами криоглобулинов. Они способны конъюгировать с комплементом и активировать его. Тем самым включаются клеточные и гуморальные механизмы иммунного воспаления, запускающие деструктивные изменения суставов и вызывающие сосудистую патологию. Возникает вторичный

иммуннокомплексный васкулит - ведущая причина патологических изменений внутренних органов (легких, сердца, органов пищеварения, нервной системы) у больных РА.

Большое значение для патогенеза РА имеет нарушение процессов апоптоза (программированной клеточной гибели), приводящее к увеличению продолжительности жизни аутореактивных клеток, персистенции и экспрессии аутоантигенов, нарушению свертываемости крови за счет увеличения количества эндотелиальных сосудистых клеток, нарушению регенерации тканей.

 

Перегрузка и, как следствие, функциональная недостаточность протеолитических механизмов элиминации острофазовых белков и иммунных комплексов является причиной формирования при РА амилоидоза внутренних органов.

 

Клиническая картина

 

Чаще всего заболевание начинается с полиартрита, реже преобладают артралгии, возникает утренняя скованность в суставах, недомогание, общая слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия.

Выделяют следующие варианты начала РА:

 

• симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей;

 

• моно- и олигоартрит (от 2 до 5 пораженных суставов) коленных и плечевых суставов, острый моноартрит крупных суставов, острый артрит с системными проявлениями;

 

• «палиндромный ревматизм» (рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых, которые длятся несколько часов и дней и заканчиваются полным выздоровлением);

 

• рецидивирующий бурсит и теносиновит лучезапястных суставов;

 

• ремитирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отеком у пожилых людей;

 

• генерализованная миалгия.

 

Начало заболевания может быть острым, подострым, вялотекущим.

 

При остром начале преобладают общие нарушения. Внезапно появляется лихорадка, нередко гектическая. Резко выражена общая слабость. Одновременно возникают интенсивные боли, скованность в суставах в течение суток.

 

При подостром дебюте РА в клинической картине преобладает суставной синдром. Артралгии постоянные, интенсивные, усиливающиеся при попытке движения в пораженных суставах. Беспокоит скованность, которая может уменьшаться только во второй половине дня. Ухудшение общего самочувствия менее выражено. Температура тела повышена умеренно.

 

Вялотекущее начало РА сопровождается умеренно выраженными болями, непродолжительной утренней скованностью суставов. Температура тела сохраняется нормальной.

 

Артрит характеризуется экссудативными явлениями в суставах. В полости воспаленных суставов появляется выпот, о чем свидетельствует внешняя дефигурация суставов (преходящее изменение конфигурации суставов, свяэанное с воспалительным процессом и проходящее под воздействием лечения), а также положительный симптом флуктуации. Боль в суставах и синовиальный выпот ограничивают движения больного. Достаточно рано при РА может возникать нарушение функции кисти

 

(больному трудно или невозможно сжать руку в кулак). Возникает типичный для РА положительный симптом поперечного сжатия кистей и стоп вследствие вовлечения в патологический процесс пястно- и плюснефаланговых суставов. Типичным признаком РА является устойчивая скованность в суставах, наиболее выраженная в утренние часы вследствие ночного покоя. Скованность в суставах является признаком синовита и определяет активность воспалительного процесса. При прогрессировании РА возникают деструкции суставного хряща и кости (эрозии, узуры), возникают подвывихи, вывихи, контрактуры и анкилозы пораженных суставов. Эти процессы приводят к деформации суставов (необратимым изменениям конфигурации суставов за счет анатомических изменений). Атрофируются мышцы, относящиеся к обездвиженным суставам. Для РА характерна амиотрофия межкостных (червеобразных) мышц, приводящая к похуданию тыла кисти.

 

Существует ряд проявлений суставной патологии, типичных для РА.

 

• Ревматоидная кисть:

 

• симптом «плавника моржа» - ульнарная девиация кисти - отклонение кисти в сторону локтевой кости предплечья;

 

• симптом «шеи лебедя» - деформация кисти, вызванная сгибательной контрактурой в пястно-фаланговых суставах, переразгибанием в проксимальных и сгибанием в дистальных межфаланговых суставах;

 

• симптом «пуговичной петли» - деформация кисти, вызванная сгибательной контрактурой проксимального межфалангового сустава одновременно с переразгибанием в дистальном межфаланговом суставе (положение пальцев руки при застегивании пуговицы);

 

• симптом амиотрофии - атрофия и западение мышц на тыле кисти, вызванные ограничением движения в пястно-фаланговых суставах;

 

• симптом «суставов исключения» - при РА чрезвычайно редко возникают поражения дистальных межфаланговых суставов, проксимального межфалангового сустава мизинца и первого пястно-фалангового сустава большого пальца кисти.

• Ревматоидная стопа:

 

•поражение голеностопного сустава в сочетании с вальгусным отклонением стопы;

 

• молоточковидная деформация пальцев стопы, подвывихи плюснефаланговых суставов, плоскостопие;

 

• Ревматоидное колено:

 

 

• сгибательная контрактура коленного сустава в сочетании с атрофией четырехглавой мышцы;

 

• формирование кисты Бейкера (результат выпячивания заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку).

 

Вместе с суставами поражаются сухожилия и их синовиальные

 

влагалища. Чаще воспаляются сухожильные сумки сгибателей и разгибателей пальцев. Это проявляется припухлостью, болезненностью. Слышны крепитации над сухожилиями при попытке двигать пальцами. Тендовагинит сгибателей кисти может вызывать сдавление срединного нерва, с формированием синдрома карпального канала. Об этом синдроме может идти речь, когда вместе с затруднениями движений возникают парастезии среднего и указательного пальцев, боли, распространяющиеся вверх по предплечью до локтя.

 

Кроме суставной патологии при РА возникает ряд системных нарушений, характерных в первую очередь для серопозитивного РА. Появляются ревматоидные узелки, лимфаденопатия, ревматоидный васкулит, поражения кожи, легких, сердца, органов пищеварения, печени, почек, нервной системы, глаз. У многих больных формируются железоперераспределительная гипохромная анемия, вторичный амилоидоз внутренних органов.

 

Ревматоидные узелки являются специфическим признаком РА. Они возникают, как правило, в период высокой активности воспалительного процесса, а уменьшаются в размерах или исчезают в период ремиссии заболевания. Это плотные, безболезненные структуры из соединительной ткани размерами от 2-3 мм до 2-3 см. Они могут быть подвижными, расположенными подкожно или спаянными с костью, апоневрозами мышц. Часто располагаются в местах повышенной травматизации – наружная поверхность локтевого сгиба, седалищные бугры, ахиллово сухожилие. Иногда ревматоидные узелки возникают в легких, в миокарде, на сердечных клапанах. Располагаясь в сухожилиях, они могут способствовать их разрыву.

Лимфаденопатия характерна для высокоактивного РА. Часто сочетается со спленомегалией. Увеличиваются подчелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы. Распространенная лимфаденопатия типична для таких вариантов РА, как синдром Фелти, болезнь Стилла у взрослых.

 

Ревматоидный васкулит является основной причиной системных поражений у больных с серопозитивным РА. У многих больных он проявляется синдромом Рейно. В этих случаях охлаждение рук провоцирует выраженный спазм подкожных артерий. Пальцы становятся бледными, обескровленными, а спустя короткий промежуток времени багрово

 

синюшными, отечными за счет компенсаторной постишемической дилятации сосудистого русла.

 

Васкулит сосудов кожи вызывает появление сетчатого ливедо на нижних конечностях – контурного рисунка мелких подкожных вен на фоне бледной, истонченной кожи. На голенях возникают внутрикожные кровоизлияния, очаги некрозов, изъязвления, вызванные рецидивирующими инфарктами кожи. Обнаруживаются коричневатые пятна микроинфарктов на ногтевом ложе пальцев рук и ног.

 

Ревматоидная болезнь легких возникает у больных с высокими титрами ревматоидного фактора. Возможно развитие пневмонита, фиброзирующего альвеолита. У таких больных появляются симптомы дыхательной недостаточности. В легких выслушиваются влажные, звонкие, мелокопузырчатые хрипы, незвучные крепитации.

 

Может сформироваться плеврит, обычно сухой, с бессимптомным течением. Единственным проявлением этой патологии может быть шум трения плевры.

Сердечная патология при РА включает в себя малосимптомный, чаще очаговый гранулематозный миокардит. Он может проявляться экстрасистолией, блокадами проводящей системы сердца. Иногда формируется сухой перикардит с характерными для этой патологии шумом трения перикарда, подъемом интервала ST на ЭКГ. Иногда возникают гемодинамически компенсированные пороки – недостаточность митрального клапана, недостаточность клапанов устья аорты.

 

Ревматоидное поражение почек – хронический иммуннокомплексный гломерулонефрит – развивается не часто и, как правило, не приводит к почечной недостаточности. Появление симптомов нефротического синдрома при РА чаще всего связано с амилоидозом почек.

 

Периферическая полинейропатия, нередко возникающая у больных РА, проявляется нарушениями чувствительности, реже – двигательными расстройствами. Часто поражается малоберцовый нерв.

В отдельных случаях у больных РА может сформироваться синдром Шегрена. Он характеризуется функциональной недостатоточностью и компенсаторной гиперплазией слюнных, слезных и других экзокринных желез. Появляется сухость слизистых оболочек, коньюнктивы с нарушениями зрения, возникают нарушения пищеварения.

 

Анемия, достаточно часто возникающая у больных РА, не сопровождается уменьшением содержания железа в организме. Она относится

 

к категории железоперераспределительных. У больных с иммуннокомплексными заболеваниями, к которым относится РА,

 

значительная часть железа, депонированного в виде гемосидериновых комплексов, захватывается активными макрофагами вне костного мозга. Костный мозг обедняется железом, что и приводит в итоге к недостаточной продукции гемоглобина и эритроцитов.

 

РА нередко осложняется вторичным остеоартрозом. Вторичный остеоартроз сопровождается появлением типичных для этого заболевания остеофитов в виде узелков Бушара на проксимальных и Гебердена на дистальных межфаланговых суставах пальцев кистей рук.

 

При длительном течение РА возникает такое тяжелое осложнение как системный амилоидоз. Его клинические симптомы связаны с поражением в первую очередь почек, кишечника, печени. Амилоидоз почек обычно проявляется нефротическим синдромом. Для нефротического синдрома типичны следующие признаки: отеки, протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия. Амилоидоз кишечника вызывает тупые или спастические боли в животе без определенной локализации, нарушения стула в виде запора или диареи. Для амилоидоза печени характерна гепатомегалия, уплотнение печени. Могут появляться симптомы нарушения портальной гемодинамики, асцит.

 

Диагностика

 

В 1987 были разработаны классификационные критерии Американской Коллегии Ревматологов (ACR).

Критерии		Описание
1. Утренняя скованность	Утренняя скованность	в	суставах	или
	околосуставных	областях	длительностью	не
	менее 1 часа до максимального улучшения (в
	течение 6 недель и более)
2. Артрит 3 и более	Припухлость мягких тканей или выпот (но не
суставных областей	костный разрастания), определяемые врачом, в 3
	или более областях из 14 следующих:
	проксимальных	межфаланговых,	пястно-
	фаланговых,	лучезапястных,	локтевых,
	коленных, голеностопных, плюснефаланговых
	суставов (в течение 6 недель и более)
3. Артрит суставов кистей	Припухлость в	области	проксимальных
	межфаланговых,	пястно-фаланговых	или
	лучезапястных суставов (в течение 6 недель и
	более)

4. Симметричный артрит

 

Билатеральное поражение одноименных суставов из перечисленных в п.2 (в течение 6 недель и более)

 

5. Ревматоидный узелки Подкожные узелки, располагающиеся над костными выступами, разгибательными

 

поверхностями конечностей или околосуставными областями, определяемые врачом

6. Ревматоидный фактор Повышенное	количество	ревматоидного
фактора в сыворотке крови (определенного
любым методом, который должен давать
положительный результат не более чем у 5%
здоровых людей)

 

7. Рентгенологические Изменения, характерные для РА, на

 

изменения	рентгенограммах	кистей	и	лучезапястных
	суставов в прямой проекции, включающие
	костные	эрозии	или		значительную
	декальцификацию		костей	в		пораженных
	суставах	или	околосуставных	областях
	(изолированные изменения, характерные для
	остеоартроза, не учитываются)
РА может быть диагностирован,	если у пациента присутствуют как

минимум 4 из 7 приведенных выше критериев, причем первые 4 критерия должны присутствовать не менее 6 недель. При оценке клинических критериев необходим объективный подход – дефигурация суставов должна быть отчетливой и определяться врачом, анамнестических указаний на боли и припухлость в суставах недостаточно.

 

Необходимо учитывать, что критерии ACR, фактически, являются описанием развернутой клинической картины достаточно далеко зашедшего серопозитивного РА, они не годятся для решения задач ранней диагностики заболевания. В то же время одной из самых важных задач современной артрологии является диагностика раннего РА, существующего в течение 3-6 месяцев от начала первых клинических проявлений, так как базисная терапия, назначенная, именно в этот временной интервал имеет максимальную эффективность и способна значительно улучшить прогноз болезни. В 2010 году были разработаны новые критерии диагностики РА (D. Aletaha et al., 2010).

 

Лабораторная диагностика

 

Метод

Характерные изменения

Показания

обследования

Общий анализ крови

Снижение

гемоглобина,

Оценка

активности

РА,

+ тромбоциты

повышение

СОЭ,

оценка

возможности

лейкоцитоз (при лихо-

назначения

базисной

радке, болезни Стилла у

терапии

и

взрослых) или лейкопения

эффективности

ее

(синдром Фелти, лекарст-

проведения,

мониторинг

венная

токсичность),

лекарственной

тромбоцитоз (прямо кор-

токсичности

релирует

с

активностью

воспаления)

Биохимический

Специфичных для

РА

Оценка

возможностей

анализ

сыворотки

изменении нет.

назначения

базисной

крови

(аланиновая,

терапии,

мониторинг

аспарагиновая

лекарственной

трансаминазы,

токсичности

билирубин, мочеви-

на, креатинин, альбу-

мины,

глобулины,

общий

белок,

глюкоза)

Анализ

сыворотки

Содержание

РФ

в

Положительный

крови на РФ

сыворотке

выше нормы.

результат

определения

При

использовании

РФ является критерием

реакции

агглютинации

диагностики

РА.

(латекс-агглютинации или

Диагностическая

реакции

Ваалер-Роузе)

чувствительность

IgM

нормальный уровень IgM

составляет

50-90%,

<1:40, при нефелометрии -

специфичность

–

80-

<15 МЕ/мл, при ИФА - <20

93%.

МЕ/мл.

Анализ

сыворотки

Содержание

С-

Оценка

активности

крови

на

С-

реактивного

белка

в

воспалительного

про-

реактивный

белок

сыворотке

крови

выше

цесса,

эффективность

классическими

и

нормы.

Нормальное

проводимой

терапии,

значение

уровня

С-

прогнозировании

риска

высокочувствитель-

реактивного

белка

при

прогрессирования

дест-

ными (вч) методами

определении

рукции суставов. Оценка

классическими

методами

уровня вч С-реактивного

(иммунодиффузия,

белка

имеет

большое

турбидиметрия

и

значение

для

нефелометрия) <5 мг/л,

стратификации

больных

при

использовании

РА

по

степени

высокочувствительных

кардиоваскулярного рис-

методик

(ИФА,

ка.

иммунонефелометрия

и

турбидиметрия) - <3 мг/л.

Анализ

сыворотки

Увеличение

титров

Повышение титра АЦЦП

крови на

антитела к

АЦЦП.

Нормальный

является

критерием

циклическим

уровень

АЦЦП

в

диагностики

РА

цитруллинирован-

сыворотке

крови

при

(диагностическая

ным

пептидам

использовании

ИФА

чувствительность

41-

(АЦЦП).

составляет <5 ЕД/мл.

80%,

специфичность

–

93-99%),

а

также

прогностическим

маркером

тяжелого

эрозивного

поражения

суставов

(чувствительность

67-

78%,

специфичность

–

57-82%)

Иммунологическое

Увеличение титров АНФ у

Не является

рутинным

исследование

30-40% больных при

методом

обследования

сыворотки

крови с

тяжелом

течении

РА

больных,

используется

определением

(нормальный

уровень

для

дифференциальной

антинуклеарного

АНФ

<1:40

при

диагностики

РА

с

фактора

(АНФ),

использовании

другими

концентрации

криостатных

срезов

аутоиммунными

иммуноглобулинов,

печени

или

почек

заболеваниями,

для

компонентов

лабораторных животных),

оценки

эффективности

комплемента,

увеличение концентраций

проводимого лечения.

циркулирующих

иммуноглобулинов,

иммунных

компонентов комплемента

комплексов (ЦИК)

(нормальное

содержание

С3 0,9-1,8 г/л, С4 – 0,1-0,4

 

г/л), ЦИК (нормальное содержание <56 ед).