Состояние кожи и видимых слизистых

При наблюдении за состоянием кожных покровов у больного следует обратить внимание на цвет кожи, ее влажность, тургор, наличие отечности, кровоизлияний, сыпи.

При осмотре и пальпации (при необходимости) кожи и видимых слизистых следует обратить внимание на:

1) Окраска кожного покрова и слизистых. Осмотр позволяет выявить пигментацию или ее отсутствие, гиперемию или бледность, цианоз или желтушность кожи и слизистых.

Встречается характерные изменения кожи и слизистых:

- гиперемия.

-бледность.

-цианоз.

-иктеричность (желтушность).

ЦВЕТ

Бледность кожи вызвана чаще всего малокровием (анемия).

Бледность кожи без анемии наблюдается при:

недостаточно развитой подкожной сети кровеносных сосудов;

пониженной прозрачности верхних слоев кожи;

не воспалительных отеках кожи (у почечных больных, когда причиной бледности является сдавливание кровеносных сосудов кожи отечной жидкостью);

спазме сосудов кожи главным образом лица: кратковременном ( обморок, тошнота, рвота, страх, гнев и др.); длительном ( острые нефриты);

неравномерном распределении крови (острый миокардит, острый инфаркт миокарда, коллапс и др.).

Покраснение кожи наблюдается при:

большом содержании гемоглобина и эритроцитов в крови (полицитемия);

временное покраснение – после облучения солнцем, ультрафиолетовыми лучами, после горячих ванн, углекислых ванн;

покраснение кожи лица – при лихорадке;

краснота лица в виде «бабочки», крылья которой расположены на щеках, тело на носу, характерна для СКВ;

ограниченные участки кожи могут представляться ненормально красными вследствие воспалительной гиперемии (дерматиты, рожа, флегмона и др.);

при мигрени наблюдается покраснение одной половины лица, одновременно покраснение конъюнктивы глаза на соответствующей стороне;

отравление некоторыми веществами (алкоголь, опиаты, морфий, атропин) способно вызывать сильное покраснение кожи, в особенности лица.

Цианоз (синюха) кожи – синевато-фиолетовая окраска кожи и видимых слизистых оболочек. Цианотичная окраска кожных покровов наблюдается при болезнях легких, при некоторых врожденных пороках сердца. Цианоз в начальных стадиях различных заболеваний отмечается прежде всего на губах, кончике носа, кончике ушей и под ногтями. В дальнейшем распространяется на все большие участки кожи.

Желтуха (желтушная окраска кожи и слизистых оболочек) обусловлена отложением в них желчного пигмента (билирубин). Степень желтушного окрашивания кожи варьирует от светло-желтого до оливково-зеленого или шафранового. Незначительная желтушная окраска называется субиктеричной. Желтушную окраску замечают раньше всего на склерах, на слизистой оболочки губ и неба.

Причиной накопления желчного пигмента в коже и слизистых оболочках является повышение содержания билирубина в крови (гипербилирубинемия).

Повышение концентрации билирубина в крови может быть обусловлено:

- затруднением или полным прекращением поступления желчи из печени в двенадцатиперстную кишку вследствие закупорки печеночного или общего желчного протока камнем или опухолью, рубцового сужения их просвета или сдавливания их снаружи опухолью либо увеличенными лимфатическими узлами (механическая желтуха);

- недостаточным выделением билирубина из крови клетками печени вследствие повреждения печеночной паренхимы при тяжелых инфекционных болезнях, некоторых отравлениях и прочее (паренхиматозная желтуха);

- повышенным поступлением в кровь билирубина вследствие усиленного распада эритроцитов в крови, захватывания освобожденного гемоглобина элементами ретикулоэндотелиальной системы и повышенной выработки билирубина (гемолитическая желтуха). Последняя наблюдается при патологически усиленном гемолизе, например, при сепсисе, при отравлении кровяными ядами и т. д.

Землистый цвет кожи – при почечной недостаточности, при онкологии.

Бронзовый цвет – гиперпигментация при обменных нарушения, онкологии, некоторых инфекциях, поражении почек и др.

Влажность

В норме кожа влажная, что зависит от постоянного выделения на поверхность тела микроскопических капелек пота.

Повышенная влажность кожи вследствие чрезмерного потоотделения наблюдается у здоровых людей:

- при высокой температуре окружающей среды;

- приеме за короткое время большого количества горячей жидкости;

- тяжелой мышечной работе;

- некоторых душевных переживаниях.

В патологических случаях усиленное потоотделение наблюдается:

- при критическом падении температуры тела в периоде лихорадки;

- при сильных болевых приступах;

- при падении АД (обморок, коллапс, шок).

Повышенная сухость кожи наблюдается при обильной потере организмом воды, наличии препятствий для поступления выпиваемой жидкости в общий кровоток, при угнетении функции потовых желез.

Тургор – подразумевают ее напряжение, эластичность. Нормальная кожа обладает хорошим тургором, плотна и эластична. Кожа относительно легко собирается в складку и быстро расправляется. Изменения могут возникать при обезвоживании, истощении, нарушениях образования соединительной ткани, возраста.

Отеки обусловлены скоплением жидкости в тканях и межтканевых пространствах. При обнаружении у больного отеков следует прежде всего установить их характер – общий или местный.

Основные причины – заболевания ССС и почек. При ССС возникают, как правило, ближе к концу дня в нижних конечностях и распространяются по телу снизу вверх. В случае почечных заболеваний отеки возникают с утра, несколько уменьшаясь к вечеру. Отеки бывают аллергической природы и др., локальные и тотальные (анасарка). Слабовыраженные отеки (пастозность) проявляются, как правило, отпечатками на коже следов одежды (швы, резинки и прочее).

Отеки бывают скрытыми (не видимые при внешнем осмотре) и явными.

Явные отеки - определяют по изменению рельефа определенных частей тела. Например: нога в области голеностопного сустава и стопы имеет определенный рельеф (изгибы, костные выступы). При наличии отеков эти выступы и изгибы исчезают (сглаживаются). Определить явные отеки можно путем надавливания на кожу и подкожно жировую клетчатку пальцем в месте, где они близко соприкасаются с костью, например: передняя поверхность голени в средней ее трети. При наличии отеков образуется отчетливая ямка, которая длительное время не исчезает. Кожа в области отека становится сухой, гладкой, бледной, шелушащейся, мало чувствительной к теплу. На коже отпечатываются складки белья. Защитные свойства кожи при отеках понижаются. Медицинская сестра должна быть очень внимательна при уходе за пациентами.

Появлению явных отеков предшествует скрытый период задержки жидкости (скрытые отеки), который проявляется уменьшением количества выделяемой мочи и нарастанием массы тела.

Скрытые отеки определяются следующим образом:

1) Проводят контрольное взвешивание пациента. Под контрольным взвешиванием понимают ежедневное взвешивание пациента на одних и тех же весах, в одно и то же время (утром натощак) в одной и той же одежде и при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике. Если вес нарастает, это говорит о наличии скрытых отеков.

2) Измерение водного баланса пациента. Под водным балансом понимают соотношение количества выпитой за сутки и количества выделенной жидкости. В норме за сутки должно потребляться 1,5 – 2 литра воды, а выделяться 70 – 80% выпитого.

Определение водного баланса:

а) Определение количества выделенной жидкости – суточный диурез: определяется в течение суток. Например, в 6 часов утра пациент мочится в унитаз, а затем в течение 24 часов, то есть до 6 часов утра следующего дня, собирает мочу в трехлитровую банку. Затем измеряется количество выделенной мочи.

Отеки могут появиться не только в тканях, но и в полостях. Скопление жидкости в определенной полости имеет свое название:

Ø в брюшной полости – асцит

Ø в грудной полости – гидроторакс

Ø обширные отеки всего тела - анасарка

Подкожная эмфизема

Наличие в подкожной клетчатке воздуха, который посту­пает туда либо через наружную рану, либо через разрыв воздухосодержащего органа. Наглядно проявляется в увеличении объема грудной клетки (бочкообразность). При пальпации грудной клетки различают характерный хруст.

Кожная сыпь и кровоизлияния

Розеолы представляют собой кругловатые бледно-розовые пятнышки, иногда слегка возвышающиеся над уровнем кожи, величиной от булавочной головки до чечевицы. При надавливании они исчезают и затем вновь появляются. Появление их связано с местным расширением мельчайших сосудов. Чаще всего они появляются на коже живота и нижней части груди при брюшном тифе на 8-9-й день от начала заболевания. Они встречаются также при паратифах, сыпном тифе, сифилисе, изредка при гриппе.

Эритема представляет собой гиперемию значительного участка кожи, резко отграниченного от нормальных участков и часто, возвышающегося над уровнем кожи. Эритема наблюдается у некоторых лиц после употребления определенных пищевых веществ, к которым у них имеется идиосинкразия (например, земляники, раков, яиц и др.), или после приема некоторых лекарственных веществ (хинина, антипирина). Эритема появляется у некоторых людей вокруг места подкожного введения каких-либо лекарственных растворов, после облучения кварцевой лампой, отмечается при различного рода септических заболеваниях, при некоторых инфекционных болезнях (роже, цереброспинальном менингите и др.).

Крапивница (urticaria) появляется на коже в виде красновато-белесоватых сильно зудящих волдырей, напоминающих волдыри при ожоге кожи крапивой. Крапивница наблюдается как аллергическое проявление при некоторых заболеваниях печени, при разрыве эхинококковых кист и всасывании в кровь их содержимого, вследствие приема некоторых лекарств, при некоторых эндокринных расстройствах.

Потница (miliaria cristallina) выражается в высыпании мельчайших, величиной с просяное зерно, белесоватых пузырьков, напоминающих капли росы; появляются они чаще всего на коже живота после обильного потоотделения.

Герпетическая сыпь (herpes) представляет собой пузырьки от 0,5 до 1 см в диаметре, содержащие жидкость, сначала прозрачную, а затем мутнеющую. Продержавшись несколько дней, пузырьки лопаются, а на их месте остаются засыхающие корочки. Эта сыпь располагается чаще всего на губах, на месте перехода их слизистой в кожу (herpes labialis), затем на крыльях носа (herpes nasalis). Гораздо реже они локализуются на подбородке и очень редко на лбу, щеках, ушах. Диагностическое значение герпетической сыпи заключается в том, что она встречается при некоторых острых лихорадочных заболеваниях, чаще всего при крупозном воспалении легких и малярии. Кроме того, хотя и значительно реже, она может встречаться при гриппе, паратифе, цереброспинальном менингите.

Кожные кровоизлияния (геморрагии) отмечаются в виде красных пятен различной величины, формы и локализации. С течением времени, вследствие превращений гемоглобина, они меняют свой цвет на зеленый, затем желтый, наконец бледнеют и вовсе исчезают. От различного рода эритем они отличаются тем, что при надавливании не исчезают. Очень мелкие, так называемые точечные кожные кровоизлияния называются петехиями.

Кожные кровоизлияния встречаются при ушибах, после применения сухих банок с лечебной целью. Кожные геморрагии наблюдаются при ряде болезней, характеризующихся наклонностью к кровоточивости (болезнь Верльгофа, гемофилия и т. д.), при тяжелых септических заболеваниях, при бирмеровской анемии, остром лейкозе, при уремии (развивающейся на почве хронической недостаточности функции почек). Кожные кровоизлияния бывают также при тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся длительной желтухой. Они встречаются и при цинге; при этом заболевании, вызываемом авитаминозом С, кожные кровоизлияния в виде мелких петехий появляются прежде всего на голенях у корней волос. В дальнейшем они могут возникать и в других местах тела, достигая иногда величины ладони и больше.

У очень тяжелых и истощенных больных геморрагии наблюдаются вокруг места подкожных инъекций лекарственных веществ, а также и без видимой травмы вследствие ломкости капиллярных стенок.

Кожные кровоизлияния бывают при сыпном тифе, при некоторых пищевых отравлениях, например при ботулизме.

Рубцы на коже могут иметь диагностическое значение, указывая на перенесенные операции, травмы, ожоги, ранения. Характерные рубцы на лице после оспы и мелкие белесоватые рубчики на коже живота и бедер после беременности (striae gravidarum), а также при болезни Иценко-Кушинга. Диагностическое значение имеют рубцы звездчатой формы, спаянные с подлежащими тканями, остающиеся после заживления сифилитических гумм, а также рубцы, остающиеся после заживления свищей при туберкулезе костей или лимфатических узлов.

Волосяной покров кожи. Осмотр волосяного покрова кожи позволяет получить важные данные о некоторых внутрисекреторных аномалиях. Известно, что распределение волос у мужчин и женщин различно. Кроме отсутствия бороды, усов и более слабого роста волос на туловище, волосяной покров женщины отличается от волосяного покрова мужчины также по способу распределения волос на лобке: у женщины рост этих волос резко ограничивается сверху по горизонтальной линии, в то время как у мужчин обычно они растут вверх до пупка. Отсутствие этих половых различий в распределении волос должно возбудить подозрение на пониженную функцию яичек или яичников.

Усиленное выпадение волос, а также ломкость их нередко являются признаком дистиреоза (нарушения функций щитовидной железы) и наблюдаются при базедовой болезни.

Полное выпадение волос отдельными участками иногда является признаком сифилитической инфекции (alopecia luetica). Временное выпадение волос, сменяющееся потом новым ростом их, наблюдается часто после тяжелых инфекционных заболеваний, например, после брюшного тифа.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. АППАРАТЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АД. СИСТОЛИЧЕСКОЕ, ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ, ПУЛЬСОВОЕ АД. ГИПЕРТОНИЯ. ГИПОТОНИЯ.

Артериальное давление (АД) – это давление крови на стенки артерий. Оно зависит:

- величины сердечного выброса;

- тонуса артериальной стенки.

Различают давление: - систолическое,

- диастолическое,

- пульсовое

► Систолическое давление: возникает в момент сокращения левого желудочка (зависит от сокращения сердечной мышцы).

Норма у человека: 100 – 140 мм рт.ст.

► Диастолическое давление: возникает в момент диастолы сердца (зависит от тонуса сосудов). Норма у человека: 70 – 90 мм рт.ст.

► Пульсовое давление – это разница между систолическим и диастолическим давлением, оптимальное 40 – 50 мм. рт.ст.

Нормальные показатели АД:

- верхняя граница 140/90 мм.рт.ст.

- нижняя граница 100/60 мм.рт.ст.