Особливості тяжкої гарячки денге

Геморагічні прояви виникають в результаті повторного інфікування місцевих жителів, які вже хворіли на класичну форму денге, або при первинному інфікуванні новонароджених, які отримали антитіла від перехворілої колись матері. Інтервал між первинним (сенсибілізуючим) і повторним (вирішальним) зараженням може коливатися від 3 міс до 5 років. При первинній інфекції будь-яким генотипом вірусу виникає класична форма денге. Ті особи, що вперше приїжджають до ендемічного осередка, захворюють тільки на класичну форму денге.

Зміни при тяжкому перебігу денге з геморагічним синдромом

При цьому уражаються переважно дрібні кровоносні судини (ось чому пропонують назву цього стану — «денге-васкулопатія»), де виявляють набухання ендотелію, периваскулярний набряк і інфільтрація мононуклеарами. Підвищення проникності кровоносних судин призводить до зменшення об'єму плазми, що циркулює, гіпоксії тканин, метаболічного ацидозу. З ураженням більших за діаметром кровоносних судин і порушенням агрегатного стану крові пов'язують і розвиток генералізованих геморагічних явищ з появою синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром). У більш тяжких випадках виникають множинні крововиливи в ендокард й перикард, плевру, очеревину, слизову оболонку шлунка і кишечника, у тканини головного мозку. У осіб з смертельним денге значний рівень запалення був виявлений у понад 90 % гепатоцитів і клітин Купфера з мінімальною продукцією цитокінів (фактор некрозу пухлини-альфа, інтерлейкін—2). Це схоже на те, що відбувається при летальних випадках жовтої гарячки та інших геморагічних гарячок.

Клінічні прояви

Загальна симптоматика

Інкубаційний період триває від 3 до 15 днів (частіше 5—7 днів). Захворювання зазвичай починається раптово. Лише в окремих хворих за 6—10 год відзначають виразні продромальні явища у вигляді відчуття розбитості й головного болю. Звичайно серед повного здоров'я з'являються озноб, головний і ретроорбітальний біль, сильний біль у спині, крижах, хребті, суглобах (особливо колінних) — «костоломна гарячка». Саму гарячку спостерігають у всіх хворих, температура тіла швидко підвищується до 39—40 °C. Хворих турбує різка адинамія, анорексія, нудота, блювання, запаморочення, безсоння; у більшості хворих виявляють гіперемію і пастозність обличчя, ін'єкцію кон'юнктив, гіперемію ротоглотки.

Близько 80 % людей, інфікованих вірусом денге, не мають симптомів або ж ці симптоми є незначними. Приблизно 5 % інфікованих людей переносять цю хворобу тяжче. Серед них є й такі, життю яких загрожує ця хвороба.

Класична гарячка

Перебігає сприятливо, хоча в окремих хворих (менше 1 %) може розвитися коматозний стан із зупинкою дихання. Для класичної гарячки денге характерна динаміка пульсу: спочатку він прискорений, потім з 2—3-го дня з'являється брадикардія до 40 уд/хв. У більшості хворих збільшені периферичні лімфатичні вузли. Виражені артралгія, міалгія і загальна м'язова ригідність ускладнюють пересування хворих. До кінця 3-ої доби температура тіла критично падає. Ремісія триває 1—3 дні, потім знову підвищується температура тіла і з'являються основні прояви хвороби. Однак це відбувається по-різному в різних людей. Через 2—3 дні температура тіла знижується.^[51] Загальна тривалість гарячки 2—9 днів. Характерний симптом денге — екзантема (висип на шкірі). Вона може з'явитися іноді під час першої гарячкової хвилі, частіше на другому етапі підвищення температури тіла, а, іноді, й в періоді апірексіі після другої хвилі гарячки, на 6—7-й день хвороби. Однак у багатьох хворих гарячка денге може перебігати і без висипу. Екзантема відрізняється поліморфізмом. Частіше вона макулопапульозна (кореподібна), але може бути петехіальною, скарлатиноподібною (дрібноцятковою), уртикарною. Висипання рясні, сверблячі, спочатку з'являються на тулубі, потім поширюються на кінцівки, залишаючи після себе лущення. Елементи висипу зберігаються протягом 3—7 днів. Геморагічні явища спостерігають рідко у вигляді незначних носових кровотеч з носа чи ясен(у 1—2 % хворих).^[14] У періоді реконвалесценції тривалий час (до 4—8 тижнів) залишаються астенія, слабкість, зниження апетиту, безсоння, м'язовий і суглобовий біль.

Тяжка денге

Геморагічна гарячка

Чотири головні прояви характерні для цієї форми ураження при денге:

· висока гарячка;

· кровотеча;

· збільшення печінки;

· недостатність кровообігу.

Хвороба починається раптово, початковий період характеризується підвищенням температури тіла, кашлем, анорексією, нудотою, блюванням, болем у животі, іноді дуже сильним. Початковий період триває 2—4 дні. На відміну від класичного перебігу денге міалгії, артралгії, кістковий біль й ломота в тілі виникають рідко. Підвищуюється температура тіла до 39—41 °C, слизова ротоглотки гіперемована, пальпують збільшені лімфатичні вузли, печінка збільшена. У фазі розпалу стан хворого швидко погіршується, наростає слабкість. Протягом цього етапу у грудній клітці та черевній порожнині може накопичуватися рідина.

Рідина продовжує депонуватися і в інших порожнинах, що призводить до гемодинамічних циркуляційних проблем. Ексудативний перикардит призводить до гострої серцевої недостатності. У хворих можуть відбуватися серйозні кровотечі, часто по типу шлунково-кишкових. Хворі, які пережили критичну фазу хвороби (період розпалу), швидко починають одужувати. Рецидивів хвороби не спостерігали.

Шоковий синдром

У 5 % хворих на геморагічну гарячку денге розвивається шоковий синдром^[14]. У період розпалу геморагічних проявів (на 2—7-й день) відзначають занепокоєння хворого, блідість обличчя, ціаноз губ, кінцівки у нього холодні та липкі. У половини хворих виявляють петехії, які локалізуються частіше на лобі та на дистальних ділянках кінцівок. Значно знижується артеріальний тиск, зменшуються пульсовий тиск, з'являються тахікардія, ціаноз кінцівок, з'являються патологічні рефлекси. Смерть частіше настає на 4-5-й день хвороби. Криваві блювотні маси, кома є прогностично несприятливими ознаками. Поширений ціаноз і генералізовані судоми знаменують собою термінальні прояви хвороби.

Ускладнення та прогноз

При гарячці денге можуть розвиватися ускладнення. У 0,5—6 % тяжких випадків виникає енцефаліт, можливий гепатит. Також можуть розвинутися мієліт, синдром Гієна-Барре, зрідка міокардит, гостра печінкова недостатність.

Діагностика