Возрастные изменения опорно-двигательного аппарата.

Возрастные изменения опорно-двигательного аппарата характеризуются дистрофическими деструк­тив-ными нарушениями с преобладанием остеопороза, атрофических и гиперпластических процессов. Параллельно развиваются компенсаторно-приспособительные реакции, направленные на восстановле­ние потерянной функции и структуры (костно-хрящевые разрастания тел позвонков и дисков, измене­ние их формы и кривизны позвоночника). Клинически это проявляется умеренной утомляемостью при ходьбе, периодической тупой болью в суставах и позвоночнике, нарушением осанки и походки, уменьшением роста, ограничением подвижности в суставах, нейродистрофическими изменениями по­звоночника, свойственными остеохондрозу, и др. В отличие от патологических процессов аналогич­ного типа возрастные изменения выражены умеренно.

 

Особенности клинических проявлений и лечения заболеваний:

а) остеопороза

Остеопороз (ОП) — метаболическое заболевание скелета, частота встречаемости которого повышается с возрастом и характеризуется прогрессирующим снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов. Потеря костной массы происходит постепенно, скрытно и часто диагностируется уже после переломов, что и дало основание называть ОП «безмолвной эпидемией». ОП рассматривается как болезнь, когда потеря массы кости превышает ее возрастную атрофию. Снижение массы кости делает скелет более уязвимым для переломов, которые возникают даже при незначительной травме.

По прогнозам, к 2010 году число госпитализаций по поводу только переломов шейки бедра на фоне ОП составит 1,3 млн. в год. 25% пациентов с переломами шейки бедра будут умирать и примерно столько же в результате лечения смогут восстановить физическую активность. В 50% случаев пациенты с переломами станут инвалидами.

Наиболее распространенными формами ОП являются постменопаузальный и сенильный, сос­тавляющие до 85% всех вариантов остеопороза. Остеопорозом страдают больные, прини­маю­щие кортикостероиды, цитостатики, противосудорожные препараты, подвергшиеся лучевой терапии, больные гиперпаратиреозом, тиреотоксикозом, болезнью Кушинга, гипогонадизмом, после резекции желудка или синдрома мальабсорбции, с рено-парен­хи­ма­тоз­ными заболе­вани­ями, сахарным диабетом, билиарным циррозом печени, коллагенозами, миеломной болезнью, страдающие алкоголизмом.

Увеличение риска переломов достоверно связано с уменьшением минеральной плотности кости (МПК). Снижение МПК на одно стандартное отклонение от нормы (10-14%) по сравнению с соответствующим показателем у женщин до менопаузы приводит к двукратному увеличению риска переломов.

Формирование костной ткани и ее резорбция протекают параллельно и гомеостатически сбалансировано, однако следует учитывать определенные возрастные периоды: у молодых людей процесс образования костной ткани преобладает над процессом резорбции, в результате костная масса увеличивается на протяжении двух первых десятилетий жизни до наступления зрелости скелета (пик костной ткани), затем наступает период относительного равновесия (плато). Пик формирования костной массы имеет генетическую и средовую детерминанты.

С 35 лет у женщин и 45 лет у мужчин начинается физиологическая потеря костной массы. В начале происходит незначительная потеря 0,3-0,5% в год. При наступлении менопаузы потеря костной массы ускоряется до 2-3% в год, продолжаясь в таком темпе до 65-70 лет.

Факторы риска первичного остеопороза нередко наследственно обусловлены, но также существуют факторы риска, связанные с особенностями семейного и личного анамнеза.

Одной из ведущих причин сенильного ОП являются нарушения функции ЖКТ, обусловленные изменением характера питания. Ухудшение переносимости молочных продуктов вследствие снижения секреции лактазы приводит к уменьшению их потребления. Помимо этого, пожилые люди едят меньше мясных продуктов, вследствие чего сокращается поступление кальция с пищей. Уменьшение двигательной активности в результате расстройства координации, ухудшения нервно-мышечной проводимости, снижение физической работоспособности заставляют пожилых людей большую часть времени проводить в помещении. Недостаток инсоляции приводит к снижению синтеза витамина D3 в коже. Уменьшение физических нагрузок также непосредственно (вне зависимости от инсоляции) способствует снижению уровня витамина D в плазме крови. В результате появляются условия для развития гипокальциемии, которая наблюдается примерно у 70% больных пожилого возраста.

Неполная реабилитация после инсульта, прием транквилизаторов, снотворных средств и миорелаксантов часто приводит к падению пожилых людей.

Клинические проявления. Почти в 50% случаев ОП протекает и выявляется уже при наличии переломов костей. Для постменопаузального ОП характерны преимущественные потери трабекулярной костной ткани и соответственно переломы тел позвонков, ребер, переломы лучевой кости в «типичном месте. Сенильному ОП свойственны переломы трубчатых костей, шейки бедра, переломы тел позвонков, особенно в старших возрастных группах.

Основной жалобой у больных ОП является боль в крестце и поясничной области, усиливаю­щаяся при нагрузке и ходьбе, чувствительная к малейшему сотрясению, чувство тяжести между лопатками, утомляемость, необходимость многократного отдыха в течение дня в положении лежа. Реже встречаются жалобы на боли в суставах, нарушение походки, хромоту. Болевой синдром может быть разной степени выраженности у одного и того же больного в разные промежутки времени. Другой особенностью болевого синдрома при ОП является то, что длительный прием НПВП не купируют его. Нередко боли в спине и костях приковывают пациента к постели, и они нуждаются в постороннем уходе. При осмотре: изменение осанки пациента, деформации грудной клетки, снижение роста, образование кожных складок на боковой поверхности грудной клетки.

Визуальная оценка рентгенограмм скелета обладает низкой чувствительностью и дает возможность выявлять остеопоротические изменения в костях скелета при далеко зашедшем процессе. Характерным рентгенологическим симптомом постменопаузальной формы ОП является клиновидная деформация тел позвонков. Самым надежным методом диагностики является метод количественной оценки костной массы — костная денситометрия, позволяющая диагностировать костные потери на ранних стадиях с точностью до 2-6% в разных участках скелета.

Лечение. Бисфосфонаты являются синтетическими аналогами неорганического пирофосфата обладающего свойствами эндогенного регулятора костного обмена. Наиболее важным фармакологическим свойством бисфосфонатов является их способность подавлять опосредованную остеокластами «патологическую» резорбцию костной ткани, не оказывая существенного влияния на нормальное ремоделирование кости. Препараты витамина D -

активные метаболиты витамина D (кальцитриол,) и D3-альфакальцидол (альфакальцидол, альфа-D3-тева). Препараты быстро действуют, легко дозируются, достаточно быстро выводятся из организма.

б) остеохондроза позвоночника;

Остеохондроз позвоночника—дегенеративно-дистрофический процесс, возникающий на почве ут­ра­ты межпозвонковыми дисками их амортизирующей функции, что обусловлено дегенерацией ткани диска, приводящей к снижению давления внутри него. За исключением случаев травмы, этиология дис­ко­па­тии неясна. В сегменте пораженного диска возникает относительная нестабильность позвоночника с развитием остеофитов тел позвонков (спондилез), повреждением связок и артропатией межпоз­вон­ко­вых суставов (спондилоартроз). Выпячивание диска (протрузия или грыжа), а также остеофиты могут сдавливать корешки, вызывая при этом корешковые боли. Кроме того, источником как местных, так и иррадиирующих в конечности болей служат и сами поврежденные ткани позвоночника. Непосред­ствен­ная причина появления болей — поднятие тяжести, неловкое движение, простуда, отри­ца­тельные эмоции, инфекции и др. В целом не менее 95% случаев пояснично-крестцовогои шейного радикулита обусловлены вертебральным остеохондрозом, а в основе радикуло-патий лежит, как правило, меха­ни­ческий, компрессионный фактор. Существенную роль в болевом синдроме играют и мест­ные нейро­дистро­фические изменения в сухожилиях, связках и мышцах. Эти факторы особенно отчетливы в случа­ях развития при радикулитах контрактур отдельных мышц (миофасциальные боли).

Первые приступы поясничных и шейных болей, по-видимому, связаны с надрывом фиброзного кольца диска (дискалгия) и повреждением капсул межпозвонковых суставов. При этом страдает преи­мущест­венно вегетативная иннервация, и боль бывает диффузной (прострелы, миозиты). Лишь развитие гры­жи диска, сдавливающей корешок, приводит к формированию собственно корешкового синдрома. Форма позвоночного столба такова, что максимум нагрузки падает на нижнешейные, нижнегрудные и нижнепоясничные отделы, поэтому в клинической картине чаще всего преобладает компрессия корешков на этих уровнях.

Шейный радикулит. Первые атаки болезни — боль в шее, напряжение шейных мышц, вынужденное положение головы, выпрямление шейного лордоза. В случае развития грыжи диска и сдавления одного из корешков (чаще всего С6 или С7) боль распространяется в руку, лопатку или переднюю поверхность грудной клетки; в последнем случае нередко имитируется инфаркт миокарда. Боль усиливается от каш­ля, чиханья, движений головы. Обычно боль наиболее выражена в проксимальных отделах руки, а в дистальных имеются парестезии. Выпадение чувствительности и парезы редки. Чаще бывает снижение глубоких рефлексов. Боль обостряется по ночам, и больные нередко вынуждены многие часы ходить, «укачивая» пораженную руку. Иногда боль уменьшается после закладывания руки за голову.

Грудной радикулит. Опоясывающая боль на уровне грудной клетки или живота. Исключительно ред­кий вариант банального радикулита.

Пояснично-крестцовый радикулит. За атакой люмбаго при очередном обострении боль распрост­раня­ется в ногу, обычно по ходу седалищного нерва, так как более 90% случаев люмбоишиалгического синдрома обусловлено сдавлением корешков L5 — S1. Боли нередко сопутствует слабость сгибателей и разгибателей большого пальца или всей стопы. Часто выпадает ахиллов рефлекс. Типичен.симптом Ласега. Поражение корешка L4 протекает с картиной неврита бедренного нерва: боль по передней поверхности бедра и в коленном суставе, иногда слабость четырехглавой мышцы бедра и выпадение коленного рефлекса. Вертебральный синдром складывается из напряжения поясничных мышц, сглажи­вания поясничного лордоза, который иногда заменяется кифозом. Особенно часто встречается анталги­ческий сколиоз. Полное выпадение грыжи диска приводит к сдав-лению конского хвоста (паралич голе­ней и стоп, седловид-ная анестезия, нарушение функции тазовых органов).

 

Рентгенологическое исследование позвоночника при радикулитах обнаруживает обычно остеохондроз, но ввиду высокой частоты подобных находок в популяции их значение невелико. Спондилограмма не может надежно верифицировать дискогенную природу болезни, она необходима главным образом для исключения деструктивных процессов в позвоночнике. При люмбальной пункции у больных пояснич-но-крестцовым радикулитом часто обнаруживается умеренное повышение содержания белка. При мно­голетнем анамнезе в виде повторных обострений радикулита диагноз дискогенной природы болезни очевиден. Очень велика диагностическая роль анталгического сколиоза (сколиотический ишиас), кото­рый при других формах радикупопатий не встречается.

Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с туберкулезным спондилитом, болезнью Бехте­рева, опухолями позвоночника и спинного мозга, спондилолистезом.

Лечение. Иммобилизация позвоночника (постель с жестким матрацем), тепло, анальгетики—основная триада лечебных приемов, позволяющих во многих случаях купировать обострение болей. Показаны местнораздражающие средства — растирания. Мануальная терапия. Широко применяют вытяжение,

массаж, лечебную сризкультуру, физиотерапевтические процедуры, блокады. В случае продол­житель­ных интенсивных болей, несмотря на полноценную консервативную терапию (3—4 мес), больному следует предложить оперативное вмешательство — удаление грыжи диска. Абсолютные показания к

операции возникают при парализующем ишиасе, обусловленном сдавленней конского хвоста выпав­шим диском.

в) остеоартроза.

Остеоартроз, — нарушение, характеризующееся прогрессирующим ухудшением и утратой суставного хряща в сочетании с пролиферацией костной и мягких тканей в пораженных суставах и вокруг них. Остеоартроз — наиболее частая форма, он поражает почти все суставы, особенно опорные и часто нагружаемые суставы. При первичном (идиопатическом) остеоартрозе отсутствует очевидная причина заболевания. При вторичном остеоартрозе имеются предрасполагающие факторы, такие как травма, врожденная патология или нарушение метаболизма.

Патогенез. Первичные изменения начинаются в хряще с изменения в структуре и величине

коллагеновых волокон. Протеазы разрушают хрящевую основу. Синтез протеогликана

исходно компенсаторно повышен, но в итоге снижается, приводя к полной потере

плотности хряща.

Клинические проявления. Боль обычно ограничена одним или несколькими суставами, но может быть генерализованной. Может возникнуть скованность по утрам или после отдыха, обычно непродолжительная. Может появиться боль ночью или при изменении погоды, больные отмечают крепитацию. С прогрессированием заболевания движения в суставе становятся ограниченными; развиваются подвывих и деформация. В области межфаланговых суставов обнаруживают узлы Гебердена или Бушара. Межфаланговые суставы — типичная локализация заболевания. Основание I пальца кисти — вторая по частоте локализация патологического процесса. Вовлечение бедренного сустава более типично для мужчин, чем для женщин; исходно процесс может быть односторонним; в ранних стадиях наиболее ограничена внутренняя ротация. Остеоартроз коленного сустава может вовлекать медиальную, латеральную или пателлофеморальную сумки; боль может быть диффузной или локализованной в одной из сумок. Вовлечение позвоночника проявляется поражением межпозвоночных дисков, боковых сочленений позвонков и параспинальных связок. Вторичный остеоартроз обусловлен травматическими, системными или врожденными нарушениями, может быть односторонним, появляется в раннем возрасте, поражает суставы, которые обычно не затронуты при первичном остеоартрозе.

Лабораторные данные. Результаты рутинных лабораторных анализов обычно нормальны.

Результаты рентгенологических исследований сперва могут быть нормальными, но

по мере прогрессирования заболевания выявляют сужение суставной щели, субхондральный костный склероз, остеофиты, эрозии суставной поверхности, субхондральные кисты.

Диагноз обычно основан на исследовании конфигурации пораженного сустава, нормальных

результатах лабораторных проб, исследовании синовиальной жидкости и рентгенологических проявлений заболевания. Лечение. Разъяснение больному сути заболевания, снижение массы тела, правильное применение трости и других опорных приспособлений, изометрические упражнения, укрепляющие мышцы вокруг пораженных суставов. Медикаментозное лечение включает прием салицилатов или НПВС (ибупрофен 400-800 мг 3-4 раза в день), для обле­г­че­ния симптомов болезни вводят интраартикулярно глюкокортикоиды; может потребоваться хи­ру­­ргическое вмешательство и (или) накладывание шины.

 

Тема 6. Уход и повозрастная реабилитация больных в пожилом и старческом возрасте.Деонтология и медико-социальные взаимоотношения в обслуживании людей.

При организации ухода за по пожилыми больными большое внимание уделяется деонтоло­гическим аспектам, так как больные пожилого и старческого возраста как правило тяжело переносят ломку при­вычного стереотипа и с трудом приспосабливаются к новой больничной обстановке. Поэтому при от­сутствии строгих показаний к госпитализации желательно, чтобы пожилой больной как можно дольше находился дома, в кругу семьи. При уходе за больными пожилого и старческого возраста следует учи­тывать и их психологические особенности. У людей пожилого возраста часто отмечаются нарушения памяти. При уходе за такими боль­ными необходимо быть особенно тактичными и внимательными, по­стоянно напоминая о времени приема лекарств, проведения той или иной процедуры. В уходе за пожи­лыми больными большую роль играет создание оптимального лечебно-охранительного режима. У по­жилых больных часто отмечается расстройство сна. Причинами нарушения сна могут быть возрастные расстройства, дневной сон, плохо подобранная кровать с продавленной сеткой, плохое проветривание помещения, храп соседей по палате, шум в коридоре и т. д. Важное место в организации ухода за боль­ными пожилого и старческого возраста занимает предупреждение травм и несчастных случаев, кото­рые нередко встречаются у таких пациентов. Возрастное снижение зрения и слуха, шаткая походка с плохой координацией движения и легкой потерей равновесия приводят к тому, что больные падают, находясь в палате, коридоре, туалете, ванной комнате, что способствует возникновению при падении тяжелых переломов, нередко шейки бедра. При многих заболеваниях (пневмонии, инфаркте миокарда, выраженной недостаточности кровообращения) больные длительно вынуждены лежать в постели, в результате чего могут возникнуть застойные явления в легких, образование тромбов в конечностях с последующими тромбоэмболиями в легочной артерии, затрудненное мочеиспускание, усиление запо­ров, тугоподвижность суставов. Профилактика указанных осложнений предусматривает применение комплекса мероприятий: уход за почкой и предупреждение пролежней, растирание и массаж, лечебную физкультуру, борьбу с запорами (диетические рекомендации, прием легких слабительных раститель­ного происхождения, слабощелочных минеральных вод). Тщательного ухода требуют пожилые боль­ные с недержанием. В тех случаях, когда восстановить нормальное мочеиспускание уже не представля­ется возможным, необходимо постоянно пользоваться подкладным судном или мочеприемником.

При неспособности больного обеспечить самоуход медсестра устанавливает факторы, которые влияют на невозможность самообслуживания (побочные эффекты лекарственных средств, состояние выражен­ного психического дефекта, физическая беспомощность), привлекает членов семьи для сбора информа­ции и разработки плана ухода. Она обучает навыкам самообслуживания, обеспечивает атмосферу ин­тимности в такие моменты для сохранения у пациентов чувства собственного достоинства.

Пациенты ПиСВ нередко страдают от одиночества и социальной изоляции. Учитывая это, медсестра представляет больного соседям по палате, размещает в палате с учетом возраста, социокультурных и коммуникативных факторов, а также специфики заболевания, демонстрирует интерес к его рассказам о себе. Пациента принимают таким как есть, поощряют его высказывания о своем настроении. Медсе­стра поддерживает у пациента контакт с реальностью, используя сенсорные стимулы, вводя в курс но­востей и напоминая даты. Проблемы возникают не только у пациентов, но и у их родственников. Всту­пая в психологический контакт с родственниками пациентов, медсестра обучает их уходу, обсуждает с ними все возникающие вопросы.

Тема 7. Социальная геронтология и социальная защита. Медицинские проблемы пожи­лых и старых людей. Феномен одиночества. Психическое старение.

Основной задачей гериатрической службы является сохранение физического и психического здоровья, социального благополучия людей пожилого и старческого возраста. Гериатрическая помощь особенно нужна пожилым и старшим людям проживающим одиноко. По клинико-статистическим данным каждый 5-й человек старше 60 лет живущий одиноко имеет резко сниженную способность к самообслуживанию или же утраты её – прикован к дому или к постели (Д.Ф.Чеботарев, А.И Бойко, 1986). Гериатрическая помощь распространяется также и на большие контингенты более здоровых людей пенсионного возраста и приближающихся к этому возрасту.

В организацию гериатрической службы входят гериатрические кабинеты в структуре городских поликлиник, гериатрические палаты или специализированные отделения в больницах, дома-интернаты, пансионаты, в том числе и платные с задачей улучшения уровня лечебно-профилактической помощи населению старшего возраста. Коллективные формы проведения досуга и оздоровительных мероприятий имеют определенные преимущества перед индивидуальными. При потери близких людей старый человек не приобретает новых друзей, замыкается в себе, изолируется от общества и становится одиноким. При общении со стареющими людьми медицинскому и другому персоналу необходимо учитывать особенности их психики: постоянное обращение к прошлому, меньший интерес к будущему и нередко даже к настоящему. У старых людей (75 лет и старше) наблюдаются ограничения в движениях, проблемы сна, угнетение настроения и понижение качества жизни. Несмотря на физические ограничения старые люди даже в возрасте 80 лет и старше хотят оставаться независимыми. Незыблемым правилом остается то, что старый человек, если он не нуждается в ургентной стационарной помощи, должен как можно дольше находиться в домашней обстановке. Пожилые люди чувствуют себя более счастливыми и здоровыми в собственном доме, квартире. Если старый больной попал в стационар, то медицинскому персоналу необходимо установить психологический контакт с больным, а доступ родственников должен быть более свободным, чем в обычных больницах.

Старческое недомогание, старческая немощность. Способы их облегчения. Образ жизни и его значение для процессов старения. Феномен одиночества в старости. Понятие о психическом старении.

Старость несёт с собой утраты, которые могут отразиться на психике пожилого человека. Это смерть близкого человека, уход на пенсию с любимой работы, сокращение доходов, ухудшение зрения, слуха, а также усиливающаяся изоляция. Кроме того, стареющий мозг подвергается также биологическим из­менениям. Тем не менее, большинство пожилых людей адаптируются к старению. Они сохраняют чув­ство собственного достоинства, изменяют свою активность в соответствии с изменяющимися воз­мож­ностями организма и обстоятельствами и, в конечном счёте, готовятся к финалу своей жизни.

У большинства пожилых людей при исследовании психического статуса серьёзные изменения не обнаруживаются, однако у некоторых из них, особенно у лиц старческого возраста, можно выявить расстройства психических функций. Многие пожилые люди жалуются на ухудшение памяти. Обычно это трактуется, как доброкачественная забывчивость, которая может наблю­даться в любом возрасте (трудности запоминания имён, названий предметов или деталей кон­кретных событий). Такая трактовка этого феномена действует ободряюще на больных, кото­рые обычно опасаются, что ухудшение памяти может быть проявлением болезни Альцгей­ме­ра. Помимо такой забывчивости, у пожилых людей замед­лены процессы поиска информа­ции в памяти, её обработки или требуется больше времени для заучи­вания нового материала. Врач должен дифференцировать эти возрастные изменения от проявлений ряда психических заболеваний, которые чаще наблюдаются в пожилом возрасте. Так, деменцию обна­руживают у трети или более людей старше 85 лет. Симптомы депрессии встречаются примерно у 15% людей старше 65 лет, но среди лиц этого возраста, помещённых в лечебные учреждения, этот показа­тель выше. Её проявления могут сочетаться с симптомами соматических заболеваний, поэтому как врач, так и сам больной мо­гут приписывать все симптомы именно этому заболеванию, не допуская возможности депрес­сии. Нарушение познавательных способностей у пожилых людей ещё больше за­трудняет ди­агностику депрессии, которую при своевременном обнаружении можно вылечить. Делирий представляет собой серьёзное расстройство психики у пожилых больных, которые особенно подвер­жены этому преходящему помрачению сознания. Кроме того, делирий может быть пер­вым симптомом соматического заболевания (например, инфаркта миокарда или пневмонии).

Отношение к смерти. Уход из жизни и понятие об эвтаназии.Та­натология как наука о комплексе проблем связанных со смертью. Виды смерти. Ста­дии горя. Медико-социальные, философ­ские и религиозные аспекты смерти.

Право на смерть известно с глубокой древности. Некоторые первобытные племена имели обы­чай, со­гласно которому старики, ставшие обузой для семейства, выбирали смерть, уходя из племени. На сего­дняшний день право на смерть ограничено законодательством. Данное огра­ничение выражается в сле­дующем: при допущении возможности самостоятельного ухода из жизни (практически ни в одном го­сударстве не сохранилось законодательных запретов суи­цида), закон исключает возможность подоб­ного ухода при помощи других лиц. В переводе с греческого эвтаназия означает "легкая смерть". В наше время под эвтаназией, как правило, по­нимают помощь врача больному в совершении действий, направленных на прекращение жизни больного.
Эвтаназия относится к одной из остро обсуждаемых проблем права, биоэтики, философии и медицины. Сегодня эвтаназия официально разрешена только в Голландии и Бельгии. Во мно­гих странах законо­проекты о праве на смерть рассматриваются довольно часто. Разброс мне­ний варьируется от полного неприятия эвтаназии: никогда, ни при каких случаях она не может быть морально разрешаема, до прямо противоположной точки зрения. Лежащие посередине более умеренные точки зрения предла­гают внести уточнения и ограничения в каждую из крайностей, а также проработать детали, касающиеся контроля и обеспечения безопасности больных.
Современный правовой подход отвергает наличие у человека таких правомочий, как право на распоря­жение жизнью и право на отказ от жизни. Это связано с законодательно закрепленным запретом эвта­назии. В октябре 1987 г. 39-я Всемирная медицинская ассамблея (ВМА) в Мад­риде приняла Деклара­цию об эвтаназии. Текст документа гласит: «Эвтаназия, как акт предна­меренного лишения жизни па­циента, даже по просьбе самого пациента или на основании об­ращения с подобной просьбой его близ­ких, не этична. Это не исключает необходимости ува­жительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания».