Медикаментозная терапия тяжелого обострения бронхиальной астмы

- Шаг 1:

1А. Если больной может сделать полноценный вдох, ингаляционные b₂-агонисты дозированным ингалятором /спейсером или небулайзером (например, сальбутамол).

1Б. Если больной не может сделать глубокий вдох – парентерально адреналин по 0,3-0,5 мл 0,1% раствора каждые 20 мин до 3 доз подкожно (детям по 0,01 мг/кг, максимум по 0,3-0,5 мг в том же режиме) или тербуталин 0,25 мг каждые 20 мин. до 3 доз подкожно (детям – по 0,01 мг/кг в том же режиме), но это уже указывает на необходимость интубации и ИВЛ.

1В. Если была неэффективная терапия ингаляционными -b-агонистами в предыдущие 5-6 часов или имеется передозировка (ЧСС > 130 в 1 мин. – переходите к шагу 3Б-3В (в зависимости от тяжести состояния).

- Шаг 2. Через 20 минут Оценка эффекта

	Хороший	Неполный	Плохой
ОФВ1 или ПСВ	Более 70% нормы или наилучшего	50-70% нормы или наилучшего	Менее 50% нормы или наилучшего
SaO2	> 92%	> 90%	< 90%
Хрипы	Нет при аускультации	Негромкие хрипы
Одышка, способность говорить, сознание	Нарушения минимальные	Нарушения от небольших до умеренных	Нарушения умеренные или тяжелые

- Шаг 3.

- 3А При хорошем ответе на шаг 1А – продолжите обычную для больного терапию, госпитализация не требуется.

- 3Б При неполном ответе на шаг 1А – продолжите ингаляционные b–агонисты дозированным ингалятором/спейсером или небулайзером, добавьте к терапии системные глюкокортикостероиды (преднизолон или метилпреднизолон 120-180 мг/сут., разделенные на 3 или 4 приема, детям 1 мг/кг каждые 6 часов). Рассмотрите добавление к терапии ипратропия бромида дозированным ингалятором/спейсером или небулайзером.

- 3В При плохом ответе на шаг 1А – продолжите ингаляционно b–агонисты прерывисто или непрерывно небулайзером, добавьте системные глюкокортикостероиды (как в шаге 3Б) и ипратропия бромид небулайзером, можно смешивать b–агонист и ипратропия бромид в одном небулайзере. Рассмотрите добавление к терапии неинвазивной респираторной поддержки*, гелиево-кислородной смеси**, магния сульфата*** или кетамина****.

* Неинвазивная респираторная поддержка – обычно в виде BiPAP – ИВЛ через плотно прилегающую лицевую или назальную маску, давление в контуре постоянно выше атмосферного (положительное на вдохе и выдохе). Доказано улучшение выживания больных с некардиогенной ОДН.

** Гелиево-кислородная смесь – не менее 30-40% кислорода и не более 60-70% гелия – имеет плотность, приблизительно в 2,5 раза меньше, чем воздух и практически такую же вязкость. Таким образом, сопротивление дыхательных путей ламинарному потоку не ухудшается, а турбулентному – существенно снижается. Уменьшает работу дыхания, улучшает доставку аэрозолей. Средство второго ряда – не доказано влияние на частоту интубаций, длительность лечения и смертность.

*** Сульфат магния – данные об эффективности противоречивы, улучшение легочных функций доказано только для больных с тяжелой астмой (ОВФ1 <25%). Но и побочных действий немного. Можно попробовать в дозе 2 г на 50 мл 0,9% натрия хлорида (перелить в/в за 20 мин.)

**** Кетамин (и пропофол) – внутривенные анестетики, способные к бронходилатации. Серьезные побочные эффекты кетамина – повышение секреции, дисфория и галлюцинации. Данных о показаниях, безопасных режимах введения недостаточно, применяются только в виде средства последней надежды и только при тяжелой астме.

Дозы некоторых бронходилататоров (по Health Care Guideline: Diagnosis and Management of Asthma. Eight Edition, January 2008. Institute for Clinical systems Impruvement. USA)

Лекарственное средство	Взрослая доза	Дети до 12 лет	Комментарий
Сальбутамол
	Дозированный ингалятор 90 мкг/вдох	4-8 вдохов каждые 20 минут до максимум до 4 часов, затем 1 раз в 1-4 часа по необходимости	04-8 вдохов каждые 20 минут максимум трижды, затем 1 раз в 1-4 часа маневр вдоха	Эффективно, если пациент может координировать вдох
	Раствор для небулайзера	2,5-5 мг каждые 20 минут максимум трижды, затем 2,5-10 мг через каждые 1-4 часа по необходимости, или 10-15 мг/час постоянно	0,15 мг/кг (минимум 2,5 мг) каждые 20 мин. максимум трижды, затем 0,15-0,3 мг/кг (максимум 10 мг) через каждые 1-4 часа по необходимости, или 0,5 мг/кг в час постоянно	Разводите дозу не менее чем на 3 мл и дайте поток газа 6-8 л/мин.
Ипратропия бромид
	Дозированный ингалятор 18 мгк/вдох	8 вдохов каждые 20 минут, если необходимо, до 3 часов	4-8 вдохов каждые 20 минут, если необходимо, до 3 часов	Изучено, но эффективность неубедительная
	Раствор для небулайзера	0,5 мг каждые 30 минут максимум трижды, затем каждые 2-4 часа по необходимости	0,25 мг каждые 20 минут максимум трижды, потом каждые 2-4 часа	Может быть смешан в одном небулайзере с сальбутамолом

- Шаг 4. Через 20 минут Оценка эффекта (критерии аналогично шагу 2)

- Шаг 5.

- При хорошем ответе на шаг 3 – наблюдайте 30-60 минут после последней дозы бронходилататора, при стабильности эффекта - продолжите обычную для больного терапию, госпитализация не требуется.

- При неполном или плохом ответе на шаг 3 – продолжайте терапию в прежнем объеме, контролируйте ОВФ1 и/или ПСВ, переведите больного в отделение интенсивной терапии, примите во внимание факторы риска смертельно опасной астмы.

V. Рекомендованная литература

1. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О. анестезіологія та інтенсивна терапія. Підручник для ВМНЗ III-IV рівня акредитації. К.: Вища школа, 2003. – 399 с.

2. Невідкладна медична допомога. За ред. Ф.С.Глумчера, В.Ф.Москаленка К.: “Медицина” – 2006. – 632 с.

3. Марино Пол Л. Интенсивная терапия: Пер. с англ. / Под ред. А.И.Мартынова. – М.: Геотар медицина, 1998. – 726 с.

4. Сумин С.А. Неотложные состояния. М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2005. – 752 с.

5. Неотложная медицинская помощь. Справочник практического врача. Под ред. З.Мюллера. М., 2005. – 323 с.

6. Руководство по интенсивной терапии. Пособие. Под ред. Проф. Трещинского А.И., проф. Глумчера Ф.С. – К.: Вища школа, 2004. – 582 с.