Стандартный протокол ИТ острой почечной недостаточности

Основными причинами развития ОПН считают преренальные, ренальные и постренальные факторы. Преренальные факторы, приводящие к нарушению кровоснабжения почек, связаны с первичным снижением сердечного выброса, снижением объема циркулирующей крови или перераспределением объема внеклеточной жидкости. Ренальные причины связаны с поражением канальцевого аппарата (острый канальцевый некроз), сосудов почки (васкулит), интерстициального пространства (острый интерстициальный нефрит), клубочкового аппарата (острый и быстро прогрессирующий гломерулонефрит). Постренальная ОПН связана с обструкцией мочевыводящих путей на уровне мочеточников, мочевого пузыря или уретры. Наиболее частым вариантом поражения является острый канальцевый некроз. Он составляет 58% (вместе с ОПН на фоне ХПН), преренальные поражения, не успевшие перейти в острый канальцевый некроз, встречаются в 21%, постренальные – в 10%, на гломерулонефриты, васкулиты и интерстициальные нефриты приходится 7% ОПН. Наряду с классическими клиническими и лабораторными критериями следует оценивать степень тяжести ОПН по двум простейшим параметрам: длительности стадии олигоанурии и суточному приросту мочевины плазмы. При этом при длительности периода олигоанурии до 5 сут. и приросте мочевины до 3 ммоль/л ОПН считается умеренной по степени тяжести, соответственно, 5-8 сут. и 3-7 ммоль/л – значительной, более 8 сут. и 7 ммоль/л – предельной,

Общие принципы консервативного лечения ОПН. Необходим мониторинг веса, диуреза, температуры, АД, уровня гемоглобина крови, гематокрита, центрального венозного давления, степени гидратации и венозного полнокровия легочной ткани, уровня мочевины, креатинина, калия и натрия крови, кислотно-основного баланса. Суточное количество жидкости, вводимой внутрь или парентерально, должно превышать потери с мочой, рвотой, диареей только на 400 мл. Диета должна быть безбелковой, низкокалиевой и высококалорийной: не ниже 2000 ккал/сут.

Лечение гиперкалиемии имеет при ОПН первостепенное значение и должно проводиться одновременно по нескольким направлениям:

- уменьшение поступления калия в кровь: предусматривает хирургическую обработку ран (с удалением гематом, некротизированных тканей, дренированием полостей), использование жгута (при краш-синдроме), промывание ЖКТ при скоплении крови в желудке и кишечнике, устранение причины гемолиза, нетравматического рабдомиолиза, отмену лекарств, вызывающих гиперкалиемию (НСПП, гепарин, ингибиторы АПФ, спиронолактоны, бета-блокаторы, миорелаксанты). коррекцию острой надпочечниковой недостаточности (Докса), уменьшение гиперкатаболизма (парентеральное питание, рекомбинантный гормон роста);

- применение антагонистов действия калия: глюконат или хлорид кальция в/в (10%, по 3-5 мл), повторно – до исчезновения изменений на ЭКГ. Суточная доза: до 50–80 мл. При выраженном кардиотоксическом эффекте гиперкалиемии: гипертонический раствор хлорида натрия (200 мл 5% раствора, в/в, в течение 1 ч.);

- выведение калия из крови: внутриклеточное связывание калия путем коррекции метаболического ацидоза. Используется раствор гидрокарбоната натрия (200 мл 5% раствора) с гипертоническим раствором глюкозы (50 мл) и простым инулином (10–15 ME);

- стимуляция вхождения калия в клетку бета-2-адреномиметиками (допамин, алупент);

- связывание калия в печени за счет стимуляции гликонеогенза. С этой целью в/в в течение 1 ч вводится 500 мл 20% раствора глюкозы с простым инсулином (30–40 ME, подкожно), затем переходят на вливание 500 мл 5% глюкозы;

- усиление экскреции калия с мочой высокими дозами фуросемида (в/в, до 2000 мг/сут.), маннитолом;

- увеличение элиминации калия через ЖКТ назначением слабительных, сорбентов, ионобменных смол (полистиренсульфонат натрия);

- при умеренно выраженном метаболическом ацидозе назначают внутрь гидрокарбонат натрия, цитрат натрия.

При декомпенсированном метаболическом ацидозе ощелачивающие растворы вводят в/в в объеме (в мл), рассчитываемом по формулам:

для 1,4% раствора гидрокарбонат Na, или 1/6 М раствора лактата Na: BE ∙ вес (кг);

для 8,4% раствора гидрокарбоната Na или для 12,8% раствора лактата Na, а также для трисамина: BE ∙ 0,3 ∙ вес (кг),

где BE – сдвиг буферных оснований.

При тяжелом ацидозе скорость внутривенного введения изотонических ощелачивающих растворов составляет 50–75 капель в мин. (200–300 мл/ч), а для трисамина – 100–120 капель/мин. (300–600 мл/ч).