Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Хирургическая анатомия подбрюшинного отдела таза
Второй этаж (подбрюшинный) заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающей мышцы тазового дна (m. levator ani, m. transversus perinei profundus и др.). Здесь у мужчин находятся забрюшинные (подбрюшинные) отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, а также шейка матки, начальный отдел влагалища. Все органы, расположенные в этом отделе, окружены соединительнотканными футлярами, образованными висцеральным листком тонкой тазовой фасции. Кроме перечисленных органов, в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды и узлы. Место деления брюшной аорты на правую и левую общие подвздошные артерии чаще проецируется на переднюю брюшную стенку на пересечении срединной линии с линией, соединяющей наиболее выступающие точки подвздошных гребней. Однако уровень бифуркации нередко варьирует в пределах от середины III до нижней трети V поясничных позвонков. Наблюдаются индивидуальные различия в строении и топографии общих подвздошных артерий и их ветвей. «Крайние формы» их изменчивости характеризуются следующими признаками. При рассыпной форме общая подвздошная артерия очень короткая и тотчас у места своего возникновения делится на наружную и внутреннюю подвздошные. Иногда общая подвздошная артерия при этой форме строения отсутствует, и тогда вторичные ветви (наружная и внутренняя подвздошные артерии) возникают непосредственно из брюшной аорты. При магистральной форме общая подвздошная артерия длинная, и место деления ее на наружную и внутреннюю подвздошные артерии смещено книзу. Наружная подвздошная артерия от места своего формирования направляется в малый таз и под паховой связкой уходит па переднюю поверхность бедра. В отличие от наружной, внутренняя подвздошная артерия направляется книзу, располагаясь на заднелатеральной стенке малого таза. Она отдает ветви к мышцам, прилегающим к костным стенкам таза, и к внутренним органам. В оперативной гинекологии иногда возникают ситуации, требующие перевязки внутренней подвздошной артерии. В зависимости от показаний можно условно различать экстренную и плановую перевязку внутренней подвздошной артерии.
К числу экстренных показаний в акушерстве и гинекологии относится, например, массивное кровотечение при разрыве матки, особенно в нижнем ее сегменте. Необходимость в экстренной перевязке внутренней подвздошной артерии может возникнуть также при размозженных ранах ягодичной области, сопровождающихся повреждением верхних и нижних ягодичных артерий. Последние выходят из таза в ягодичную область соответственно через над- и подгрушевидное отверстия. Эти сосуды имеют короткий и толстый ствол, отдают много мелких боковых ветвей, и стенка их отличается выраженностью и значительным содержанием эластических волокон. Благодаря этим особенностям при разрыве ягодичных артерий происходит их сильное сокращение, центральные концы «втягиваются» в полость таза и развивается внутреннее кровотечение. При обработке размозженной раны ягодичной области найти концы кровоточащих ягодичных артерий практически невозможно, вследствие чего приходится прибегать к перевязке на протяжении внутренней подвздошной артерии. Плановую перевязку внутренней подвздошной артерии производят как предварительный этап в тех случаях, когда предстоящая операция (при хорионэпителиоме, раке шейки матки) угрожает возможностью развития массивного кровотечения. При наложении лигатур па подвздошные артерии, а также при операциях на органах таза, особенно при удалении матки и ее придатков, одним из серьезных осложнений являются повреждения мочеточников. Тазовый отдел мочеточника начинается от уровня пограничной линии, которую он пересекает на границе ее задней и средней трети. Здесь правый мочеточник перекрещивает спереди наружную подвздошную артерию, а левый - общую подвздошную. Мочеточник проходит обычно, проецируясь на крестцово-подвздошные суставы (иногда несколько латеральнее), непосредственно за брюшиной кпереди от внутренних подвздошных артерий и вены. В малом тазу мочеточник лежит на его боковой стенке (париетальная часть), постепенно уклоняясь кпереди и кнутри (висцеральная часть). Париетальная часть мочеточника перекрещивает запирательную артерию и вену с одноименным нервом и начало пупочной артерии. Вслед за этим мочеточник изгибается кнутри и приближается к мочевому пузырю, перекрещивая под прямым углом семявыносящий проток. У женщин приблизительно на уровне входа в малый таз мочеточник пересекает сосуды яичника, несколько ниже он лежит рядом с яичником, отделяясь от него только листком париетальной брюшины. Спускаясь книзу, мочеточник входит в параметрий, где прилежит на уровне перешейка матки к маточной артерии, затем проходит около переднебоковой стенки влагалища и впадает в мочевой пузырь.
Учитывая эти особенности топографии мочеточника в подбрюшинном отделе таза, можно выделить две «зоны хирургического риска»:
При повреждении чаще наблюдается частичное (боковое) надсечение мочеточника или пережатие его зажимом. Реже происходит полное пересечение мочеточника или захват его в лигатуру вместе с культей маточных или яичниковых сосудов. Необходимо учесть, что на положение мочеточников и их соотношения с маточной артерией существенно сказываются варианты положения мочевого пузыря и его ориентация относительно матки. В тех случаях, когда мочевой пузырь по отношению к телу матки расположен сравнительно низко, место перекреста мочеточников с маточной артерией приближено к ребру матки. Напротив, при высоком положении мочевого пузыря (на уровне дна матки или выше) перекрест мочеточников с артерией находится на некотором удалении от ребра матки. На положение «зоны риска» существенно влияет изменчивость топографии маточной артерии. Наиболее часто маточная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии на расстоянии 4-5 см от бифуркации общей подвздошной артерии. Вначале маточная артерия идет кнаружи от мочеточника, а затем направляется к матке, проходя в межсвязочном пространстве кзади и кверху от мочеточника. Следуя по заднему листку основания широкой связки, она подходит к ребру матки на уровне внутреннего зева. Однако возможны многочисленные варианты взаимоотношения маточной артерии с мочеточником. Наиболее важными среди них являются следующие:
Для профилактики ятрогенных повреждений мочеточника перед операцией на органах таза в особо сложных случаях производят катетеризацию мочеточника.
|
|||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-07; просмотров: 139; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.115.195 (0.004 с.) |