Кістковопластична трепанація черепа.

Проводиться в наш час за методом Олівекруни. Спочатку викроюють і відкидають униз шкірно-апоневротичний клапоть, а потім окремо випилюють і відподять окісно-кістковий клапоть, який утримується на ніжці з підапоневротичної клітковини і окістя, а часто і скроневого м’яза. Роздільне викроювання двох клаптів зручніше, оскільки дозволяє в разі потреби розширювати окісно-кістковий клапоть і варіювати його розташування. Однак дехто з хірургів віддає перевагу відкиданню одного шкірно-кісткового-апоневротичного клаптя. Лінію розрізу проводять залежно від локалізації патологічного процесу. Розрізають шкіру, підшкірну клітковину і сухожилковий шолом. Після розсічення останнього краї рани розходяться. Шкірно-апоневротичний клапоть відшаровують до самої основи, відкидають його і підкладають під основу марлевий валик. цей прийом допомагає зменшувати кровотечу. На клапоть вкладають вологу марлеву салфетку. Кровотечу з країв рани зупиняють електрокоагуляцією і накладанням лігатур. Скальпелем розсікають окістя на 0,5 см усередину від лінії розрізу шкіри. Распатором відшаровують її в обидва боки на відстань 1 см. На звільненій від окістя кістці роблять 5-6 фрезових отворів за допомогою електричного трепана чи коловорота Дуайєна. Залишки внутрішньої пластинки видаляють гострою ложечкою. Дротяну пилку проводять з одного отвору в інший за допомогою провідника Полєнова. На вільному кінці провідника є потовження, яке відшаровує тверду оболонку мозку та попереджає її поранення. На кінцеві петлі пилки надівають тримачі і послідовно пропилюють кістку між фрезовими отворами. Розпилювання ведуть під кутом ізз середини назовні, щоб не провалювався клапоть, укладений після закінчення операції. Кістку між двома нижніми отворами пропилюють не повністю, а так, щоб зберігся окісний місток, через який живиться увесь кістковий клапоть. Під нього підводять два елеватори і, натискуючи на кістку нижче основи, зломлюють його. Кістковий клапоть, таким чином, утримується на окісті і м’язі. Розтин твердої оболонки мозку. залежно від плану операції, роблять лінійно чи хрестоподібно, або підковоподібно. При підвищенні внутрішньочерепного тиску тверда оболонка може бути дуже напруженою. В цьому разі рекомендується видалити 10-20 мл спинномозкової рідини за допомогою поперекової пункції. Після закінчення операції ушивання рани проводять пошарово. Якщо немає показань до декомпресії, тверду оболонку ретельно ушивають безперервними або вузловими швами. Кістковий клапоть укладають на місце і фіксують швами. Потім пошарово зашивають м’які тканини. Під шкірно-апоневротичний клапоть у разі потреби підводять гумовий випускник. Щоб зменшити можливий набряк мозку, безпосередньо перед операцією нерідко застосовують дегідратаційні засоби (внутрішньовенне введення гіпертонічноих розчинів сечовини або маніту).

Антротомія

Це трепанація соскоподібного відростка.

Показанням до операції є гнійне запалення середнього вуха, ускладнене гнійним запаленням комірок соскоподібного відростка. Розріз проводять за вушною раковиною паралельно їй, відступивши від лінії її прикріплення на 1 см. Починають розріз на рівні верхнього краю вуха, закінчуючи його біля верхівки соскоподібного відростка. Распатором відшаровують окістя, щоб добре було видно трепанаційний трикутник Шипо (гладка поверхня кістки). В межах цього трикутника жолобуватим долотом видаляють зовнішній шар кістки доти, доки не з*являться кісткові комірки. Долото слід направляти всередину і вперед до найбільшої комірки – печери (antrum), яка сполучається ходом з барабанною порожниною. Це можна перевірити ґудзиковим зондом. Гострою ложечкою вискоблюють порожнину печери і всі комірки, що, як правило, заповнені гноєм і грануляціями. Одержану спільну порожнину підсушують. Рану ушивають, залишаючи в печері випускник. Порушення границь трепанаційного трикутника під час операції небезпечне рядом ускладнень.

 

Розтин лобної пазухи.

Показанням є гнійне запалення пазухи, сторонні тіла, кістки, остеомієліт лобової кістки, септичний стан. Знеболювання місцеве.

Радикальним методом розтину лобової пазухи є метод Кілліана. Однак через певну складність він застосовується рідко.

Найбільш поширеним методом розтину пазухи є метод Ріттера і Янсена. Розрізають шкіру вздовж брови і вниз по боковій поверхні носа до нижнього краю очної ямки. Підокісно, в межах шкірного розрізу, відпрепаровують м’які тканини від верхньої стінки очної ямки, надбрівної дуги і бокової стінки носа. Потім долотом і кусачками видаляють частину верхньої стінки очної ямки (нижня стінка лобової пазухи) до надбрівної дуги. Після розтину пазухи кістковою ложечкою вишкрібають патологічно змінену слизову оболонку, гній та грануляції. Заключним етапом операції є резекція верхньої частини лобового відростка верхньої щелепи і частково носової та слизової кісток. Цим досягають стійкого сполучення між лобовою пазухою і порожниною носа. Одночасно руйнують і клітинки решітчастого лабіринту, які також бувають уражені. Через порожнину носа в лобову пазуху вводять на 3-4 тижні дренажну трубку, через яку періодично промивають пазуху. Зовнішню рану зашивають наглухо.

27. Розтин гайморової пазухи.

Розтин верхньощелепної пазухи (за Колдуелом-Люком). Показанням до операції є гнійне запалення пазухи, новоутворення, кісти, сторонні тіла. Операцію виконують під місцевим знеболюванням. Кут рота і верхню губу відтягують тупими гачками вгору. Розріз м’яких тканин до кістки роблять по перехідній складці присінка рота на протязі від другого великого кутного зуба до медіального різця. Распаратором відпрепаровують слизово-окісний клапоть. Пазуху розтинають долотом або фісурним бором. Як правило, наносять ряд перфоративних отворів, які потім з’єднують між собою за допомогою бора або стамески. Якщо синусит розвинувся на фоні хронічного остеомієліту і потрібно зробити одночасно синусотомію і секвестректомію, розріз на яснах належить робити з урахуванням вільного доступу до секвестру. Краще користуватися трапецієподібним розрізом. Після промивання пазухи 2 % розчином перекису водню і гемостазу видаляють ложкою Фолькмана або Брунса патологічно змінену слизову оболонку, не травмуючи окістя. Необхідно пам’ятати, найбільш тонкими стінками є верхня (нижня стінка очних западин) та задня (горб верхньої щелепи). Безпосередньо під слизовою оболонкою часто проходять гілки верхньощелепного нерва, що формують верхнє зубне сплетення, яке забезпечує іннервацію зубів верхньої щелепи і слизової оболонки пазухи. Тому при втручанні під місцевою інфільтраційною анестезією хворі скаржаться на нестерпний біль під час видалення слизової оболонки.

Після санації пазухи, освітлюючи її порожнину з допомогою лобового рефлектора, видаляють медіальну стінку порожнини носа стамескою Воячека. Шпателем, введеним в нижній носовий хід, натискають на слизову і по його контуру викроюють П-подібний клапоть слизової, який кладуть на дно гайморової порожнини, де слизова видалена (метод Колдуела-Люка в модифікації Іванова). Цей трансплантат краще забезпечує регенерацію слизової оболонки в післяопераційному періоді і створює широке сполучення пазухи з нижнім носовим ходом (основна мета операції). При наявності ознак етмоїдиту з допомогою конхотома видаляють латеральну стінку цієї пазухи і руйнують комірки решітчастої пазухи.

Кровотечу зупиняють фібриновою пластинкою або гемостатичною губкою, 2% розчином перекису водню. Порожнину пазухи виповняють тампоном з йодоформом, ним же фіксують і трансплантат, а кінець тампона виводять через сполучний отвір, нижній носовий хід і ніздрю назовні. Слизову оболонку присінка порожнини рота зашивають шовком або атравматичною голкою з лавсановою ниткою. Кетгут не застосовують, він викликає асептичне запалення з утворенням сером.

Резекція верхньої щелепи.

Показанням до операції є новоутворення (рак, саркома). Знеболювання – ендотрахеальний наркоз.

Лікування хворих із злоякісними пухлинами верхньої щелепи має бути комбінованим (променева, хіміотерапія і оперативне втручання). Операція повинна виконуватись так, щоб попередити рецидиви виникнення пухлин та імплантацію пухлинних клітин у рані з використовуванням електрохірургічної апаратури.

Починають операцію з видалення медіального різця на ураженому боці. Найбільш зручний для цього є шкірний розріз, запропонований Вебером, при якому щадять мімічні м’язи. Розріз проводять по нижньому краю очної ямки від внутрішнього кута до зовнішнього, не доходячи до нього 1-1,5 см, далі розріз ведуть косо вниз на 1 см назовні, щоб не пошкодити виличних гілок лицевого нерва. Щоб запобігти стійкому набряку нижньої повіки, розріз краще проводити паралельно нижньому краю очної ямки, відступивши від нього на 0,5-1 см. Від початку першого розрізу на основі бокової поверхні спинки носа ведуть другий розріз, огинаючи крило носа до середини підносового жолобка, розріз закінчують розсіченням верхньої губи. Слизову оболонку з боку присінка рота розсікають по верхній складці до кістки. Відпрепаровують клапоть м’яких тканин до кістки, залишаючи на ній окістя. По підорбітальному краю розсікають перегородку очної ямки, вміст якої разом з очним яблуком підтягують догори. Після цього розсікають слизову оболонку твердого піднебіння і відпрепаровують її в обидва боки від розрізу на 0,5-1 см. Якщо є можливість, зберігають м’яке піднебіння. Далі відділяють верхню щелепу від сусідніх кісток. Відділення від виличної кістки проводять дротяною пилкою, яку проводять через нижню орбітальну щілину під нижній край виличної дуги, від носових кісток кусачками або долотом. Тонким прямим долотом розщеплюють піднебінні відростки верхньої щелепи в напрямку спереду назад на місці видаленого медіального різця. Верхня щелепа залишається з’єднаною лише з піднебінною кісткою і крилоподібним відростком клиноподібної кістки. Верхню щелепу захоплюють кістковими щипцями за підорбітальний край та альвеолярний відросток і викручують. Кровотечу зупиняють тампонадою. Потім, поступово видаляючи тампони, перев’язують або обшивають судини, що кровоточать. Після зупинки кровотечі ретельно оглядають стінки і дно операційної порожнини, вишкрябують кістковою ложечкою клітини решітчастої кістки, хоани і загладжують кісткові краї, що виступають.

Між заднім краєм розрізу слизової оболонки щоки і м’яким піднебінням накладають 1-2 шви, а порожнину заповнюють марлевими тампонами. Якщо пухлина розміщується в межах альвеолярного відростка і в зону ушкодження не входять верхні відділи щелепи, слід зберегти дно і підорбітальний край, щоб не порушити опори очного яблука.

Останнім часом оперативні втручання для більш ефективного лікування обов’язково поєднують з: 1) передопераційною санацією порожнини рота (видалення зубного каменя і зруйнованих зубів, пломбування зубів, кюретаж ясенних кишень та ін.); 2) передопераційним опроміненням верхньої щелепи; 3) ортопедичною підготовкою, яка передбачає виготовлення до операції резекційного протеза – обтуратора і видалення лімфатичних вузлів та підшкірної клітковини єдиним блоком у підщелепній ділянці й ділянці шиї (операції Ванаха, Крайля).

Резекція нижньої щелепи.

Показанням до операції є доброякісні та злоякісні пухлини нижньої щелепи. Знеболювання – ендотрахеальний наркоз.

При злоякісних новоутвореннях нижньої щелепи виконують комбіноване лікування (променева і хіміотерапія з оперативним втручанням). Операцію роблять абластично. Для попередження западання язика перед розсіченням м’яких тканин його прошивають. Розріз м’яких тканин роблять паралельно краю нижньої щелепи, відступивши від нього вниз на 1,5-2 см і по задньому краю її гілки на 3-5 см вище кута щелепи.

Щоб розширити доступ до нижньої щелепи, додатково розсікають по передній серединній лінії нижню губу і м’які тканини підборіддя.

Операцію починають з абластичного видалення лімфатичних вузлів і венозних судин шиї. Якщо рак уразив підборідну ділянку, необхідно видалити підборідні і піднижньощелепні лімфатичні вузли, обидві піднижньощелепні слинні залози та навколишню клітковину. Після закінчення операції за методом Ванаха або Крайля слизову оболонку присінка рота розсікають вздовж ясен, а далі на такому ж рівні розсікають слизову оболонку з боку порожнини рота.

М’які тканини відділяють від кістки, починаючи з підборідної ділянки. Якщо процес поширюється на окістя, його не відділяють від кістки. Дротяною пилкою або фрезою перепилюють нижню щелепу по серединній лінії. Після цього щелепу відводять назовні і завершують відшарування м’яких тканин до вінцевого відростка, який відділяють кусачками або перепилюють. Щелепу захоплюють кістковими кусачками і обережно вивихують із скронево-нижньощелепного суглоба. Після ретельної ревізії і гемостазу рану пошарово зашивають, залишаючи в ній на 1-2 дні дренаж. Для запобігання зміщенню частини щелепи, що залишилась, її іммобілізують спеціальними шинами. Щоб попередити западання тканин з боку операції, в рану вводять пластмасовий вкладиш, який відповідає видаленому фрагменту щелепи.