NEW Биполярное расстройство.

Биполярное расстройство. Аффективные заболевания – это МДП (то же, что и БАР), циклотимия, дистимия

БАР – эндогенное психическое расстройство, которое проявляется в виде аффективных состояний – маниакальных (или гипоманиакальных) и депрессивных, а иногда и смешанных состояний, при которых у больного наблюдается быстрая смена симптомов мании (гипомании) и депрессии, либо симптомы депрессии и мании одновременно (например, тоска со взвинченностью – так называемая непродуктивная мания – или другие).

К числу эндогенных заболеваний относится Маниакально-депрессивный психоз (по новой классификации Биполярное аффективное расстройство, или БАР), характеризующийся периодичностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются интермиссии - периоды полного выздоровления. Независимо от длительности болезни в интермиссиях отсутствуют какие-либо психические нарушения, изменения личности. Заболевание чаще отмечается у женщин.

Психические нарушения при маниакально-депрессивном психозе (МДП) сочетаются с соматовегетативными. В частности, при депрессии весьма типичной является триада Протопопова, включающая в себя тахикардию, расширение зрачков, запоры.

1-униполярные, 1.1-периодическая мания — чередуются только маниакальные фазы; 1.2-периодическая депрессия — чередуются только депрессивные фазы; 2-правильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки, интермиссии, маниакальная фаза сменяет депрессивную, а депрессивная — маниакальную; 3-неправильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот); 4-двойная форма — непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует интерфаза; 5-циркулярный тип течения (лат. psychosis circularis continua C. C. Корсакова) — при «правильном» чередовании фаз отсутствуют интермиссии.

Классификатор DSM-IV различает БАР I типа (с выраженными маниакальными фазами) и БАР II типа, при котором присутствуют гипоманиакальные фазы, но нет маниакальных.

Маниакальная фаза характеризуется триадой симптомов: повышением настроения, ускорением ассоциативного процесса и повышением двигательной активности (маниакальная триада). Больные весьма оживлены, постоянно улыбаются и смеются, чрезвычайно довольны собой и всеми. Окружающее воспринимается ими как бы через розовые очки. Все происходящее вокруг вызывает чувство радости, ничто не может испортить этого состояния, даже постигшее тяжелое несчастье. Больные склонны преувеличивать свои способности и возможности. На короткое время у них могут даже возникать бредовые идеи величия, богатства, изобретательства, которые отличаются нестойкостью и высказываются как бы в шутку. Свое прекрасное настроение больные пытаются отразить и в оформлении своей внешности - прибегают к яркой, бросающейся в глаза одежде, обилию украшений, злоупотребляют косметикой.

Ускорение ассоциативного процесса сопровождается речевым возбуждением, вплоть до вихря мыслей (fuga idea­ rum). Больные много и громко говорят, при этом из-за слишком быстрого наплыва мыслей не всегда успевают их словесно оформить. От постоянного говорения голос становится охрипшим. Ассоциации за счет большой отвлекаемости весьма поверхностны, возможна гипермнезия. Не успев закончить одну фразу, больные тут же начинают другую, в ре­ зультате чего продуктивность интеллектуальной деятельности при выраженном маниакальном синдроме снижается.

Двигательное возбуждение даже в самых тяжелых случаях всегда целенаправленное, а не хаотическое, бессмысленное, как это отмечается при кататоническом синдроме. Тем не менее двигательная активность характеризуется незаконченностью действий. Взявшись за выполнение какого-либо дела, больные, тут же бросают его, чтобы заняться новым. Везде, где бы ни оказывались, они создают вокруг себя шум и беспорядок, во все вмешиваются, всех поучают, всем дают указания и чрезвычайно утомляют этим окружающих, при этом эйфория может сменяться гневливостью. Несмотря на повышенный аппетит, больные значительно теряют в весе. Они становятся эротичными, циничными.

Варианты течени маниакальной фазы: веселая мания, гневливая мания, спутанная мания. Сложные мании – бредовая мания, мания с дурашливостью, мания с развитием острого чувственного бреда.

Депрессивная фаза также характеризуется триадой симптомов: пониженным настроением, замедлением ассоциативных процессов и двигательной заторможенностью (депрессивная триада). Подавленность может сочетаться с тревогой, тоской, сопровождающейся нередким ощущением боли в груди, тяжести в области сердца (так называемая предсердечная тоска). Никакие события, даже самые приятные, не радуют больного. Депрессивный больной имеет характерный внешний облик; запавшие тоскливые глаза, опущенные углы рта, скорбное лицо, сгорбленная по­ за. Депрессивное настроение нередко сопровождается мыс лями о самоубийстве. Возможность суицида возрастает на начальных этапах выхода больного из состояния депрессии. Известны случаи расширенных самоубийств, когда депрес­ сивный больной, прежде чем убить себя, склоняет к само­ убийству своих близких или же убивает их сам, будучи абсолютно уверенным в том, что без его поддержки они не смогут жить, так как их ожидает трагическая участь.

Будущее, настоящее и прошлое представляются мрачными. Допущенные в прошлом ошибки и промахи разраста­ ются в сознании больных в преступления чудовищной зна­ чимости. У больных возникает уверенность в том, что они должны понести наказание за свою «преступную жизнь». Именно поэтому они отказываются от пищи, лечения, любой помощи, так как считают, что они недостойны элементарного человеческого внимания. При этом возможно возникновение бредовых идей самообвинения, самоуничижения, греховности. Часто отмечается изменение восприятия себя и окружающего, т. е. дереализация и деперсонализация (сомато­ психическая, аутопсихическая). В тяжелой депрессии у больных появляется ощущение, что у них «все онемело», они стали совершенно бесчувственными к наиболее близким ранее людям, появляется тяжело переносимое ощущение своей эмоциональной измененности (болезненная психическая нечувствительность - anaesthesia psychica dolorosa).

При депрессии, как уже отмечалось, происходит замедление ассоциативного процесса, мысли текут медленно, речь тихая, больные обычно говорят мало, односложно, с трудом отвечают на вопросы.

Иногда больные испытывают чувство пустоты в голове. Активное сосредоточение внимания на чем-либо оказывается сложным. С особенностями течения ассоциаций связано и своеобразное расстройство чувства знакомости: больной воспринимает хорошо знакомое как впервые увиденное, не узнает своего дома, улицы, на которой он живет, и т. д. Двигательная заторможенность выражается в вялости, медлительности, неловкости при движениях. Больные стремятся постоянно находиться в кровати, им трудно что-либо делать, обслуживать себя. В тяжелых случаях может наступить пол­ ное мышечное оцепенение с отсутствием движений и речи (депрессивный ступор). Выраженная степень двигательной заторможенности, как правило, исключает возможность реализации суицидальных тенденций.

Резко снижена при депрессии и волевая активность. Характерна неуверенность в себе, нерешительность, невозможность принять решение. Желания, побуждения, влечения угнетены: исчезает аппетит, подавляется сексуальное чувство. Для депрессии при МДП характерны суточные колебания: усиление депрессии, как правило, по утрам, относительное ослабление ее - по вечерам. В рамках депрессивных состояний может отмечаться также состояние ажитированной депрессии - депрессии с двигательным возбуждением. Ажи­ тация может достигать значительной силы, тогда больные мечутся по палате, бьются головой о стену, пытаются совершить суицидальные действия. Высшим проявлением ажитированной депрессии является так называемый депрессивный взрыв (raptus melancholicus), при котором больной может совершить самоубийство самым невероятным по своей тяжести способом (например, сунуть голову в кипящий котел).

Варианты течения депрессивной фазы: меланхолическая, тревожная, анестетическая, адинамическая, апатическая, дисфорическая. Сложные депрессии – сенестопатическая, с бредом и галлюцинациями.

При МДП возможно развитие так называемых маскированных (скрытых или соматизированных) депрессий, когда на первый план выступают соматические жалобы - гастралгии, кардиалгии, головные боли, в то время как типичные признаки депрессии менее выражены и ограничиваются не­ которой угнетенностью, снижением работоспособности. Подобные состояния необходимо дифференцировать прежде всего от соматических заболеваний.

Циклотимии и дистимии относятся к аффективным заболеваниям непсихотического уровня.

Циклотимия - стойкие беспричинно возникающие состояния патологически измененного настроения с чередованием периодов гипомании и неглубокой депрессии, протекающие в виде отдельных или сдвоенных фаз.

В отечественной классификации рассматривается как легкий вариант МДП. К циклотимии относят и личностные девиации циклоидного круга.

Дистимия - хронические (не менее 2 лет) депрессии непсихотического уровня.

Дифференциальный диагноз БАР. Проведение дифференциальной диагностики БАР необходимо практически со всеми видами психических расстройств: униполярной депрессией, расстройствами личности, шизофренией, злоупотреблением психоактивными веществами и аффективными расстройствами, имеющими соматические или неврологические причины, неврозами, инфекционными, психогенными, токсическими, травматическими психозами, олигофренией.

Лечение БАР. Основой современного лечения МДП, циклотимии и дистимии является психофармакотерапия.

Для лечения биполярного аффективного расстройства I и II типа и профилактики обеих фаз заболевания используют препараты лития, противоэпилептические препараты, в частности такие как вальпроаты и карбамазепин (особенно во время маниакального эпизода) и ламотриджин (особенно во время депрессивного эпизода), некоторые из атипичных нейролептиков, в частности кветиапин и оланзапин. Все указанные препараты называются нормотимиками (стабилизаторами настроения, тимостабилизаторами). Они могут использоваться в сочетании друг с другом, при этом нежелательно применять два препарата одной и той же группы (например, два нейролептика).

При маниакальном синдроме назначают различные нейролептики (аминазин до 300 мг в сутки, галоперидол - до 8-20 мг в сутки, неулептил, стелазин и др.). Возможно также применение транквилизаторов (седуксен внутривенно 2-4 мл). Применение нейролептиков также показано при ажитированной депрессии и раптоидном состоянии в сочетании с антидепрессантами.

При депрессивной фазе показаны психоаналептические антидепрессанты, которые в связи с их стимулирующим действием следует назначать утром и днем, поскольку они нарушают сон. Наибольший терапевтический эффект оказывает мелипрамин (имизин). Дозировки увеличивают постепенно, от 25 мг до 200-300 мг в сутки. Целесообразно сочетание антидепрессантов с нейролептиками (например, мелипрамин утром и днем, нозинан - на ночь). Достаточно широко используется амитриптилин (триптизол), антидепрессанты нового поколения из группы СИОЗС (золофт, паксил, феварин, ципрамил). К назначению препаратов антидепрессивного действия из группы ингибиторов МАО прибегают только в исключительных случаях в связи с их несовместимостью с рядом медикаментов и пищевых продуктов. Для лечения депрессий можно также применять электросудорожную терапию. Для лечения и профилактики обострений маниакально-депрессивного психоза в настоящее время используют нормотимики - финлепсин, ламиктал, соли лития под контролем его концентрации в крови, которая должна поддерживаться на уровне 0,6-0,7 ммоль/л.