Д-07. Оптимизация использования антибиотиков для лечения грамположительных инфекций: фокус на оксазолидиноны

С.В.Яковлев Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Среди устойчивых грамположительные микроорганизмов наиболее актуальны стафилококки, устойчивые к метициллину (оксациллину). Среди них метициллинорезистентные стацфилококки (MRSA) имеют наибольшее клиническое значение в качестве возбудителей многих нозокомиальных инфекций, но при инфекциях кожи и мягких тканей (КиМТ), ангиогенных инфекциях они имеют ведущее значение в этиологии. MRSA традиционно широко распространены в стационарах нашей страны, особенно в некоторых отделениях – ОРИТ, термической травмы, гнойной и кардиохирургии, где их частота обычно превышает 50% среди всех стафилококков. Клиницистам следует помнить, что MRSA устойчивы не только к оксациллину и другим бета-лактамам, но и к большинству других групп антибактериальных препаратов, то есть являются полирезистентными бактериями. В отношении MRSA обычно проявляют активность гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин, телаванцин), оксазолидиноны (линезолид, теди олид), липопептиды (даптомицин), глицилциклины (тигециклин) и частично – ко-тримоксазол, фузидиевая кислота.

Традиционно для лечения MRSA инфекций различной локализации используют ванкомицин, применяющийся в клинике с 60-х годов прошлого века. Однако, в последние 10 лет эффективность ванкомицина существенно снизилась, так как широкое распространение получили штаммы MRSA со сниженной чувствительностью к ванкомицину (МПК 1,5 – 2 мкг/мл) и промежуточной устойчивостью – VISA (МПК 4-8 мкг/мл). Было показано, что с увеличением МПК ванкомицина с 1 до 2 мкг/мл (в диапазоне микробиологической чувствительности MRSA) клиническая эффективность ванкомицина при лечении MRSA инфекций снижается в 2 раза и риск летального исхода при ангиогенных инфекциях достоверно увеличивается. Таких штаммов MRSA с МПК 2 мкг/мл в России около 30%. Таким образом, ванкомицин не может рассматриваться как оптимальный антибиотик при лечении тяжелых пациентов с MRSA инфекцией. Кроме того, ванкомицин характеризуется плохим проникновением в ткани, где не всегда создаются терапевтические концентрации.

Оксазолидиноны являются новым классом антибиотиков, первый представитель которого – линезолид – появился в клинической практике в начале 2000-х годов. По сравнению с ванкомицином линезолид характеризовался хорошей тканевой фармакокинетикой, предсказуемой фармакокинетикой у больных в критическом состоянии и с ОПН, простотой дозирования и отсутствием устойчивости среди MRSA. В рандомизированных исследованиях была показана достоверно более высокая эффективность линезолида по сравнению с ванкомицином при лечении нозокомиальной пневмонии, в т.ч. ИВЛ-ассоциированной, и некротических инфекциях КиМТ. Лимитирующими факторами эффективного применения линезолида являются: высокий риск лекарственных взаимодействий, токсическое воздействие на функцию костномозгового кроветворения с развитием тромбоцитопении и лейкопении, а также появление в последние 5-7лет стафилококков, устойчивых к линезолиду.

Тедизолид – новый оксазолидинон с улучшенными микробиологическим и клиническими свойствами по сравнению с линезолидом. Среди достоинств тедизолида следует выделить следующие: 1). Тедизолид проявляет существенно более высокую по сравнению с линезолидом природную активность против MRSA (МПК₉₀ 0,25 и 2 мкг/мл соответственно), а также против оксациллиночувствительных стафилококков (0,5 и 2 мкг/мл), S.pyogenes и E.faecalis (0,5 и 2 мкг/мл), ванкомицинорезистентных E.faecium (0,5 и 2 мкг/мл); 2). Тедизолид проявляет активность в отношении большинства штаммов MRSA, устойчивых к линезолиду, в частности, при наиболее частом механизме формирования устойчивости к оксазолидинонам - плазмид-опосредованном метилировании рибосомной РНК геном/белком cfr, при этом было показано, что потенциал развития резистентности к тедизолиду в 16 раз ниже чем к линезолиду; 3). Отсутствие лекарственных взаимодействий, в частности, с прессорными аминами, характерных для линезолида; 4). Пролонгированная фармакокинетика объяъсняют возможность применения тедизолида один раз в сутки; 5). В отличие от линезолида, тедизолид не обладает миелосупрессивным действием и лучше переносится – частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ и тромбоцитопения развивались достоверно реже на фоне тедизолида.

На основании проведенных двойных-слепых исследований ESTABLISH-1 и 2 у больных с осложненными инфекциями КиМТ было показано, что тедизолид в дозе 200 мг в сутки в течение 6 дней не уступает по клинической и бактериологической эффективности и превосходит по безопасности линезолид в дозе 1200 мг в сутки в течение 10 дней. Таким образом, в арсенале врача появился новый оксазолидинон тедизолид для лечения инфекций КиМТ, по многим параметрам превосходящий линезолид. Тедизолид применяется в/в или внутрь в дозе 200 мг однократно в сутки вне зависимости от функции почек.