Критерії оцінки результативності медичної допомоги

Оцінки результативності медичної допомоги, тобто відповідь на запитання, чи справді пропоноване втручання приносить більше користі, ніж шкоди, тим, кому воно призначено, і оцінка цієї користі, розподіляється (явно або неявно) на два етапи: вибір одного або кількох критеріїв оцінки (показників, за якими буде оцінюватиметься результат) та власне оцінка досягнення поставлених цілей через ці показники. Коректний підхід до вирішення обох завдань однаково важливий.

Результати медичних програм і проектів можна розподілити на три основні групи. Перша група пов’язана зі змінами фізичного й емоційного стану пацієнта. Ці результати можна оцінити за допомогою безлічі таких показників, як кількість збережених життів, подовження тривалості життя, зменшення кількості ускладнень, зниження кров'яного тиску тощо. Вибір показників і критеріїв оцінки в кожному випадку залежить від цілей, що ставляться в конкретних програмах або проектах. Наприклад, якщо програма спрямована на профілактику і лікування гіпертонічної хвороби, то як показники результату можуть бути вибрані зниження кров'яного тиску, частоти гіпертонічних кризів, важких ускладнень (інсультів). При нескладних хірургічних втручаннях залежно від їхньої мети можна вибрати як показники результату кількість днів непрацездатності після операції, а при більш складних - кількість збережених життів або додаткових років життя, збережених в результаті операції. При вакцинації показниками результату можуть слугувати зменшення рівня захворюваності, кількості ускладнень у тих, що захворіли, тощо. Ці показники можна використовувати в економічних оцінках при зіставленні програм або проектів з однотипними цілями (аналіз витрата-результативність). Слід тільки пам'ятати, що, вимірюючи і зіставляючи основні результати лікування, слід пам’ятати про побічні ефекти - як позитивні, так і негативні. Якщо впровадження програми має декілька ефектів, необхідно оцінити кожний з них, а потім (при економічному аналізі) або вибрати найбільш важливий показник (описавши хоча б якісно інші), або оцінити зміни всіх показників відразу - можливо, приписавши їм деякі вагові коефіцієнти відповідно до важливості ефектів. Наведені показники описують кінцевий результат лікування. Однак є програми і проекти, спрямовані на досягнення проміжних результатів - наприклад, якості діагностики (впровадження нових діагностичних методів). Результати цих програм лише опосередковано впливають на кінцеву мету лікування, тому в цьому разі зручніше використовувати такі показники, як кількість правильно поставлених діагнозів, відсоток виявлених на ранній стадії захворювань тощо.

Друга група результатів програм і проектів спрямована на зміну діяльності медичних установ і системи охорони здоров'я загалом. Впровадження в практику одноразових шприців і систем для переливання крові не тільки знижує ймовірність захворювання гепатитом або СНІДом, а й істотно полегшує працю медсестри. Для оцінки цих результатів можна використовувати такі показники, як час виконання процедури або аналізу, кількості пацієнтів, яким можна надати послуги за визначений час тощо..

Нарешті, третій тип результатів пов’язаний зі зміною якості життя пацієнтів. Якість життя може визначатися безліччю показників — відсутністю хвороби, можливістю повноцінної роботи, здатністю до самообслуговування тощо.

Більшість наукових розробок, присвячених вивченню результатів тих чи інших втручань, проводилися в близьких до ідеальних клінічних умовах. Ідеальною формою клінічного дослідження (перевірки клінічної дієвості лікування) є контрольоване дослідження на випадкових вибірках. Воно має такі характерні риси.

· Пацієнти відбираються за строгими критеріями включення у вибірку, що базуються на таких факторах, як стать, вік і важкість захворювання, наявність супутніх захворювань.

· Пацієнти у випадковий спосіб розподіляються на групи, одна з яких одержує лікування, а друга є контрольною, для того щоб результати розподілялися рівномірно за групами. Теоретично дослідження на випадкових вибірках дає можливість порівняти результати отриманого лікування і його відсутності за інших рівних умов. На підставі цього визначається ефективність лікування.

· Експерти, що оцінюють результати, не знають, до якої групи належить пацієнт, і тому не впливають на оцінки.

· Умови таких досліджень іноді важко забезпечити, проте, якщо в роботі досить обґрунтовано описане контрольоване дослідження на випадкових вибірках у клінічних умовах, його результати можуть слугувати досить надійною основою для подальшого економічного аналізу. Необхідно пам'ятати тільки, що близькі до ідеальних клінічні умови забезпечують найбільшу ефективність медичного втручання. Тому було б доцільно оцінити технологічну результативність досліджуваного втручання в умовах реального медичного закладу з конкретною (і можливо, більш низкою, ніж в умовах клініки) кваліфікацією лікарів, недбалістю молодшого медичного персоналу, не сумлінним виконанням пацієнтом розпоряджень лікаря. Ця результативність може виявитися значно нижчою, тому, застосовуючи результати, опубліковані в тій чи іншій науковій праці, аналітикам та керівникам, що приймають рішення, варто пам'ятати про можливі розбіжності клінічної дієвості і результативності в реальних умовах.

Там, де контрольоване дослідження на випадкових вибірках неможливе, кращим методом є контрольоване дослідження на невипадкових вибірках. У цьому разі розподіл за групами не контролюється дослідником і тому існує ризик неявних зміщень.

Іноді дані результативності тих чи інших методів лікування можна почерпнути зі звичайних документів медичної статистичної звітності або з аналітичних оглядів, які здійснюються страховими компаніями. Особливо це стосується нових дорогих технологій (використання і результативність яких ретельно контролюються). Однак користовуватися такими даними необхідно з обережністю.

Іноді очікуваний медичний результат від упровадження тієї чи іншої технології можна оцінити, навіть не проводячи контрольоване дослідження, на основі лише статистичних даних. Наприклад зрозуміло, що повсюдне використання одноразових інструментів замість багаторазових цілком усуває ймовірність зараження через погану стерилізацію, і, знаючи статистику таких заражень, можна оцінити очікуваний результат.

Наступний за точністю метод полягає в спостереженні за заздалегідь вибраними випадками (коли заздалегідь відбираються пацієнти, за лікуванням яких буде встановлене і задокументоване спостереження протягом певного проміжку часу). Це дослідження є більш надійним, ніж ретроспективний опис уже пролікованих випадків, за якого збільшується ймовірність навмисного добору на основі результатів або інших факторів. Інколи експертні висновки лікарів — це єдиний спосіб отримання хоча б якоїсь оцінки. Тому, якщо інших джерел інформації немає, можна скористатися експертними оцінками кількох фахівців, а потім здійснити аналіз чутливості.

Одним з методів узагальнення даних з ефективності лікування є розробка клінічних рекомендацій і складання протоколів лікування конкретних захворювань, які узагальнюють досвід кращих лікувальних закладів і лікарів. Метою складання протоколів є поліпшення координації роботи лікарів, однак лише деякі клінічні рекомендації останніх років ґрунтуються на принципах доказової медицини. Рішення про застосування результатів, отриманих в одній країні, до умов інших країн залежить від типу лікування і методу його здійснення на місцевому рівні. Деяким аналогом, хоча слабким, клінічних рекомендацій і протоколів лікування є медико-економічні стандарти (МЕСи), що регламентують необхідні впливи на пацієнта при конкретному захворюванні й очікуваний результат лікування. Але вони більш придатні для оцінки витрат того чи іншого виду допомоги, ніж для оцінки результатів лікування. Проте наявність навіть недосконалих стандартів краще, ніж їх повна відсутність.