а. Акцент делается на следующих моментах

■ Партнерство пациента и врача в преодолении болезни (обеспечение регулярных осмотров пациента при длительном наблюдении, астма – школы, управляемое самоведение).

■ Оценка степени тяжести течения БА и проведение ее мониторинга посредством объективных оценок функции легких (спирометрия, пикфлоуметрия).

■ Исключение и контроль триггерных (провоцирующих) факторов заболевания – самый простой и наиболее доступный метод лечения БА. Каждый больной должен знать свои триггеры и избегать их

■ Составление письменной схемы (“астма-план”) длительного ступенчатого и во время приступов медикаментозного лечения

■ Лекарственные препараты - краеугольный камень терапии БА.

■ Десенсибилизация может быть эффективна, когда установленных аллергенов нельзя избежать

Б. Этапы терапии БА

■ достижение ремиссии (в среднем 12 недель)

■ ремиссия (стабилизация состояния примерно в течение 6 месяцев после стабилизации состояния)

■ поддержание ремиссии (снижение доз вдвое и ниже)

 

в. Для контроля БА используются:

(1) Препараты для экстренного оказания помощи

Коротко действующие бронходилататоры назначаются по потребности, для купирования приступа БА, а также для предупреждения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Регулярное назначение обосновано у пациентов с тяжелым течением заболевания. При длительном применении частота побочных эффектов β-агонистов уменьшается, но бронходилатирующий эффект сохраняется. Вне больницы они не должны использоваться более 6 раз в течение 24 часов. Отсутствие эффекта чаще всего связано с неправильной техникой ингаляции через ДАИ. Злоупотребление ДАИ может также уменьшить эффективность аэрозольных бронходилататоров из-за тахифилаксии (десенситизации)

 

(2) Профилактические препараты длительного действия.

■ Сальметерол, формотерол – пролонгированные адреномиметики и не должны использоваться для лечения приступа БА, так как их бронхорасширяюший эффект начинается примерно через 20 минут. Применение сальметерола 2 раз в день более эффективно, чем использование препаратов короткого действия 4 раза в течение дня. На фоне применения β- агонистов длительного действия может быть продолжен прием препаратов с коротким действием для купирования симптомов. Длительно действующие β-адреномиметики назначаются для профилактики приступов БА в добавление к ингаляционным КС при БА, плохо поддающейся лечению.

■ Теофилины пролонгированного действия – эффективные бронходилататоры, но имеют много побочных эффектов и узкую широту терапевтического действия. Они теряют свою приоритетность в лечении БА. Их бронходилатирующий эффект непосредственно связан с концентрацией препарата в крови, поэтому определение уровня лекарства в крои необходимо для терапии и контроля токсичности. Побочных эффектов (раздражительности, болей в животе, тахикардии, гематоэмезиза, судорог) можно избежать при постепенном наращивании доз препарата. Когда ингаляционные КС, кромоны недоступны или слишком дороги, можно применять теофиллины пролонгированного действия главным образом для предупреждения ночных приступов БА.

(3) Препараты для базисной противовоспалительной терапии: кортикостероиды, кромоны, антилейкотриеновые.

■ Кортикостероиды. Блокируют позднюю астматическую реакцию, развивающуюся через 6-24 часа после поступления аллергена в дыхательные пути. Снижают бронхиальную гиперреактивность. Пероральные КС обладают выраженной эффективностью в качестве кратковременной (3-5 дней) терапии тяжелых приступов БА. Кроме того, терапия низкими дозами (предпочтительнее через день) может быть очень эффективной у пациентов, чью БА не удается контролировать β – агонистами (альтернирующая схема)

Ингаляционные кортикостероиды в виду высокой местной противовоспалительной активности и низкой системной адсорбции являются высокоэффективными препаратами и могут безопасно использоваться при хронической терапии БА. Ингаляционные КС рекомендуются тем больным, у которых обычная потребность в применении β- агонистов короткого действия составляет 2 или 3 раза в день. Они применяются через ДАИ. КС - резистентность является одной из причин отсутствия контроля над симптомами БА. Первичная резистентность редка, имеет место у 1:10000 астматиков. Применение неадекватных доз КС является одной из самых частых эндогенных причин отсутствия контроля над симптомами БА. Для профилактики вторичной КС-резистентности в настоящее время используют старт терапию с более высокой ступени, чем того требует тяжесть заболевания

■ Кромоны(кромогликат натрия, недокромил натрия) стабилизируют тучные клетки, тем самым подавляют высвобождение гистамина в легких. Они назначаются не для лечения, а для предупреждения приступов БА. Побочные эффекты минимальны. Назначаются путем ингаляций.

■ Значение лейкотриеновых препаратов для лечения БА до сих пор не установлено, начинать лечение с них не рекомендуется.

(4).Другие лекарственные средства

■Антигистаминные не влияют на контроль БА. Используются для лечения сопутствующего аллергического ринита.

■Муколитики- польза при лечении БА не доказана, возможен вред при лечении обострения.

■Иммунотерапия (десенсибилизация) показана небольшой, тщательно подобранной группе пациентов.

■Антагонисты кальция не влияют на течение БА. Эффективны для лечении артериальной гипертензии и ИБС у больных с БА.

■Альфа-блокаторы. В качестве лекарственных средств эффективны для терапии сопутствующей артериальной гипертензии.

Проверьте себя. Выберите правильные утверждения

1. Пациенты, использующие более 1 аэрольных баллончиков ингаляционных коротко действующих b2-агонистов в месяц, имеют высокий риск внезапной смерти.
2. Контроль за течением БА быстрее достигается при использовании старт терапии с более высокой ступени, чем того требует в настоящий момент тяжесть заболевания
3. b2- агонисты короткого действия не оказывают профилактического эффекта при приступах БА
4. Сальметерол действует при БА аналогично пролонгированным формам нитратов
5. При тяжелом приступе БА внутривенное введении КС более эффективно, чем их пероральное назначение.
6. Применение небулайзера для доставка b2 агониста позволяет снизить токсичность препарата, благодаря уменьшению дозы и отсутствию фреона в распыляемой смеси
7. Ингаляции сальбутемола менее эффективны при приступе БА, чем его внутривенное введение
8. Дополнительное в/в введение жидкости при нормоволемии пациенту с БА улучшает исход тяжелого приступа БА, так как разжижает мокроту в просвете бронхов.
9. При обострении (приступе) БА применение спейсера большого объема является эффективной заменой небулайзера, при этом удается в несколько (до 7-14) раз уменьшить дозы бронхолитических средств
10. Инъекция адреналина является иногда альтернативой интубации пациента с жизнеугрожающим приступом БА
11. Применение холинолитиков в сочетании b2- агонистами рекомендуется при приступах средней степени и тяжелых приступах БА
12. Добавление эуфиллина повышает эффективность b2-агониста в лечении приступа БА

 

Ответы на странице 23

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1.С.Н.Авдеев, А.Г.Чучалин. Симпатомиметики при тяжелом обострении бронхиальной астмы, Русский медицинский журнал,2000,Т.8,№4,С.166-173

2. А.Н.Цой, В.В.Архипов. Применение системы доказательной медицины в лечении бронхиальной астмы, Русский медицинский журнал,2001,Т., №1,С.4-8

3. Л.М.Огородова, О.С.Кобякова, Ф.М.Петровский, Ю.А.Петровская. Комбинированная терапия: современный подход к ведению пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой, Лечащий врач,2001,№10,С.38-43

4. А.Г.Чучалин. Тяжелые формы бронхиальной астмы, Consilium medicum, 2000,Т.2,№10,С.411-414

5. А.Н.Цой. Эффективность и небезопасность применения антиастматических лекарственных средств. Терапевтический архив,1998,№3,С.81-84

6. Бронхиальная астма: руководство для врачей России, Consilium medicum, 2000,Т.2,№1,С.11-31

7. А.Г.Чучалин. Бронхиальная астма и астмаподобные состояния, Русский медицинский журнал, 2002, Т.10,№5,С. 232-235

8. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. ВОЗ,1995

9. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002,М.2002

10. П. Бэрнс, С.Годфри. Бронхиальная астма, М.,2003

11. Бронхиальная астма. Руководство по лечению. Русский медицинский журнал,1999,Т.7,№5,С.218-234

12. Неотложные состояния от А до Я. Справочник путеводитель для практикующих врачей, М.,2003

13. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. М.,2002.

14. Доказательная медицина. Ежегодный справочник, 2003,выпуск 2

15. Д.Спригинс, Д.Чемберс, Э.Джефри. Неотложная терапия, М.,2000

16. Терапия. Ред. А.Р.Майерс, М.,1996

17. П.Н.Юренев, Н.И.Семенович, А.Г.Чучалин. Бронхиальная астма,М.,1976

18.Бронхиальная астма. Ред.Г.Б.Федосеева.,СПб.,1996

19.А.Г.Чучалин. Бронхиальная астма. М.,1985

20. Б.Б.Коган. Бронхиальная астма, М.,1959

21.П.Г.Булатов. Бронхиальная астма,Л.,1964

22.Скорая медицинская помощь. Ред.Б.Д.Комарова, М.,1984

23.А.С.Сметнев., Л.И.Петрова. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. М.,1977.

24.Б.Л.Элконин, А.В.Тополянский, А.Г.Киссин, О.С.Левин. Скорая помощь. Справочник практического врача, М.,1999

25.Руководство для врачей скорой помощи. Ред. А.В.Тараканов, Ростов-на -Дону, 2001

26.Стандарты оказания скорой и неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе, СПбМАПО,1999

27.А.П.Голиков, А.М.Закин. Неотложная терапия. Справочник экстренной помощи, М.,1994

28.Б.Г.Катцунг. Базисная и клиническая фармакология,Т.I, СПб.,1998

29.Руководство для врачей скорой медицинской помощи,3-издание, ред.В.А.Михайловича,А.Г.Мирошниченко,2001

30. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей. Пособие для врачей МЗ РФ. Союз педиатров России, М.,1999

31.Дж.Крофтон,А.Дуглас.Заболевания органов дыхания.М.,1974(1969)

32.Терапевтический справочник Вашингтонского университета, М..1995

33.М.К.Сайкс, М.Никол, Э.Кэмпбелл. Дыхательная недостаточность, М.,1974(1969)

34.М.Грабер.М.Лантернер. Руководство по семейной медицине, М.,2002(2001)

35.С.Г.Вайсбейн. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней, М.,1962

36.В.В.Годовицин. Об определении и классификации бронхиальной астмы(размышления практического врача).Тер.архив.1991,№3.С.130-131

37.А.П. Ребров, Н.А.Кароли. Применение глюкокортикостероидов при астматическом состоянии (обзор),Тер.архив, 2001,№3,С.130-131

38.Диагностика и лечение астмы (краткое резюме). Международные согласительные документы. Пульмонология, 2002,№2,С.12-17.

39.Бронхиальная астма, диагностика клинико-патогенетических вариантов. Лечение. Ред. Г.Б.Федосеев, А.Г.Чучалин. Методические рекомендации для врачей. Л.,1988

40.В.П.Сильвестров, М.П.Бакулия. О побочном действии симпатомиметических средств у больных бронхиальной астмой, клиническая медицина,1983,№3, С.76-78

41..Болезни органов дыхания.т.3. Ред.Н.Р.Палеева,М.,1990.

42. US PDI 1991 11th Edition

43.Н.А.Вознесенский, А.Г.Чучалин. Медицина, основанная на доказательствах: ингаляционные кортикостероиды. Русский медицинский журнал,2002,т.10,№23,С.1066-1069

44. Н.П.Княжеская, М.О.Потапова. Диагностика, классификация и принципы лечения бронхиальной астмы с учетом современных рекомендаций GINA-2002. Трудный пациент, 2003,Т.1,№3,С.3-10

Ответы на задание: верно 2,12,13,14,16,21,22,23