Дополнительные фенотипы БА у взрослых (синдром перекреста ба–хобл)

:

- БА + ХОБЛ у Некурящих

- БА + ХОБЛ у КУРЯЩИХ

 

- БА у детей до 6 лет (можно расценивать как отдельный фенотип)

 

 

ОСОБЕННОСТИ Бр АСТМЫ У ДЕТЕЙ:

Дети первых двух лет жизни (0–2 года). Бронхиальная астма у детей этого возраста отличается высокой клинической вариабельностью. Однако при этом она сохраняет все черты аллергического наследственно обусловленного заболевания. Дебют бронхиальной астмы у 70–80% больных относится к раннему детскому возрасту. Раннему развитию бронхиальной астмы у детей может способствовать внутриутробная сенсибилизация плода вследствие повышенной проницаемости фетоплацентарного барьера, обусловленной различными воздействиями. Возможное влияние оказывают профессиональные вредности, активное и пассивное курение табака у матери. Среди факторов постнатальной сенсибилизации важное значение имеет избыточная антигенная экспозиция в первые годы жизни ребенка..

У детей первого года жизни основными сенсибилизирующими факторами являются пищевые аллергены (к куриному белку, белку коровьего молока, пшенице и другим злакам, рыбе, орехам, какао, цитрусовым и другим окрашенным в желто-красный цвет фруктам, ягодам, овощам), хотя с первых же месяцев жизни начинает возрастать роль бытовых аллергенов. Сенсибилизация к аллергенам домашней пыли и клещам определяется в этом возрасте у подавляющего большинства больных.

С 3–4-летнего возраста в качестве причинно-значимых аллергенов возрастает роль пыльцевых аллергенов, спектр которых различен в разных климато-географических зонах. Подобная этапность в смене спектра сенсибилизации у детей раннего возраста хотя и характерна (так называемый «атопический марш»), однако на блюдается далеко не всегда. В последнее время у детей, больных бронхиальной астмой, всё чаще отмечается ранняя сенсибилизация к широкому спектру аллергенов (полисенсибилизация).

У детей раннего возраста персистирование симптомов является основным критерием тяжести заболевания. Поэтому следует установить, действительно ли на протяжении последних 3 мес обструкция у ребенка отмечалась большую часть дней недели. У детей с интермиттирующим (редкие эпизоды) течением заболевания следует поставить диагноз

тяжелой или легкой формы заболевания в зависимости от того, в какой медицинской помощи они нуждаются (системные глюкокортикостероиды, госпитализация).

Неблагоприятным фоном для раннего развития бронхиальной астмы у детей являются перинатальные повреждения центральной нервной системы вследствие патологического течения беременности и родов, анте- и интранатальной гипоксии плода, родовых травм. У большинства детей появлению первых типичных приступов экспираторной одышки, как правило, предшествуют проявления атопического дерматита, острые аллергические реакции на различные пищевые продукты, медикаменты (в виде экзантем, крапивницы, отеков Квинке), повторные респираторные заболевания, протекающие без интоксикации и гипертермии, но с выраженными катаральными явлениями. Подобные начальные проявления респираторной аллергии нередко расцениваются врачами как острые респираторные вирусные инфекции,

бронхиты, пневмонии. Больных при этом неадекватно лечат антибиотиками, что лишь способствует лекарственной сенсибилизации, проявляющейся различными клиническими вариантами лекарственной аллергии. Приступы обструкции развиваются в любое время суток и клинически проявляются экспираторной или смешанной с преобладанием экспираторного компонента одышкой с втяжением уступчивых мест грудной клетки, ее эмфизематозным вздутием, навязчивым (иногда до рвоты) сухим или малопродуктивным влажным кашлем, диффузными сухими хрипами в легких, а также распространенными разнокалиберными влажными хрипами, сохраняющимися длительно, в течение 5–10 дней и более. Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии, выражена бледность кожи, отмечаются цианоз носогубного

треугольника, акроцианоз.

В связи с анатомо-физиологическими особенностями детей раннего возраста (узкий просвет бронхиального дерева, слабо развитый мышечный слой, значительное развитие кровеносных и лимфатических сосудов) бронхоспазм не является у них ведущим механизмом в патогенезе приступов бронхиальной астмы. На первое место выступает воспаление слизистой оболочки бронхов, ее отек и гиперсекреция слизи, что, по определению С.Г. Звягинцевой (1958), обусловливает своеобразную клиническую картину «влажной астмы» в этом возрасте, меньшую остроту и большую продолжительность приступов. Провокация приступов острой респираторной инфекцией, однотипная клиническая картина, функциональные и лабораторные изменения, сходные с таковыми при обструктивном бронхите (бронхиальная обструкция при котором связана преимущественно с инфекционными причинами), весьма затрудняют дифференциальный диагноз. Длительное время скрываясь под маской «ОРИ с бронхообструктивным синдромом», «рецидивирующего обструктивного бронхита», бронхиальная астма в раннем возрасте часто не распознается, и больные лечатся нерационально. Лишь спустя годы у ряда детей обнаруживается переход так называемого обструктивного бронхита в типичную бронхиальную астму. В то же время ранняя диагностика и своевременное начало соответствующей терапии во многом определяют прогноз заболевания. В отличие от больных с обструктивным бронхитом для детей раннего возраста с бронхиальной астмой характерны выраженная наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии); высокая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки; более выраженные кожные аллергические проявления; бурное течение

бронхообструктивного синдрома с ранним началом во время ОРИ и меньшей продолжительностью; отчетливый эффект бронхолитической терапии. Практически ни один из этих показателей в отдельности (в том числе уровень IgE) не может служить достаточно достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. В то же время одновременный учет всей совокупности значений ряда клинических признаков, суммированных в табл. 5.1, позволяет успешно дифференцировать бронхиальную астму и обструктивный бронхит. При сочетании трех-четырех указанных для бронхиальной астмы признаков вероятность этого диагноза очень высока.

 

Дошкольники (от 3 до 5 лет). У детей дошкольного возраста ключевым критерием дифференциальной диагностики фенотипа бронхиальной астмы является персистирование на протяжении последнего года. В этой возрастной группе вирусы являются наиболее частыми триггерами. Бронхиальная астма, провоцируемая физической нагрузкой, также может быть уникальным фенотипом в этой возрастной группе. Необходимо провести кожные тесты или лабораторное обследование для определения уровня специфических IgEантител, а также попытаться проверить, есть ли клинически значимая ассоциация между контактом с аллергеном и появлением симптомов. Положительные результаты обследования

свидетельствуют о наличии фенотипа бронхиальной астмы, индуцированной аллергеном. Следует подчеркнуть, что атопия является фактором риска независимо от того, доказано или нет, что именно аллергены являются триггерами повышения активности заболевания. Если не удается установить аллергены, которые играют роль триггера, с определенной осторожностью такой фенотип предлагается охарактеризовать как «неаллергическую астму». Хотя на самом деле это означает, что истинный аллерген не был обнаружен.

Школьники (от 6 до 12 лет). Критерии дифференциальной диагностики у детей школьного возраста такие же, как и у дошкольников. Однако обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений. Провоцируемая вирусами бронхиальная астма также остается обычной формой заболевания у пациентов этой возрастной

группы. Тяжесть заболевания следует учитывать при выборе лечения.

Подростки. Атопическая астма может впервые проявляться в подростковом возрасте, и появляется больше новых случаев. Одним из частых проявлений является бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой. У пациентов этой возрастной группы могут возникать дополнительные проблемы при классифицировании и выборе тактики ведения. Многие подростки отказываются ежедневно и регулярно принимать лекарства, не любят придерживаться каких-либо ограничений в поведении. Нередко подростки курят. Кроме того, могут возникать проблемы из-за того, что больной надолго остается без наблюдения врача потому, что он уходит из-под наблюдения педиатра к другому специалисту.

 

ОСОБЕННОСТИ Бр АСТМЫ У ДЕТЕЙ:

1. В связи с анатомо-физиологическими особенностями детей раннего возраста (узкий просвет бронхиального дерева, слабо развитый мышечный слой, значительное развитие кровеносных и лимфатических сосудов) бронхоспазм не является у них ведущим механизмом в патогенезе приступов бронхиальной астмы. На первое место выступает воспаление слизистой оболочки бронхов, ее отек и гиперсекреция слизи.

2. Дети первых двух лет жизни (0–2 года). Высокая клиническая вариабельность. У детей первого года жизни основными сенсибилизирующими факторами являются пищевые аллергены (к куриному белку, белку коровьего молока, пшенице и другим злакам, рыбе, орехам, какао, цитрусовым и другим окрашенным в желто-красный цвет фруктам, ягодам, овощам), хотя с первых же месяцев жизни начинает возрастать роль бытовых аллергенов. Сенсибилизация к аллергенам домашней пыли и клещам определяется в этом возрасте у подавляющего большинства пациентов.

3. С 3–4-летнего возраста в качестве причинно-значимых аллергенов возрастает роль пыльцевых аллергенов, спектр которых различен в разных климато-географических зонах. Подобная этапность в смене спектра сенсибилизации у детей раннего возраста хотя и характерна (так называемый «атопический марш»), однако на блюдается далеко не всегда. В последнее время у детей, больных бронхиальной астмой, всё чаще отмечается ранняя сенсибилизация к широкому спектру аллергенов (полисенсибилизация).

4. У детей раннего возраста персистирование симптомов является основным критерием тяжести заболевания. Поэтому следует установить, действительно ли на протяжении последних 3 мес обструкция у ребенка отмечалась большую часть дней недели. У детей с интермиттирующим (редкие эпизоды) течением заболевания следует поставить диагноз

тяжелой или легкой формы заболевания в зависимости от того, в какой медицинской помощи они нуждаются (системные глюкокортикостероиды, госпитализация).

5. Неблагоприятным фоном для раннего развития бронхиальной астмы у детей являются перинатальные повреждения центральной нервной системы вследствие патологического течения беременности и родов, анте- и интранатальной гипоксии плода, родовых травм. У большинства детей появлению первых типичных приступов экспираторной одышки, как правило, предшествуют проявления атопического дерматита, острые аллергические реакции на различные пищевые продукты, медикаменты (в виде экзантем, крапивницы, отеков Квинке), повторные респираторные заболевания, протекающие без интоксикации и гипертермии, но с выраженными катаральными явлениями.

6. Дошкольники (от 3 до 5 лет). У детей дошкольного возраста ключевым критерием дифференциальной диагностики фенотипа бронхиальной астмы является персистирование на протяжении последнего года. В этой возрастной группе вирусы являются наиболее частыми триггерами.

7. Дошкольники (от 3 до 5 лет). Бронхиальная астма, провоцируемая физической нагрузкой, также может быть уникальным фенотипом в этой возрастной группе.

8. Подростки. Атопическая астма может впервые проявляться в подростковом возрасте. Одним из частых проявлений является бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой. Многие подростки отказываются ежедневно и регулярно принимать лекарства, не любят придерживаться каких-либо ограничений в поведении. Нередко подростки курят. Кроме того, могут возникать проблемы из-за того, что больной надолго остается без наблюдения врача потому, что он уходит из-под наблюдения педиатра к другому специалисту.