Лікування та профілактика осередкової демінералізації емалі

Карієс зуба – це складний багатофакторний патологічний процес, що характеризується осередковою демінералізацією твердих тканин зуба, ураженням|ураженням| органічної матриці і утворенням локальної каріозної порожнини. На початковій стадії розвитку каріозного процесу, коли ще немає каріозної порожнини, можливий зворотній розвиток патології. Однак слід пам’ятати, що повну ремінералізацію провести неможливо, але ціле направлена ремінералізуюча терапія може в значній мірі цей процес призупинити, відновити структуру емалі, забезпечити стійкий позитивній ефект.

З цією метою використовуються ремінералізуючі розчини, що містять кальцій, фосфор, молібден, мідь, залізо, фтор та інші мікроелементи з урахуванням їх ефективності та сумісності. Застосовують у вигляді аплікацій, полоскань, втирань, електро-, вакуумелектро-, фоно-, магнітофорезу, в складі зубних паст, гелів та інших засобів гігієни.

Для підвищення ефективності ремінералізації емалі потрібно додержуватись таких правил:

· Перед проведенням ремінералізуючої терапії необхідно видалити назубні відкладення: м'який зубний наліт, зубний камінь. Провести професійну гігієну порожнини рота. Ретельно висушити поверхню зубів.

· Електрофорез підсилює проникнення мінеральних елементів у тканині зубів з ротової рідини і ремінералізуючих розчинів.

· Підвищення температури ремінералізуючого розчину на 1°С збільшує преципітацію іонів мінеральних речовин на емалі зубів на 1%.

· Ефективність ремінералізації вище, якщо попередньо обробити поверхню емалі зубів слабкими кислотами або ферментами.

· Карієсотатичний ефект більш виражений у препаратів, що поєднують фтор з оловом. Застосування фториду олова 2, 4, 10% дає більш виражений ефект у порівнянні з фторидом натрію.

· Зміна рН ремінералізуючого розчину в кислу сторону підсилює проникаючу здатність препаратів.

· Концентрація розчину також відіграє велику роль: чим нижче концентрація ремінералізуючого розчину, тим активніше йде обмін у кристалі гідроксиапатіту.

Як ремінерілізуючий засіб був використаний «Ремодент», комплексний препарат із кісток великої рогатої худоби, що містить всі необхідні макро- та мікроелементи, органічні речовини, необхідні для відновлення структури емалі.

Тривалість аплікацій 3% розчину ремодента 15-20 хвилин, 2-3 рази на тиждень. Після процедури рекомендується не вживати їжу, воду, не прополіскувати рот протягом двох годин. Обов’язкове обмежене вживання солодощів, кислих продуктів. В залежності від важкості та особливостей перебігу осередкової демінералізації емалі проводять від 15 до 30 процедур, 1 – 3 курси з переривами у 2 місяці. Про ефективність судять по зміні інтенсивності забарвлення емалі зубів метиленовою синькою, зменшенню розмірів, підвищенню щільності, блиску та кольору плям.

Також можна рекомендувати використовувати запропоновані нами пантогам та добезилат кальцію, які мають виражені ремінералізуючі властивості за рахунок іонів кальцію (Патент №17721 А, О.А.Бас, Р.Г.Синицін).

В 1% водному розчині ремодента|, що найчастіше використовується для ремінералізуючої| терапії, концентрація кальцію, як основного активного компоненту, стимулюючого ремінералізацію|, складає 3,7 ммоль/л, в той час, як в 1% розчину добезилата| кальцію його в 8 разів більше - 30 ммоль/л (при рН=6,4). Крім того, добезилат кальцію нормалізує проникність судин|посудин|, збільшує резистентність капілярів, покращує мікроциркуляцію і дренажну функцію лімфатичних судин|посудин|, дещо зменшує агрегацію тромбоцитів, знижує в'язкість крові. Вживанні пантогаму всередину приводить до покращення обмінних процесів в організмі, значно зменшується реакція на больові відчуття. Тому доцільно обидва ці препарати використовувати при системному початковому карієсі, гіперестезії твердих тканин зубів, особливо в поєднанні з хворобами тканин пародонту – гінгівіти, пародонтіт, пародонтоз (патент № 60533 А, К.М.Косенко, О.А.Бас, О.І.Бєлік).

З метою пролонгування дії ремінералізуючих засобів їх вводять до складу зубних лаків. Нами створені композиції лікувально-профілактичних зубних лаків на основі медичного клею ціакрину (МК-2). Як ремінералізуючі компоненті використані фторид олова, ремодент, добезилат кальцію в концентрації 1-3%, та пантогам в концентрації 3-10% (К.М.Косенко 1981, О.А.Бас, 1986, О.М.Жеребко 1992). Обезводнений фторид олова можна попередньо змішувати з ціакрином в поліетиленовому флаконі та зберігати в холодильнику. Інші препарати, які містять воду чи органічні сполуки, змішують з ціакрином безпосередньо перед використанням, інакше лак швидко полімеризується. Для цього па склі, поліетиленові плівці безпосередньо перед вживанням змішують 1 частину препарату з 10-100 частинами ціакрину, щоб одержати 10 – 1% лакову композицію.

На підготовлену поверхню зубів пензликом, ватним тампоном чи за допомогою поролонової губки наносять лакову композицію на основі добезилата кальцію, ремодента, пантогама чи інших кальцій та фосфорних препаратів, яка полімеризується через 20-30 сек. Протягом доби слід не чистити зуби і 3-4 дні не вживати грубу їжу. На гладеньких поверхнях зубів лак утримується до 5-7 діб, а в фіссурах – до 20 днів. При першому ступені демінералізації емалі кількість покрить емалі 3-4; при другому 5-6, третьому 7-8 з інтервалом в 3-4 дні. По закінченні курсу лікування зуби покривають лаком на основі фторида олова. При необхідності курс лікування можна повторити через 2 місяці.

Дослідження показали, що вище названі засоби забезпечують у 78—98 відсотків зворотній розвиток чи стабілізацію осередкової демінералізації емалі у 7-10 літніх дітей.

Поява та широке впровадження в стоматологічну практику численних карієс профілактичних, ремінералізуючих засобів спонукало до пошуку та удосконалення методів їх введення в тканини зубів. На кафедрі терапевтичної стоматології ОДМУ створено «Пристрій для лікування та профілактики карієсу зубів (АС №912163 Р.Г.Синицін, Г.М.Пахомов, О.М.Жалоба), призначений для обробки поверхні зубів ремінералізуючими розчинами. Пристрій представляє собою змінну (чи одноразову) пустотілу щіточку до стоматологічного наконечника у вигляді усіченого конусу, з щіточками на більшій основі, між якими знаходяться отвори для виходу лікарського засобу, та фіксатором до наконечника з іншої сторони.

Порожнина щіточки (2-3 мл) заповнюється ремінералізуючим розчином. При включенні бормашини, пристрій починає обертатися (швидкість 8 - 15 об/хв.). Розчин під дією відцентрової сили через бокові отвори попадає на щетинки та втирається в оброблювану поверхню зуба.

Використання створеного пристрою на 30-40 відсотків скорочує час проведення профілактичних та лікувальних заходів, підвищує ефективність та надійність лікування осередкової демінералізації емалі, забезпечує високий економічний ефект.

Лікарський електрофорез - сумісна дія постійного електричного струму і лікарської речовини, уведеної з його допомогою. Цей метод пов'язаний із здатністю складних речовин дисоціювати на позитивні і негативні іони, що дозволяє ціле направлено вводити заряджені частки в тканини. Накопичуючись в тканинах, іони створюють депо, тобто підвищують високу локальну концентрацію в тканинах зуба, що викликає біофізичні і біохімічні зміни в них.

Електрофорез ремінераліуючих препаратів широко використовується для профілактики і лікування карієсу в стадії білої плями, прискорює процес "дозрівання" емалі, усуває гіперестезію емалі і дентину.

Враховуючи вище зазначене, нами була удосконалена попередня розробка, створений «Пристрій для лікування та профілактики карієсу зубів», який поєднує у собі метод втирання ремінералізуючих розчинів та електрофорез (АС №1139431 Р.Г.Синицін, О.М.Жалоба, О.А.Бас та ін.).

Для цього у внутрішню порожнину щіточки встановлений Т подібний пружинний фіксатор, який одночасно виконує функцію електрода та фіксатора в наконечнику. Під час проведення ремінералізуючої обробки поверхні емалі, стоматологічний наконечник підключається до гальванічного апарата, сила струму встановлюється 30-50 мкА. Пасивний електрод накладається на передпліччя або через кліпсу на мочку вуха.

Даний електрофоретичний пристрій в 2 рази збільшує глибину та кількість проникнення мінеральних речовин в емаль, та в 2-3 рази скорочуються строки лікування початкового карієсу зубів.

Нами також розроблені пристрої для нанесення на поверхню зубів лікарських засобів, зокрема на адгезивній основі, у вигляді порошку, рідини, та сумішей, які значно підвищують їх ефективність.

Пристрій для введення лікарських засобів (АС СРСР №1138170 Р.Г.Синицін, О.М.Жалоба, О.А.Бас, О.М.Жеребко та ін.) складається з двох посудини для порошку та рідини, відвідних трубок, змінної головки для змішування лакової композиції, магістралі для подачі стисненого повітря від компресора з регулюючими вентилями.

Один флакон заповнюється рідиною (ціакрин) а друга посудина порошком («Ремодент», добезилат кальцію, пантогам чи інше). Стиснене повітря по трубкам подається у флакони, витискуючи розчин та порошок в розпилюючу головку. У розпилюючій головці порошок та рідина змішуються (співвідношення їх регулюється вентилями), одержана клейова композиція наноситься на поверхню зубів.

У стоматологічній практиці зустрічаються випадки, коли лікарські засоби необхідно використовувати при певній температурі. З цією метою, у другому пристрої для введення лікарських засобів (АС СРСР №1454436 Р.Г.Синицін, О.А.Бас, О.М.Жалоба та ін.) використано вихровий енергорозподілювач, який створює ефект Ранка. Потік стисненого повітря завихрюється в трубі, що має вигляд равлика, набуває кінетичної енергії виходячи через центральний отвір діафрагми охолодженим, а через інший отвір – нагрітим. Крім того, пристрій має флакон для порошку та дві посудини для рідких засобів з захисними термостабілізуючими кожухами, в один з яких подається підігрітий потік, а в другий холодний, для охолодження ціакрину. Пристрій дає змогу висушувати оброблювану поверхню струменем підігрітого повітря, обробляти поверхню одночасно рідиною та порошком (наприклад «Ремодент» та ціакрин), або наносити на поверхню зуба іншу композицію з другої посудини (наприклад фторлак).

Даний пристрій при захворюваннях та ураженнях слизової оболонки, шкіри дозволяє послідовно наносити розчини анестетиків, ферментів, інших рідких лікарських засобів та суміші порошків, рідин. Завдяки енергорозподілювачу розподіл охолодженого та підігрітого потоків (різниця в 10-15° С) відбувається без додаткових витрат енергії. При цьому стабілізується температура лікарських засобів, а теплим повітрям висушується поверхня зубів, слизова оболонка чи шкіра.

Запропоновані пристроїв забезпечують рівномірний розподіл лікарських засобів по поверхні зубів, дозволяють чітко контролювати кількість використаних компонентів, їх пропорційність. Тривалість лікувально-профілактичних заходів скорочується у 6-7 раз в порівнянні з використанням традиційних пензликів, ватних тампонів, та підвищують їх ефективність.

Доведено, що раціональна гігієна порожнини рота є одним з головних профілактичних заходів, який сприяє зниженню інтенсивності і поширеності карієсу, запобігає виникненню осередкової демінералізації емалі та запальних захворювань пародонту.

Індивідуальна гігієна порожнини рота – один з найбільш розповсюджених і простих способів профілактики карієсу зубів та захворювань пародонту. Самими доступними засобами гігієни порожнини рота є зубна щітка і зубна паста.

Фізіологічні основи реалізації профілактичних заходів базуються на своєчасному забезпеченні мінералізації зубів у дитячому віці, в період так названого «дозрівання» емалі зубів, яке продовжується не менш 6-7 років, а особливо активно проходить в перші 3-4 роки.

У свою чергу всі методи профілактики карієсу побудовані на використанні макро- і мікроелементів складової структури емалі або ж способів посилення мінерального обміну в порожнині рота. Серед них з позитивної сторонни також зарекомендували себе такі форми як ротові полоскання, аплікації ремінералізуючими розчинами, покриття зубів лаками з мінеральними компонентами, догляд за порожниною рота з використанням засобів, що включають мінеральні добавки.

Дані літератури свідчать, що підвищення рівня насичення емалі мінеральними речовинами можливо фізичними методами, а саме, уведення ремінералізуючих засобів за допомогою електрофорезу. Однак, застосування фізичних методів вимагає стаціонарних умов, спеціальної апаратура, і вони не можуть бути здійснені в масовому порядку.

Значним явищем у стоматології є поява електрофоретичних зубних щіток, за допомогою яких можна проводити спрямований електрофорез біологічно активних компонентів із зубних паст в окремі тканини ротової порожнини.

В Україні ТОВ «Габітус» розроблені електрофоретичні зубні щітки з позитивним і негативним електродами, здатні здійснювати активний іонофорез при чищенні зубів спеціальними зубними пастами, тим самим, забезпечується лікувально-профілактичний ефект за рахунок інтенсивної мінералізації емалі зубів. Крім електрофорезу, такі щітки за рахунок електричного струму малої щільності, від 5 до 50 мкА/см², здатні насичувати тканини порожнини рота киснем (за рахунок виділення кисню при електролізі води).

Принцип дії щіток полягає в слідуючому: у корпусі щітки встановлено генератор мікрострумів, з'єднаний двома електродами, один із яких розміщений під щетинками, інший - на поверхні ручки. Під час чищення зубів, пацієнт мокрим пальцем натискує на електрод який знаходиться на ручці. Електрод, що знаходиться під щетинками, змочується слиною - таким чином, замикається електричний ланцюг.

Були також створені зубні пасти з мінеральними компонентами, здатні при чищенні зубів електрофоретичними щітками виділяти іони з позитивним і негативним зарядом, з метою забезпечення 3-х фазної системи мінералізації, тобто здійснювати активну мінералізацію і ремінералізацію зубів (К.М.Косенко, І.К.Новицька, 2004).

В зубну пасту "Дента Нейтрал" включені натрій фтористий, гліцерофосфат кальцію, натрій фосфорнокислий, дікальційфосфат, що утворюють негативні і позитивні іони.

В пасту "Дента Плюс" входять кальцій і фосфористі препарати, що диссоціюють у водному середовищі з утворенням позитивно заряджених іонів, у першу чергу Са⁺. Таким чином паста "Дента Плюс" сприяє зміцненню кристалічної структури емалі за рахунок включення іонів кальцію, фосфатів.

До складу зубної пасти "Дента Мінус" уведено фтористий натрій, що у водному середовищі диссоціює з утворенням негативно зарядженого іону F, а також натрій фосфорнокислий і дікальційфосфат, які утворюють катіони й аніони фосфатних груп. Використання цієї пасти сприяє утворенню фторапатитів (Са₁₀(РО₄)₆F₂), та поповнює структуру гідроксиапатита фосфатними групами.

Розроблені зубні пасти забезпечують введення аніонів, катіонів, сприяють мінералізації твердих тканин зубів, а при використанні разом із звичайною зубною щіткою підтримують мінералізуючі властивості ротової рідини.

Таким чином, для профілактики карієсу та осередкової демінералізації емалі пропонується комплекс лікувально-профілактичних заходів (комплекс«Габітус»), що поєднує у собі індивідуальну гігієну порожнини рота, використання ремінералізуюяих засобів та електрофорезу.

I. У регіонах з оптимальним вмістом фтору в питній воді комплекс застосовується по такій схемі:

1-й етап: чищення зубів пастою "Дента Плюс" електрофоретичною зубною щіткою "Габітус Плюс"- 1 місяць.

2-й етап: чищення зубів пастою "Дента Мінус" електрофоретичною зубною щіткою "Габітус Мінус"- 1 місяць.

3-й етап: Чищення зубів пастою "Дента Нейтрал" звичайною зубною щіткою - 10 місяців.

Надалі - використання для догляду за порожниною рота звичайної зубної щітки і будь-якої фтористої зубної пасти зі середньотандартним вмістом фтору.

II. У регіонах з недостатнім вмістом фтору в питній воді комплекс „Габітус” використовується таким чином:

1-й етап: чищення зубів пастою "Дента Плюс" електрофоретичною зубною щіткою "Габітус Плюс"- 1 місяць;

2-й етап: чищення зубів пастою "Дента Мінус" електрофоретичною зубною щіткою "Габітус Мінус"- 2 місяці;

3-й етап: чищення зубів пастою "Дента нейтрал" звичайною зубною щіткою - 9 місяців.

В подальшому для догляду за порожниною рота використовувати звичайну зубну щітку і зубну пасту "Дента Мінус" або будь-яку фтористу зубну пасту, що включає стабілізований фторид (система "флюористат").

III. У регіонах з підвищеним вмістом фтору в питній воді (зони ендемічного флюорозу).

1-й етап: чищення зубів пастою "Дента Плюс" електрофоретичною зубною щіткою "Габітус Плюс"- 3 місяці;

2-й етап: чищення зубів пастою "Дента Нейтрал" звичайною зубною щіткою - 1 місяць.

У наступному - використання для догляду за порожниною рота звичайної зубної щітки і зубної пасти "Дента Плюс" або будь-якої пасти з ремінералізуючими наповнювачами.

IV. Схема комплексного лікування хронічного катарального гінгівіту, поєднаного з карієсом зубів у дітей.

На тлі загальноприйнятих лікувальних заходів (навчання гігієнічним навичкам з контрольованою чисткою зубів, санація порожнини рота, видалення зубних відкладень, антисептичні іригації, застосування лікувально-профілактичних паст) на ясеневий край проводять аплікації 1% водним розчином добезилата кальцію, щодня протягом 10-15 хвилин, по 10-15 процедур на курс. У домашніх умовах рекомендується на протязі 1 місяця використовувати розчин добезилата кальцію для щоденних полоскань, які проводяться після чищення зубів, із затримуванням розчину в порожнині рота на 40-60 секунд, або покривати зуби двічі за цей же період, добезилат кальцієвим, ремодентним ціанакрилатним лаком.

Профілактичні заходи проводяться 2 рази на рік, весною та осінню.

Спрямована регуляція мінерального обміну зубів за рахунок індивідуальної гігієни порожнини рота і електрофорезу, при якому здійснюється активна таі виборча дифузія іонів мінеральних компонентів із зубних паст в емаль, забезпечує збільшення фосфору в ротовій рідині до (6,22±0,45) ммоль/л, магнію до (0,354±0,025) ммоль/л і фтору до (7,28±0,54) ммоль/л.

Створені ремінералізуючі зубні пасти, в сполученні з електрофоретичними зубними щітками, забезпечують зниження приросту карієсу зубів в 3,2 рази, зменшення розчинності емалі в 2,2 рази. Добезилат кальцію забезпечує зниження приросту карієсу зубів у 3 рази, карієс-профілактичний ефект досягає (22,3-26,4)%, вірогідність виникнення осередкової демінералізації емалі зменшується в 3-4 рази.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА:

 

1. Богомолов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: Учебник. 3-е изд., перераб. М., СПб.: СЛП, 1998.- 480 с.

2. Борисенко А.В., Кариес зубов.- К.: Книга плюс, 2000.- 344 с.

3. К.Н.Косенко,

4. Т.П.Терешина Профилактическая гигиена полости рта.- Изд-во КП ОГТ.- Одесса, 2003.- 296 с.

5. Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов.- Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1999.- 168 с.

6. Николаева А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология.- С.-Пб.: С.-Петербургский институт стоматологии, 2001.- 390 с.

7. Пахомов Г.Н., Первичная профилактика в стоматологии.- М.: Медицина,1982.- 240 с.

8. Сайфулина Х.М. Кариес зубов у детей и подростков.- М.: Медпресс, 2000.- 96 с.

9. Современные средства эндогенной профилактики заболеваний полости рта/ Л.А.Хоменко, Н.В.Биденко, Е.И.Остапко, В.И.Шматко.- К.: Книга плюс, 2001.- 208 с.