Определение и сущность болезни

Сахарный диабет (СД) - «Сахарный диабет - болезнь, обусловленная абсолютным или относительным дефицитом инсулина в организме и характеризующаяся нарушением вследствие этого всех видов обмена веществ, в первую очередь - углеводного».

Гипергликемия (повышение концентрации глюкозы в сыворотке крови) - главный признак сахарного диабета. У здорового человека концентрация глюкозы в крови удерживается в узких границах: 3,3-5,5 ммоль/л натощак и до 7,8 ммоль/л после еды. Глюкоза является одной их составных частей пищи - углеводов.

Оптимальная концентрация глюкозы в крови достигается специальной регулирующей системой, важнейшим элементом которой является инсулин.

Инсулин стимулирует захват клеткой глюкозы, что является основным физиологическим его действием. Инсулин способствует превращению глюкозы в гликоген.

После приема пищи под влиянием инсулина концентрация глюкозы в крови снижается, в тканях она превращается в гликоген и липиды. Инсулин способствует превращению жирных кислот в липиды, а также захвату аминокислот клетками печени и скелетных мышц, где из них синтезируются белки. Таким образом, инсулин является анаболическим гормоном.

Примерно 90% глюкозы запасается в виде жира. Инсулин также оказывает действие, противоположное действию глюкагона - гормона, который способствует образованию кетоновых тел.

Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная кислота и бета-гидроксимасляная кислота) являются источниками энергии для мышц и головного мозга, особенно при длительном голодании. Они образуются из липидов при недостаточности инсулина. Подавляя окисление глюкозы и жирных кислот, кетоновые тела становятся преимущественным источником энергии. Когда скорость образования кетоновых тел превосходит скорость их утилизации, развивается кетоацидоз. Кетоновые тела - результат неполного расщепления жиров при нарушении не только углеводного, но и жирового обмена. При развитии кетоацидоза наступает тяжелое осложнение диабета - диабетическая кома.

Недостаточность инсулина значительно усиливает катаболические процессы. Без инсулина глюкоза не усваивается тканями, развивается гипергликемия. Если содержание глюкозы в крови превышает 9-10 ммоль/л, она начинает выделяться с мочой (глюкозурия), что не происходит у здоровых людей. Выведение глюкозы с мочой сопровождается усилением диуреза, обезвоживанием и потерей солей. У больных усиливается жажда, они пьют много жидкости (полидипсия).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по распространенности (более 50% всех эндокринных заболеваний). Как и в других странах мира, в РФ преобладает сахарный диабет 2-го типа, сахарный диабет 1-го типа встречается лишь у 10-12% больных.

В связи с большой распространенностью и увеличением заболеваемости в настоящее время сахарный диабет относят к социально значимым болезням.

Заболеваемость сахарным диабетом 1-го типа составляет приблизительно 0,2-0,3% (160,3 на 100 000 населения), распространенность - 16:100 000 населения. Заболевание развивается преимущественно в возрастной группе до 30 лет (в 20-25% случаев - позднее).

Сахарный диабет 2-го типа может начинаться в любом возрасте, хотя преимущественно заболевание развивается в возрастной группе после 35-40 лет. Распространенность чрезвычайно велика и составляет 5-7%. Заболеваемость сахарным диабетом удваивается в среднем каждые 15-20 лет. Заболевание отмечают преимущественно у женщин.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Сахарный диабет - хроническое заболевание, которое было известно еще в глубокой древности (1500-3000 гг. до н.э.) как сахарная болезнь (diabetes mellitus). Первые клинические описания этого заболевания были проведены египетскими врачами за 1500 лет до н.э. Сахарный диабет был известен в Индии, Китае, Древней Греции и Италии

Название «диабет» (от греч. dia - «через», baino - «иду») было впервые использовано еще в античную эпоху Аретеусом Каппадокийским. Термин связан с обильным и учащенным мочеиспусканием: принятая с пищей жидкость чересчур быстро «проходит» через организм.

Аретеус привел и признаки (симптомы) диабета: повышенная жажда, выделение большого количества мочи (полиурия), повышенная утомляемость, резкий упадок сил.

Считается, что прилагательное «сахарный» относится к концу XVIII столетия и связывается с именами английского врача Д. Ролло и немецкого врача И.П. Франка, которые на основании большой жажды, обильного выделения сладкой мочи предложили термин «сахарный диабет».

Однако значительно раньше (1674) Томас Уиллис только на основании вкуса мочи разделил диабет на сахарный (diabetes mellitus) и несахарный, безвкусный (diabetes insipidis).

М. Добсон (1776) установил, что сыворотка крови и моча больных содержат сахар, и сделал вывод, что сахарный диабет является системным заболеванием организма, а не первичной почечной болезнью, как считалось до этого.

Пауль Лангерганс (1776) открыл в поджелудочной железе скопление особых клеток, названных островками Лангерганса. Л.В. Соболев из лаборатории И.П. Павлова доказал, что решающее значение в развитии заболевания имеет повреждение островков Лангерганса. Канадские ученые Бастинг и Вест в 1921 г. выделили из поджелудочной железы новорожденного теленка инсулин. День рождения Бастинга в настоящее время отмечается как Международный день сахарного диабета (14 ноября).

В 1923 г. открытие инсулина, которое стало величайшим достижением медицины ХХ в., было удостоено Нобелевской премии.

С 1922 г. инсулин стал применяться в лечебной практике, являясь мощным средством предупреждения и лечения такого серьезного осложнения диабета, как диабетическая кома.

В СССР инсулин был получен в 1922 г. под руководством Г.Л. Эйгорна.

В 1972 г. под руководством И.А. Юдаева и Ю.П. Швачкова в СССР осуществлен лабораторный синтез инсулина, идентичного инсулину человека.

С 1985 г. началось внедрение в лечебную практику человеческого инсулина, полученного методом генной инженерии.

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1-го ТИПА

Сахарный диабет 1-го типа - аутоиммунное заболевание, при котором поражаются бета-клетки островков Лангерганса, что приводит к абсолютной недостаточности инсулина.

Заболевание проявляется в детском или юношеском возрасте, более распространено в странах Северной Европы.

Клиническая картина сахарного диабета 1-го типа развивается лишь при разрушении примерно 70-90% бета-клеток. Предрасположенность к этому заболеванию на 30% обусловлена генетическими факторами. Факторы окружающей среды и вирусные заболевания также могут иметь большое значение в его развитии. Изучается роль особенностей питания.

У больных сахарным диабетом 1-го типа из-за отсутствия инсулина глюкоза не может попасть из крови в клетки и превратиться в энергию. Содержание глюкозы в крови начинает повышаться, а клетки организма «голодают», им не из чего вырабатывать энергию. Появляются жалобы на частое мочеиспускание, сухость во рту и сильную жажду, чувство голода, снижение массы тела, повышенную утомляемость, сонливость, зуд кожи.

Если содержание глюкозы в крови превышает 9-10 ммоль/л, она появляется в моче. Концентрацию глюкозы в сыворотке крови, при которой она начинает появляться в моче, называют почечным порогом. Следовательно, по содержанию глюкозы в моче можно судить о ее концентрации в крови, т.е. если глюкозурия не выявлена, это значит, что содержание глюкозы в крови не превышает 9-10 ммоль/л.

Однако почечный порог может изменяться в широких пределах под влиянием различных факторов. Например, у пожилых больных сахарным диабетом почечный порог иногда достигает 16,6 ммоль/л, при этом глюкозурия отсутствует даже при высокой концентрации глюкозы. У детей же, наоборот, почечный порог нередко очень низкий.

Диабетический кетоацидоз возможен у 1,5-2% больных сахарным диабетом 1-го типа.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-го ТИПА

Сахарный диабет 2-го типа - чаще возникающая форма сахарного диабета, на долю которой приходится примерно 85% случаев этого заболевания. Она характеризуется резистентностью к инсулину в сочетании с недостаточностью инсулина. Механизм резистентности к инсулину при этом заболевании не ясен.

Сахарный диабет 2-го типа развивается медленно, у людей старше 40 лет, в большинстве случаев имеющих избыточную массу тела.

Различают генетически (наследственно) обусловленные и генетически необусловленные формы данного заболевания. Наибольшая опасность развития отмечается у тех людей, у которых оба родителя страдают этим заболеванием.

Большое значение придают состоянию других эндокринных желез. Так, сахарный диабет часто возникает при поражении гипоталамуса, гипофиза, надпочечников; недостаточность бета-клеток поджелудочной железы чаще всего развивается после инфекции, психических травм, при панкреатите, атеросклерозе сосудов поджелудочной железы, ожирении.

Больные могут обратиться с жалобами, характерными для гипергликемии, например, на жажду или полиурию, хотя чаще заболевание диагностируют случайно на основании повышенной концентрации глюкозы при обычном обследовании или у больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями, а также при инфекционных заболеваниях мочевыводящих путей и кожи.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет 1-го типа по патогенезу классифицируют:

- на аутоиммунный вариант (наличие в крови больного специфических аутоантител к бета-клеткам);

- идиопатический вариант.

Сахарный диабет 2-го типа по степени тяжести классифицируют:

- на сахарный диабет легкого течения (сосудистые осложнения отсутствуют; лечение возможно только диетой; глюкозурия, как правило, отсутствует; трудоспособность больных сохранена);

- сахарный диабет средней тяжести (умеренно выраженные сосудистые осложнения; назначают только сахароснижающие препараты; возможна небольшая глюкозурия; трудоспособность больных умеренно снижена);

- сахарный диабет тяжелого течения (распространенные сосудистые осложнения - микро- и макроангиопатии, отмечают кетоацидоз, лабильность течения, инсулинорезистентность, ретиноангиопатию, нефроангиопатию, гангрену нижних конечностей; нередко приходится добавлять инсулин; постоянно выраженная глюкозурия; трудоспособность, как правило, снижена или утрачена).

ФАКТОРЫ РИСКА

Большее значение факторы риска имеют для развития сахарного диабета 2-го типа. К ним относят:

- отягощенную наследственность по сахарному диабету 2-го типа;

- ожирение;

- артериальную гипертензию;

- гестационный сахарный диабет в анамнезе;

- повышенное содержание в крови триглицеридов, пониженное содержание холестерина и ЛПВП.

ДИАГНОСТИКА

Ключевым критерием при диагностике сахарного диабета является значение концентрации глюкозы в крови (гликемия), в частности, уровень гликемии натощак. Глюкозурия для постановки диагноза использоваться не должна. Ее уровень характеризует тяжесть болезни, также она помогает контролировать эффективность лечения.

У здорового человека сахар в крови колеблется в следующих пределах:

- натощак (в утренние часы, после 8-12-часового ночного голода) - 3,3-5,5 ммоль/л;

- после приема пищи - не более 7,8 ммоль/л.

По данным Американской диабетической ассоциации и ВОЗ, сахарный диабет может быть установлен в следующих случаях:

- клинические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря массы тела, развитие кетоацидоза, прогрессирующая физическая слабость) в сочетании с концентрацией глюкозы в капиллярной крови в произвольное время (вне зависимости от приема пищи), большей или равной 11,1 ммоль/л;

- концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак (голодание не менее 8 ч) больше или равна 11,1 ммоль /л;

- концентрация глюкозы в капиллярной крови через 2 ч после нагрузки глюкозой (75 г) больше или равна 11,1 ммоль/л.

Таким образом, чтобы поставить диагноз «сахарный диабет» при наличии клинических проявлений, достаточно однократно обнаружить повышенную концентрацию глюкозы в крови в произвольное время. Дополнительных обследований в этих случаях не требуется. Аналогичным образом диагноз устанавливается, если при двукратном исследовании концентрация глюкозы в крови натощак больше или равна 6,7 ммоль/л.

Между нормой и сахарным диабетом есть еще промежуточное состояние, так называемое состояние нарушенной толерантности к глюкозе (концентрация глюкозы в крови через 2 ч после нагрузки глюкозой равна 7,8-11,1 ммоль /л). В этом случае можно говорить о преддиабете, т.е. диабет может развиться в будущем.

Повышенную концентрацию глюкозы в крови называют гипергликемией, пониженную - гипогликемией.