![]() Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву ![]() Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Тема занятия: Вирусные гепатиты. Клинико-эпидемиологические особенности у детей, диагностика, дифференциальная диагностика.Стр 1 из 8Следующая ⇒
Тема занятия: Вирусные гепатиты. Клинико-эпидемиологические особенности у детей, диагностика, дифференциальная диагностика. 2.Значение изучения темы: Вирусные гепатиты - инфекционные заболевания, вызываемые вирусами, которые относятся к разным таксономическим группам, но объединяются одним общим признаком – выраженной гепатотропностью, т.е. способностью вызывать специфическое поражение печени у человека. Согласно данным ВОЗ в разных странах мира вирусными гепатитами инфицированы сотни миллионов человек. В группу вирусов, наиболее часто вызывающих гепатит как нозологическую форму, входят вирусы гепатита А (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV), F (HFV), G (HGV), TTV, SEN. Вирусные гепатиты относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний в детском возрасте. По частоте возникновения они уступают лишь ОРВИ и острым желудочно-кишечным заболеваниям. В России ежегодно гепатитами, подлежащими регистрации, заболевает более 500000 человек. Значение проблемы вирусных гепатитов определяется не только высокой заболеваемостью, но и тяжестью клинических проявлений, возможностью развития злокачественных (фулминантных) форм, длительностью течения и хронического гепатита с исходом в цирроз печени. В связи с этим, ранняя диагностика и правильная тактика ведения больных чрезвычайно важны и знание основных вопросов проблемы вирусных гепатитов необходимо врачам всех специальностей. 3. Цель занятия: изучить клинико-лабораторную диагностику и дифференциальную диагностику вирусных гепатитов у детей разного возраста. 4. Перечень обязательных знаний: А) Студент должен знать, что - Вирусные гепатиты (ВГ)– группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время наиболее чаще регистрируются гепатиты А, В, С, Д, Е, возбудители которых отличаются по таксономическим признакам, а заболевания по этиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. “Гепатитный алфавит” ещё далеко не исчерпан. - Гепатиты А и Е характеризуются фекально-оральным механизмом передачи при достаточно выраженной устойчивости возбудителя во внешней среде. Это обеспечивает широкое распространение заболевания, нередко в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы.
- Гепатиты В, С и Драспространяются парентеральным путем – при переливании крови и её компонентов, при лечебных и диагностических процедурах, при в/венном введении наркотиков. Возможны половой, анте-, пери- или постнатальный, а также гемоперкутанный пути передачи. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией инфицированных, слабой манифестацией заболевания (ГС) и хронизацией патологического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению численности популяции «вирусоносителей». ВГА является наиболее распространенным, особенно среди детей до 7 лет. Заболевание чаще регистрируется в осенне-зимний период у организованных детей. Летальные исходы при ВГА являются крайне редкими. ВГЕ отличается особой тяжестью течения с возможными летальными исходами, особенно у беременных. ВГ В, С, Дрегистрируются у детей и взрослых, при них чаще бывают летальные исходы в результате развития гепатодистрофии, особенно у детей первого года жизни, при микстовой этиологии. Для всех ВГ характерны общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитического, холестатического и иммуно- (мезенхимально) воспалительного синдромов. Наиболее закономерно при ВГ развитие цитолитического синдрома, который может быть обусловлен прямым цитолитическим либо иммуноопосредованным действием вирусов. Его наиболее ранним и постоянным проявлением является – повышение активности в сыворотке крови внутриклеточных ферментов. Классифицируется ВГ по этиологии, клинической форме – манифестные (желтушные и безжелтушные) и бессимптомные (субклиническая, инаппарантная), степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая, особо тяжелая – фульминантная) и характеру течения (острое, цикличное, затяжное (прогредиентное), хроническое). Для острого желтушного ВГ у детей характерны цикличность течения, со сменой периодов - преджелтушного, желтушного, реконвалесценции. Критериями тяжести являются: выраженность интоксикации, изменения биохимических проб (повышение билирубина, снижение ПТИ и сулемовой пробы) и размеры печени (сокращение).
Для подтверждения диагноза ВГ – наибольшее диагностическое значение имеет повышение активности в крови специфических печеночных ферментов – трансаминаз (АЛТ и АСТ) + при желтушных формах уровень билирубина. Современная специфическая лабораторная диагностика ВГ основана на определении антигенных и антительных маркеров этих заболеваний иммуноферментным (ИФА), радиоиммунным (РИА) и молекулярно- генетическим (ПЦР, гибридизация) методами: - при ВГА определение антител IgM анти-HAV в ранние сроки заболевания, IgG анти-HAV в периоде реконвалесценции; - при ВГВ определяются антигены – HBsAg, HBеAg, HBV-ДНК и антитела – анти-HBcor, анти- HBe и анти-HBs классов M и G. - при ВГС суммарных и IgM анти-HCV и HCV-РНК (методом ПЦР). В преджелтушном периоде ВГ дифференцируют с ОРВИ, холециститом, дискинезией ЖВП, аппендицитом, псевдотуберкулёзом, отравлениями, кишечными инфекциями глистными инвазиями, инфекционным мононуклеозом. При выявлении синдрома Джанотти-Крости дифференциальный диагноз проводится со всеми экзантемными формами детских инфекций - корью, краснухой, скарлатиной и другими заболеваниями. В желтушном периоде ВГ необходимо дифференцировать с гемолитическими, механическими желтухами, ангиохолециститами, описторхозом, эхинококкозом печени, опухолями, цитомегалией, а так же с различными нарушениями билирубинового обмена наследственного или врожденного характера – гипербилирубинемиии Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора и др. Иногда приходиться дифференцировать с каротиновыми (алиментарными) желтухами, связанными с избыточным потреблением продуктов, богатых каротином. Кратковременное умеренное повышение активности трасаминаз (синдром гепатита) может встречаться при некоторых вирусных инфекциях, а так же при псевдотуберкулёзе, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции. При дифференциальной диагностике механических и гемолитических желтух с ВГ важно определить активность АЛТ и наличие (при ВГ) других признаков синдрома гепатита. При проведении дифференциальной диагностики заболеваний сопровождающихся синдромом гепатита с ВГ – существенны данные - о динамике заболевания, выраженности интоксикации с температурой и симптомов поражения других органов. Б) Студент должен уметь: - Собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного с ВГ и подозрением на него - Назначить обследование больному с подозрением на ВГ и интерпретировать результаты. - Диагностировать ВГ в преджелтушном и желтушном периоде. - Интерпретировать результаты определения маркеров вирусных гепатитов. - Дифференцировать ВГ от других заболеваний с синдромом гепатита и желтухами различного генеза. - Дифференцировать разные типы гепатитов между собой. - Сформулировать диагноз ВГ в соответствии с классификацией. В) Студент должен иметь представление о: - Структуре заболеваний с синдромом желтухи, в том числе возрастных особенностях; - Патогенезе различных видов желтух; - Заболеваниях, эндемичных для Тюменского региона, протекающих с синдромом гепатита и желтухой. Г) Перечень обязательных практических навыков: Студент должен уметь: - Охарактеризовать параметры печени у больных с острым, хроническим, фульминантным гепатитом и циррозом печени.
- Охарактеризовать изменения мочи и кала при ВГ и других заболеваниях печени. - Оценить результаты биохимического анализа крови у больных ВГ. - Расшифровать результаты серологического маркерного спектра у больных ВГ А, В, С, Д. - Провести комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге ВГ. - Провести вакцинацию против ВГВ. - Оценить данные УЗ сканирования печени у больных с острыми и хроническими гепатитами. 5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы: - Микробиология – свойства возбудителя, таксономическая характеристика вирусов гепатита, методы диагностики вирусных инфекций; - Биохимия– методика постановки и интерпретация биохимических проб; - Патофизиология – синдромология; - Патологическая анатомия – морфология заболеваний печени; - Пропедевтика детских болезней– методика обследования больного, семиотика; - Фармакология – характеристика, механизмы действия и дозы препаратов, использующихся для лечения ВГ. 6. Структура содержания темы: Источник инфекции при всех вирусных гепатитах один - больные различными формами инфекции; особенно со стертыми, безжелтушными и бессимптомными вариантами заболевания. Механизмы и пути передачи различны при разных ВГ. Гепатиты А, Е передаются исключительно фекально-орально, а также контактно-бытовым путем, при этом гепатитом Е чаще заражаются через воду. Гепатиты В, С, D передаются посредством переливания донорской, крови и ее препаратов, через недостаточно хорошо продезинфицированный медицинский инструментарий При гепатитах В и С возможен трансплацентарный путь передачи инфекции от больной матери как во время беременности, так и в процессе родов. При этом мать может не иметь развернутой клинической картины гепатита. Следует иметь в виду, что заразиться гепатитами В, С, D можно при таких процедурах, как маникюр и педикюр, а также через пользовании общими с больным сосками, зубными щетками и при поцелуях, если имеются повреждения слизистой оболочки рта. Гепатит С чаще диагностируется у потребителей инъекционных наркотиков. Восприимчивость к вирусным гепатитам высокая. Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, типоспецифический. Если возникает повторное заболевание, необходимо провести углубленное обследование для исключения других этиологических форм или очередного обострения болезни с хроническим течением.
Периоды болезни. Инкубационный период при гепатитах А, Е составляет. 15-35 дней, при гепатитах В, С—до 6 месяцев. При гепатите D в сочетании с гепатитом В—от 3 до 10 недель. Преджелтушный период болезни длится от 3 до 7 дней. Длительность желтушного и постжелтушного периодов различна и зависит от этиологии, клинической формы и тяжести заболевания. Критерии диагностики Гепатиты А, Е — в преджелтушном периоде диагностика этих гепатитов сложна. При типичном течении на этом этапе выявляются три стадии: стадия инфекционного токсикоза (2-3 дня), стадия мнимого благополучия (2-3 дня) и стадия обменного токсикоза, связанная с поражением гепатоцитов и непосредственно переходящая в желтушный период. В стадии инфекционного токсикоза отсутствуют типичные клинические признаки гепатита, а появляющуюся интоксикацию трудно отличить от начала других заболеваний. Существенную помощь оказывают эпидемиологические данные — указание на контакт с больным гепатитом или несколько случаев заболевания в окружении больного. Заболевание чаще всего начинается остро с подъема температуры до 38-39°, ребенок становится вялым, отказывается от еды, появляется тошнота, нередко рвота, не связанная с приемом пищи. Отмечаются боли в животе различного характера — тупые или острые, ноющие или приступообразные, чаще локализующиеся в правой верхней половине живота. Иногда это просто чувство тяжести в правом подреберье. Маленькие дети плохо локализуют боль и часто показывают на область вокруг пупка. В редких случаях могут отмечаться легкие катаральные явления, связанные с наслоением ОРВИ в виде заложенности носа, небольшого покашливания, при осмотре зева можно увидеть небольшую гиперемию миндалин, дужек, задней стенки глотки. Спустя 2-3 дня симптомы интоксикации исчезают, улучшается самочувствие ребенка. Это стадия мнимого благополучия, так как болезнь продолжает прогрессировать и через 2-3 дня, незадолго до появления желтухи, вновь усиливаются все симптомы заболевания—стадия обменного токсикоза, обусловленная нарушением метаболизма в печени. В стадии обменного токсикоза преджелтушного периода болезни при внимательном исследовании больного выявляется увеличение печени на 2-5 см, ее уплотнение, она становится болезненной при пальпации, край ее ровный. При наблюдении за больным гепатитом рекомендуется определять размеры печени по Курлову, так как орган может увеличиваться не только вниз, но и вверх. В некоторых случаях отмечается увеличение селезенки, особенно у детей раннего возраста. В преджелтуивном периоде болезни часты диагностические ошибки — ставятся диагнозы ОРВИ, холецистита, дискинезии желчевыводящнх путей, аппендицита, псевдотуберкулеза, пищевого отравления, кишечной инфекции и пр. Избежать диагностической ошибки позволяет выявление увеличения печени в сочетании с повышением активности печеночных трансаминаз. Облегчает диагностику гепатита появление специфических изменений цвета мочи и кала — моча становится темно-коричневой, пенится, пена имеет желтый цвет, стул светлеет вплоть до полного обесцвечивания. Эти изменения сразу замечаются ребенком или родителями и служат, хотя и не ранними, но все же важными диагностическими признаками гепатита. Потемнение мочи и обесцвечивание кала означают переход болезни в желтушный период.
В желтушном периоде диагностика гепатитов А и Е не представляет сложностей в связи с появлением желтушного окрашивания кожи и слизистых, потемнения мочи и обесцвечивания стула на фоне симптомов интоксикации и при нормальной температуре. В начале желтуха может быть выражена слабо. Чтобы уловить начальные стадии появления желтухи, ребенка необходимо внимательно осмотреть при хорошем дневном освещении, обращая особое внимание на цвет конъюнктив и твердого неба, так как в этих местах желтушное окрашивание появляется раньше всего. Однако чаще желтуха развивается быстро, иногда в течение одной ночи, и нарастает на протяжении 2-5 дней, после чего постепенно начинает исчезать. В отличие от обтурационных, механических, подпеченочных желтух зуд при гепатитной, печеночной желтухе не характерен. Выраженность желтухи может быть различной — от слабой до резко выраженной, цвет грязно-желтушный в отличие от лимонно-желтого при гемолитических, надпеченочных желтухах и зеленовато-желтого при подпеченочных формах. Особенностью желтушного периода гепатита является диссоциация между выраженностью начальной интоксикации и интенсивностью желтухи: желтуха может нарастать, а интоксикация убывать. Общая длительность желтушного периода при гепатитах с энтеральным путем инфицирования, как правило, не превышает 7-10 дней. Заражение вирусным гепатитом Е обусловливает большую тяжесть заболевания. Летальные исходы при энтеральных гепатитах возможны при гепатите Е у беременных. Гепатиты В, С, D — в диагностике этой группы гепатитов существенное значение имеет указание на гемотрансфузии, инъекции, взятие крови на анализ, оперативные вмешательства, лечение зубов в течение предшествовавших заболеванию 6 месяцев — срока максимального инкубационного периода гепатитов с парэнтеральным путем инфицирования. Симптоматика преджелтушного периода гепатитов В, С, D в основном та же, что и при гепатитах с энтеральным инфицированние, однако клиническая картина разворачивается более медленно, преджелтушный период часто затягивается. Особенностью гепатита В является высыпание у некоторых больных полиморфной, чаще пятнисто-папулезной, сыпи размером до 2 мм, симметрично расположенной на коже туловища, ягодиц и конечностей. Сыпь сохраняется несколько дней, после чего угасает, оставляя после себя шелушение. В литературе такое высыпание описано как синдром Джанотти-Крости. Желтушный период гепатитов В, С, D протекает так же, как и при энтеральных, но отличается склонностью к затяжному и волнообразному течению. Возможен переход в хроническую форму. Желтуха и увеличение печени могут быть выражены различно и зависят от формы заболевания. У детей раннего возраста обычно определяется увеличение селезенки. Гепатит С наиболее часто диагностируется у детей и взрослых, употребляющих внутривенно наркотики. Острый период нередко протекает в преджелтушной форме, у 70–80 % больных формируется хронический гепатит. Лабораторная диагностика. На сегодняшний день в решении проблемы этиологической расшифровки ВГ все большее значение приобретает лабораторная диагностика, она занимает центральное место в подтверждении диагноза, а также используются и инструментальные методы. Лабораторная диагностика базируется на показателях: - Изменения в анализах периферической крови, - Изменения в печеночных пробах, - Серологический анализ Для подтверждения диагноза вирусного гепатита наибольшее диагностическое значение имеет выявление повышенной активности в крови специфических печеночных ферментов — трансаминаз, которые увеличивают свою активность, выходя из гепатоцитов уже в преджелтушном периоде болезни, максимум активности приходится на разгар заболевания. Для диагностики гепатита А используется определение специфических антител, относящихся к классу иммуноглобулинов М. Специфическим маркером гепатита В служит выявление в крови больного — HBs - антигена и др., а также специфических антител HBcor, HBЕAg, HBsAg. Наряду с гиперферментемией в желтушном периоде болезни отмечается повышение билирубина. Нормальные значения билирубина сыворотки крови у детей до 1 года 14,5-22,7 мкМ/л, старше года—8,5-20,5 мкМ/л. В конце преджелтушного периода гепатита в моче можно обнаружить уробилин, который в здоровом состоянии не выявляется вообще. Мочевой осадок остается нормальным. В гемограмме количество лейкоцитов нормальное или пониженное, относительный лимфоцитоз, СОЭ, как правило, в пределах нормы. Все эти исследования могут быть выполнены в условиях поликлинической лаборатории. Обследование для уточнения этиологии других гепатитов проводится в специализированных стационарах. Общий анализ крови позволяет выявить в желтушный период лейкопению, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. Общий анализ мочи выявляет уробилин уже во время преджелтушного периода. Моча темная, пенистая за счет желчных пигментов уробилинов. Биохимический анализ крови определяет при вирусном гепатите гипербилирубинемию с преобладанием прямой фракции за счет проникновения уже конъюгированного биллирубина через поврежденные мембраны гепатоцитов. Группу печеночных проб составляют энзимные тесты АЛТ, АСТ, коэффициент соотношения (АСТ/АЛТ=1)- коэффициент де Ритиса. Определение активности АЛТ характеризуют как «беспункционная биопсия печени». Маркерами цитолитического синдрома являются и другие ферменты: альдолаза, сорбитдегидрогеназа, орнитин-карбомилтрансфераза, лактатдегидрогеназа, малатдегидрогеназа, алкогольдегидрогеназа, аргиназа, бета-глюкуронидаза. Ценность энзимных тестов состоит в том, что они являются, по существу, наиболее ранними критериями постановки синдромного диагноза острого гепатита на догоспитальном этапе, в частности в эпидочагах. При гепатите наблюдается гиперферментемия за счет повышения проницаемости клеточных мембран, таким образом, в кровь выбрасывается больше ферментов. Группа печеночных проб включает и маркеры мезенхимально-воспалительного синдрома (сулемовая, тимоловая пробы), свидетельствующие о степени вовлечения в процесс РЭС. Тимоловая проба (норма 4-8 ЕД) при легкой степени составляет 10 ЕД, при средне тяжелой 15 ЕД и при тяжелой 20 ЕД. Сулемовая проба (в норме равна 1,8-2,2 ЕД) при гепатите снижается. Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется увеличением в сыворотке крови альфа-1- и гамма-глобулинов, ускорением СОЭ, увеличением уровней Ig (А, М, G, D классов), ЦИК, наличием антител к тканевым и клеточным антигенам (антинуклеарные, гладкомышечные, митохондриальные, LE-клетки). Маркерами гепатодепрессивного синдрома являются снижение в сыворотке крови – холинэстеразы, альбумина, факторов свертывания крови (протромбина, проконвертина, проакцелерина, фибриногена), фибронектина, уровня общего комплемента и его фракций С3, С4, альфа-1-антитрипсина, крайне редко – церулоплазмина, холестерина и холинэстеров; повышение – уровня аммиака, фибринолитической активности плазмы. Маркеры синдрома холестаза – гипербилирубинемия за счет общего и конъюгированного билирубина, появление желчных пигментов в моче и уменьшение (или исчезновение) в кале. В сыворотке крови увеличиваются щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, лейцинаминопептидаза, гамма-глутаматтранспептидаза, холестерин, бета-липопротеиды, медь, общий и липидный фосфор в крови. Маркерами аутоиммунных поражений являются антиядерные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, антимитохондриальные, антитела к печеночно-специфическому липопротеину и к антигенам мембраны печени, аутоантитела к микросомальным антигенам почек, поджелудочной железы. Изменения в данных анализах позволяют заподозрить поражение печени даже при стертом и субклиническом течении заболевания и приступить к основе лабораторной диагностики ВГ – ОПРЕДЕЛЕНИЮ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ (СКРИНИНГУ). МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ВГ Методы исследования маркеров ВГ условно подразделяются на две основные группы: - серологические, позволяющие выявлять вирусные антигены и антитела к ним в сыворотке крови; - молекулярно-биологические, позволяющие: А) обнаруживать вирусную ДНК или РНК в биологическом материале (плазма крови, биопсийный материал); Б) определять количество вируса (вирусную нагрузку); В) характеризовать геном вируса (генотипирование, обнаружение мутаций). Критериями ранней диагностики острого ВГВ будут: - парентеральный анамнез с учетом искусственных и естественных путей передачи в пределах инкубации, - отсутствие сезонных колебаний заболеваемости, - преимущественно постепенное начало болезни, - длительный (более недели) преджелтушный период нередко с полиартралгиями, - прогрессирование заболевания – отсутствие улучшения самочувствия после появления желтухи, - в желтушную фазу преимущественно среднетяжелое течение болезни, - возможность тяжелого и особо тяжелого течения с развитием некроза печени и печеночной комы. Каротиновая желтуха - развиваетсяиз-за избыточного употребления моркови, тыквенного сока, желтых овощей и фруктов, - окрашивание кожных покровов происходит неравномерно, - отсутствие желтухи склер, интоксикации, - нормальные биохимические показатели. При эндемичном для Тюменской области описторхозе в отличие от ВГ: - температура и симптомы интоксикации более длительны, - достигают максимальной выраженности не в преджелтушный период, а на фоне желтухи, - активность АЛТ не высокая, - в анализе крови лейкоцитоз с эозинофилией. При синдроме Жильбера имеет место: - рецидивирующая желтуха после провоцирующих факторов, - повышение непрямого билирубина, - отсутствие интоксикации и повышения АЛТ. Задания на усвоение темы. Контрольные вопросы. - Ранняя диагностика ВГ у детей (диагностика в преджелтушном периоде). - Классификация и показатели тяжести ВГ у детей. Назовите симптомы, отражающие наличие интоксикации при ВГ. - Маркеры вирусных гепатитов. - Дифференциальная диагностика ВГ в преджелтушном периоде. - Дифференциальная диагностика ВГ в желтушный период. - Дифференциальная диагностика ВГ, вызванных разными вирусами. - Особенности ВГ у детей первого года жизни. - Дифференциальная диагностика ВГ у детей первых месяцев жизни. - Врожденный гепатит, этиология, критерии диагностики.
Контрольные задания и задачи. 1. Заполнить таблицу 1. Эталон к заданию №1.
Эталон к заданию №2 Тест контроль. 1.Изменение окраски мочи при вирусном гепатите обусловлено появлением в моче: а) уробилина б) конъюгированного билирубина в) биливердина 2.Серологическим маркером, подтверждающим этиологию гепатита А в острый период болезни, являются: а) анити-HAV IgG б) анти-HBcIgM в) анти –Hbe г) анти – HAV IgM
3.Сывороточными маркерами периода разгара острого гепатита В являются: а) анти- HBc IgM б) анти – HBe в) анти – HBsAg г) HBeAg
4.Сывороточным маркером, указывающим на полное выздоровление от гепатита В, является: а) анти-HBcIgM б) анти – HBs в) анти – HBe
5.Гепатит С подтверждается обнаружением в крови: а) анти –CMV б) анти –HCV в) анти – HBeIgG
Эталоны ответов. 1. б. 2. г. 3. а, г. 4. б. 5. б.
Клиническая задача № 1. Больной И., 18 лет, после лыжного пробега почувствовал слабость, тяжесть в правом подреберье, потемнела моча. На следующий день заметил пожелтение склер и обратился в поликлинику. При осмотре состояние удовлетворительное, склеры и кожные покровы слегка желтушны, язык обложен, печень выступает на 2 см из подреберья. Больной госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит. При обследовании в стационаре установлено общий билирубин - 43 мкмоль/л, АЛТ – 1,4 мкмоль/л, АСТ – 0,8 мкмоль/л, сулемовая проба - 2мл, тимоловая проба - 6 ЕД. ЗАДАНИЕ. 1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом? 2. Поставьте и обоснуйте диагноз. 3. Укажите, какие дополнительные данные необходимы для уточнения диагноза.
Клиническая задача № 2. Врач «скорой помощи» осматривает больную Ж., обратившуюся в связи «с очень плохим самочувствием». Больной 14 лет. В течение 2-х недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боли в крупных суставах, особенно ночью. В последние дни постоянное чувство тошноты, исчез аппетит, появилась головная боль и головокружение, потемнела моча. Температура не повышалась. Неоднократно обращалась к школьному врачу. Плохое самочувствие объясняли переутомлением, и больная продолжала учиться. Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня вследствие еще большего ухудшения самочувствия (усилилось головокружение, появилось «мелькание мушек» перед глазами) была вызвана бригада «скорой помощи». Объективно: Вялая, заторможенная, тремор рук. Дважды было носовое кровотечение. Температура тела 36,3ºС. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Суставы не изменены. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги, мягкая, верхний край - на уровне 7-го ребра. Селезенка не пальпируется. В легких и сердце - без особенностей. АД 90/70 мм.рт.ст. Пульс-100 уд/мин. Моча цвета пива, кал ахоличный. ЗАДАНИЕ. 1. Поставьте развернутый диагноз. 2. Составьте план обследования и лечения.
Клиническая задача № 3.
Больной И., 51 года, в течение последних шести месяцев стал замечать снижение аппетита, нарастающую слабость, беспокоил кожный зуд, который в последнее время стал нестерпимым, особенно ночью. В поликлинику обращался многократно, обследовался. Один раз был обнаружен сахар в моче. Лечился от диабета, хотя уровень сахара в крови не повышался, в моче был обнаружен еще лишь дважды. К концу шестого месяца заболевания была замечена желтуха, в это же время кал стал ахоличным. Госпитализирован с диагнозом «вирусный гепатит». При поступлении состояние пациента средней тяжести, желтуха интенсивная, на коже множественные следы расчесов. Патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем не выявлено. Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1,5-2 см ниже реберного края. Четко определяется грушевидной формы, эластичной консистенции, безболезненный желчный пузырь. Селезенка не пальпируется, перкуторно - в пределах нормы. Анализ крови: л.-8,2*109/л; п.- 6%; с.-68%; э.-2%; лимф.-20%; мон.-4%; СОЭ-38 мм/ч. ЗАДАНИЕ. 1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. План обследования.
Клиническая задача № 4.
Больной Б., 8 лет. Болен 7 дней. Заболевание началось с повышения температуры до 38,80С, небольшой головной боли, слабости. Врачом поликлиники диагностировано ОРЗ, назначен аспирин. Исчез аппетит, появилась слабость, тошнота, один раз была рвота. Отмечал чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье. Температура нормализовалась к 4 дню, но на 5 день болезни утром обратил внимание на темный цвет мочи. Госпитализирован с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В приемном отделении больницы при осмотре обнаружены иктеричность склер, увеличение печени и селезенки. Стула не было 3 дня. ЗАДАНИЕ. 1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? Если нет, то каков Ваш диагноз? Обоснуйте. 2. Укажите необходимые методы лабораторной диагностики в данном случае. 3. Составьте план лечения больного.
Клиническая задача № 5.
На прием к терапевту обратилась больная А., 18 лет, после перенесенного ОРЗ; в настоящее время чувствует себя лучше, но отмечает слабость, плохой аппетит, боль в суставах. При осмотре: на коже конечностей и туловище несколько «синяков», которые образуются, по словам больной, в течение последнего года от малейших ушибов. Кожа и склеры желтушны. Увеличена и уплотнена печень, пальпируется селезенка. 1,5 года назад перенесла вирусный гепатит В, наблюдалась некоторое время в кабинете последующих наблюдений. Диету не соблюдала. При биохимическом исследовании крови: билирубин свободный-30 мкмоль/л, билирубин связанный-17 мкмоль/л, АлАТ-3,4 мкмоль/л, АсАТ-2,86 мкмоль/л; сулемовая проба 1,7мл; протромбиновый индекс-60%. Обнаружены также: HВs-антиген, HВe-антиген, anti-HBcore IgM. ЗАДАНИЕ. 1. Укажите диагноз и обоснуйте его. 2. Предложите план лечения больной.
Клиническая задача № 6. Больная А., 52 лет. Поступила в инфекционную больницу с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, отсутствие аппетита, повышение температуры до 38,0ºС. После окончания приступа болей отметила появление желтушности кожи и склер, потемнение мочи. Из анамнеза: подобные болевые приступы возникали неоднократно после приема острой и жирной пищи. Из эпидемиологического анамнеза: с инфекционными больными не контактировала. Два месяца назад – внутривенные и внутримышечные инъекции лекарственных препаратов. Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,6ºС. Умеренная желтушность кожных покровов, слизистой оболочки полости рта и склер. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Подкожно-жировой слой развит избыточно, отеков нет. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 64 уд/мин. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет избыточного подкожно-жирового слоя, мягкий, болезненный в верхней половине. Нижний край печени – у реберной дуги, гладкий, чувствительный. Положительный симптом Ортнера, Кера. Симптом Курвуазье отрицательный. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В общем анализе крови: лейкоцитов –12,0*109/л, СОЭ – 30 мм/час. В анализе мочи: желчные пигменты++, уробилин++. ЗАДАНИЕ. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз.
Эталон ответа к задаче № 1. 1. Нет, отсутствует преджелтушный период и биохимические признаки поражения паренхимы печени. 2. Наиболее вероятный диагноз - синдром Жильбера, о чем свидетельствует связь заболевания с физической нагрузкой; увеличение печени, повышение уровня свободного билирубина, при почти нормальных показателях ферментов. 3. Необходимо уточнить анамнез: болел ли в прошлом вирусным гепатитом, были ли аналогичные заболевания в прошлом, а также у родственников; не имел ли контактов с гемолитическими ядами. Нужны дополнительные исследования: гемоглобин, количество эритроцитов, осмотическая стойкость эритроцитов, наличие аутоантител против эритроцитов (проба Кумбса).
Эталон ответа к задаче № 2. 1. Острый вирусный гепатит, желтушный период, тяжелое течение болезни, ОПЭ I. 2. Биохимические исследования (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, протромбин), маркеры ВГ, в первую очередь ВГВ и ВГД, рутинные исследования. Инфузия глюкозы, полиионных растворов, коллоидных растворов; оксигенотерапия; маннитол; салуретики для борьбы с отеком мозга; коррекция КОС и электролитов; антимикробная терапия (фторхинолоны и др.); плазмаферез. Эталон ответа к задаче №3. 1. Опухоль холедохо-панкреатической зоны, наиболее вероятен рак головки поджелудочной железы, подпеченочная желтуха. 2. Общий и биохимический анализы крови (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, амилаза, липаза, сахар, протромбин), УЗИ органов брюшной полости, лапороскопия.
Эталон ответа к задаче № 4. 1. Нет. Острый вирусный гепатит, наиболее вероятен гепатит А, о чем свидетельствует гриппоподобное начало болезни, улучшение самочувствия к моменту появления желтухи, увеличение печени и селезенки. 2. Комплекс биохимических исследований, маркеры ВГ. 3. В данном случае показана базисная терапия: постельный режим, 5 стол, наблюдение в динамике.
Эталон ответа к задаче № 5 1. Хронический гепатит В. Диагноз поставлен на основании наличия гепатита в анамнезе, характерных клинических и биохимических показателей, наличия маркеров гепатита В. 2. Больную следует госпитализировать в отделение вирусных гепатитов, провести симптоматическое и патогенетическое лечение в связи с наличием геморрагического синдрома, интоксикации, вероятным нарушением синтетической функции печени, а также дальнейшее обследование для уточнения этиологии, степени активности и стадии течения процесса (контроль развернутого биохимического и общего клинического анализов крови, уровня протромбинового индекса, показателей коагулограммы, определение белковосинтетической функции печени, ДНК HBV, маркеров HDV и HCV - инфекции, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при отсутствии противопоказаний по данным анализов провести пункционную биопсию печени). В последующем – наблюдение врача-инфекциониста поликлиники совместно с врачом-консультантом гепатологического центра, по результатам обследования - решение вопроса о противовирусной терапии, симптоматическая и патогенетическая терапия, решение вопросов трудоустройства, соблюдение диеты и режима с ограничением физических нагрузок.
Эталон ответа к задаче № 6. 1. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. В пользу данного диагноза свидетельствуют: острое начало, отсутствие преджелтушного периода, указание в анамнезе на приступы печеночной колики в прошлом, появление желтухи после приступа с повышением температуры, тошнотой и рвотой, отсутствие гепатоспленомегалии, болезненность при пальпации в точке желчно
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; просмотров: 467; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 13.58.121.131 (0.155 с.) |