Возникновении неблагоприятных последствий

 

Историки спорят, кому принадлежит выражение, ставшее крылатым – «Человеку свойственно ошибаться». Этот расхо­жий афоризм впервые произнёс греческий поэт и философ Феогнид (6 в. до н.э.). Потом его неоднок­ратно повторяли многие мыслители - от Софокла до Цицерона в его латинской форме – «Errare huma num est». Еврипид утверждал – «Всем людям свойственно ошибаться». Цицерон высказывался несколько по-другому – «Человеку свойственно ошибаться, но никому, кроме глупца не свойственно упорствовать в своей ошибке».

Этот афоризм, выражаемый обычно как сожаление, как бы служит индульгенцией для допус­тившего ошибку врача, который тоже ведь человек, а человеку свойственно ошибаться. Действительно, большинство врачебных ошибок относится к так называемым человеческим ошибкам. Этот вид ошибок, ведущих к осложнению и не­благоприятному исходу, надо отличать от отказа обо­рудования, что весьма важно для юридического анализа, так как человеческие ошибки, а не от­каз оборудования, составляют свыше двух третей всех несчастий в критических ситуациях вообще, а не только в медицине.

Вооб­ще не совершать ошибок невозможно. Подсчитано, что в зависимости от внимательности, предусмотри­тельности, опыта каждый работающий человек со­вершает 1 ошибку на 1.000-10.000 рабочих опера­ций. За рабочий день выполняется от 20.000 до 100.000 операций, следовательно, число человеческих оши­бок должно составить от 20 до 100 за смену. Естественно, что тренировка сократит число воз­можных человеческих ошибок.

Думающие врачи во все времена понимали, что никто не может обойтись без ошибок. Однако, одно дело, пропущенная запятая в диктанте, и другое – в рецепте; ошибка в расчете своего бюджета на месяц одно дело, а ошибка в дозе облучения или концентрации препарата?

Один из врачей древности говорил, что медицина является историей человеческих ошибок.

В медицине «человеческие» ошибки иногда ото­ждествляют с ятрогенией, хотя ятрогения более ши­рокое понятие.

 

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС В 12 веке врач и философ Моисей Маймонид создал «Ежедневную молитву врача»: - «Всемогущий! Сделай меня умеренным во всех моих суждениях и действиях, но только не в знаниях, ибо в последнем я хочу оставаться ненасытным….Дай мне силу, волю и способности для расширения моих знаний так, чтобы дух мой мог обнаружить и осознать ошибки». В прошлом считалось, что только совесть врача была главным судьёй врачебных оши­бок, другие полагают, что судья должен быть более беспристрастным, и ищут иной подход к решению проблемы. Иногда этот «судья» устраивал настоящий самосуд, подчас крайне несправедливый. Так, 44-летний профессор-хирург Сер­гей Петрович Коломнин (1842-1886), основоположник внутри-артериального нагнетания крови и один из пионеров местной анестезии, застрелился после того, как оперированная им больная с язвой прямой кишки умерла от передозировки кокаина, ис­пользованного для местной анестезии. Это было на заре мест­ной анестезии: только в 1884 г., то есть за полтора года до этого, В.К. Анреп в России, а К. Коллер в Австрии применили кокаин для местной анестезии, и большого опыта её проведе­ния тогда не было ни у кого.

 

 

Опасность, ошибка, осложнения, остаточные следствия в лечебном процессе

 

А.П. Зильбер (1998), анализируя причины дефектов оказания медицинской помощи, выделил этапы возникновения и развития неблагоприятных исходов (таблица 12).

Таблица 12

 

Последовательные этапы возникновения неблагоприятных исходов

В медицине

1 этап	Опасность	- возможность, угроза бедст­вия, катастрофы, чего-нибудь нежелательного (особенности состояния боль­ного или применяемого метода, чреватые воз­можностью осложнения)
2 этап	Ошибка	- неучтённые или незамечен­ные опасности (неправильная оценка состоя­ния больного или выбор метода и его процедуры и т. д.)
3 этап	Осложнение	- потеря управления функцией как следствие ошибки или несо­вершенства медицины (всякий при­соединившийся к основному страданию патологический процесс)
4 этап	Остаточные следствия	- стой­кий неблагоприятный результат осложнения или самой патологии

Опасность. В Толковом словаре русского языка Д.Н. Ушакова опасность описывается как возможность, угроза бедст­вия, катастрофы, чего-нибудь нежелательного.

Оценка опасностей позволяет заранее обду­мать возможные осложнения у конкретного больного. В медицине «Опасность - это особенности состояния боль­ного или применяемого метода, чреватые воз­можностью осложнения или ухудшения состоя­ния именно у этого больного в данных условиях кадрового и материального обеспечения».

Такое определение нацеливает врача на предварительне обдумывания индивидуальных особенностей не только самого больного, но и методов, которые мы собираемся у него применять, (даже специфических черт хирурга, который будет оперировать), наличия мониторов и т.п.

Ошибка. В том же Словаре ошибкой называется неправиль­ность в действиях, поступках, высказываниях, мыс­лях, погрешность.

В медицине «Ошибка - это неправильная оценка состоя­ния больного, неправильный выбор метода и его процедуры, которые могли вызвать или вызвали осложнение или ухудшение состояния», то есть ошибка - это неучтённые или незамечен­ные опасности.

Нобелевский лауреат по физике Нильс Бора (1885-1962) сказал: «Специалист – это тот, кто знает привычные ошибки в своей облас­ти и умеет их избегать».

О сложнение. Согласно определению, приведённому в БМЭ осложнение - это «всякий при­соединившийся к основному страданию патологический процесс, не обязательный при данном заболевании или повреждении, но в своём возникновении связан­ный с расстройствами, закономерно возникающими при основном страдании».

Осложне­ния могут быть следствиями и лечебного эффекта лекарств или процедур, и врачебных действий. БМЭ рекомендует отличать осложнение от интеркуррентных заболеваний (не связанных с основной этиологией и патогенезом) и отдалённых последствий бо­лезни (стойких патологических изменений).

В медицине «Осложнение - это потеря управления функцией как следствие ошибки или несо­вершенства медицины».

Обратим внимание на то, что в данном определе­нии подчёркиваются две причины осложнения: ошибка (как незамеченные или неучтённые опасности) и не­совершенство медицины.

Дело в том, что триада опасность > ошибка > осложнение - это система, которая заставляет подумать об осложнении заранее, когда его нет и в помине. Следовательно, когда оно всё-таки возни­кнет, несмотря на предосторожности, которые мы предпримем, справиться с ним будет легче.

Остаточные следствия. Остаточным следствием называется стой­кий неблагоприятный результат осложнения или самой патологии. Остаточные следствия могут со­провождаться стойкой утратой трудоспособности, ин­валидностью, которая должна учитываться при юри­дическом анализе осложнений.

Рассмотренные 4 «О» отражают последовательные этапы возникновения несчастий и неблагоприятных исходов в медицине. Чем раньше врач эффективно вмешается в этот процесс, тем вероятнее, что не­счастье не возникнет или хотя бы не перейдёт в деяние, называемое преступлением. Правильно осмыслив опасности, мы не сделаем ошибку и тогда не возникнет осложнение, а если всё же возникнет, то как предвиденное, а, следовательно, легче и на­дёжнее устраняемое и не переходящее в остаточ­ные следствия, чреватые гражданским иском или, того хуже, уголовным делом.