Острая печеночная недостаточность

Печеночная кома — клинический синдром, возникающий при тяжелых формах вирусного гепатита в результате усугубления патологического процесса, приводящего к острому массивному нек­розу паренхимы печени, обусловливающему печеночно-клеточную недостаточность.

В настоящее время выделяют три вида печеночной комы:

1) печеночно-клеточная (распадная, эндогенная), возникающая на фоне массивного некроза печени;

2) портокавальная (выпадная, шунтовая), обусловленная нали­чием портокавальных анастомозов;

3) смешанная.

При ВГ развивается печеночно-клеточный вид комы, которая чаще возникает при ВГ В. Гепатит В в поздние сроки беременности

в 3,9 % случаев осложняется печеночной комой, у неберемен­ных — в 0,4 %. Причиной этого являются запоздалая диагностика ВГ и несвоевременная госпитализация заболевшей, а также сочета­ние гепатита с гестозом.

При печеночной коме нередко наблюдается смерть плода. Ле­тальность при вирусных гепатитах у беременных в 3—4 раза выше чем у небеременных, и составляет 1,8 %.

Предрасполагающими и провоцирующими факторами развития комы могут явиться ряд медикаментозных препаратов (большие до­зы барбитуратов), оперативные вмешательства.

Патогенез печеночной комы сложен. В крови накапливаются церебротоксические 'вещества, приводящие к угнетению ЦНС. По­ражение клеток печени (дистрофия и некротические изменения) приводят к нарушению обменных процессов, страдают проте-ин-синтезирующие структуры, происходит расстройство энергети­ческого обмена, уменьшается количество АТФ и АДФ, что влияет на активность ферментов (аденозинтрифосфатаз), играющих важ­ную роль в энергетическом обмене клетки и в активном переносе ионов через биологические мембраны. Развивается метаболический ацидоз, связанный с накоплением в крови пировиноградной и мо­лочной кислот. Наблюдается внутриклеточный ацидоз, нарушается проницаемость мембран, усиливается поступление в мозг токсиче­ских веществ и жидкости, развивается отек мозга.

Вначале как ответ на метаболический ацидоз возникает компен­саторная гиперкапния, в итоге развивается респираторный алкалоз, уменьшается потребление кислорода и глюкозы мозговой тканью. Происходит перераспределение электролитов: в межклеточное про­странство выходит калий, а внутрь клетки поступают натрий и ио­ны водорода, что способствует развитию внутриклеточного ацидоза, а во внеклеточном пространстве — алкалоза. Нарушается синтез мо­чевины в печени, возрастает количество аммиака в крови. Происхо­дят изменения эндотелия сосудов печени и других органов, что при­водит к нарушению органного кровообращения, лимфообращения, к подъему портального давления, ухудшению микроциркуляции.

В клинической симптоматике превалируют изменения со сто­роны ЦНС; при тяжелой стадии сознание отсутствует, выражены двигательные нарушения, патологические рефлексы. Отмечаются боли в подреберье, прогрессивно уменьшаются размеры печени; желтуха достигает максимальной интенсивности. Имеются геморра­гии на коже, носовые, желудочные и маточные кровотечения.

Дифференциальный диагноз проводится с диабетической и ур^е" мической комой, коматозным состоянием в связи с геморрагиче-

ским инсультом, с надпочечниковой недостаточностью, с отравле­ниями ядами.

Большие трудности представляет дифференциальная диагности­ка ВГ, осложненного печеночной комой, и острого жирового гепа-тоза беременных. Клиника и симптоматология этих заболеваний во многом сходны. Сходны и осложнения: акушерские кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы с развитием синдрома ДВС и др. Точный диагноз может быть поставлен только в результате прижизненной или посмертной биопсии печени, которая позволяет обнаружить изменения в печеночной ткани, типичные для каждой из названных видов патологии.

Лечение печеночной недостаточности является сложным и труд­ным, проводится в специализированном стационаре с обязательным экспресс-лабораторным обследованием в динамике. Исходы лучше, если лечение начинается в прекоме. В общий комплекс включают де-токсикационные средства, глюкокортикостероиды, ингибиторы про-теаз, витамины. Проводится катетеризация периферических или под­ключичной вен с последующим введением препаратов.

С. Л. Подымова (1984) рекомендует следующее: 5 % раствор глюкозы до 3 л/сут. с 300 мг кокарбоксилазы, 500 мкг витамина В₁₂, 180 мг липоевой кислоты вводить в/в со скоростью 20—30 кап./мин. Обязательно проводится кортикостероидная терапия: 150 мг пред-низолона вводится в вену струйно и затем по 90 мг каждые 4 ч. В состав инфузионной терапии включают L-аргинин по 25 мг каж­дые 8 ч или 10 % раствор глутаминовой кислоты по 100—150 мл с той же частотой; при гипер-аммониемии — орницетил (орнитин) в дозе 5—25 г/сут. Показано применение эссенциале по 10 мл каждые 8 ч в/в и цитохрома С до 100 мг в сутки.

Для уменьшения отека мозга в/в капельно вводят 15 % раствор маннита из расчета 1—1,5 г/кг/сут. или 40 мг лазикса; обязателен учет количества выделяемой мочи. Нарушение белковообразова-тельной функции печени предписывает восполнять этот недостаток

инфузиями альбумина: 5—10—20 % раствор вводят по 100—200 мл 2—3 раза в сутки. Контролируя КОС, возможно вливание 4 % рас­твора бикарбоната натрия в необходимых количествах: 200-400 мл. В процессе комплексной терапии печеночной комы необходимо постоянное наблюдение за состоянием свертывания крови для адек­ватной коррекции: свежезамороженная плазма, контрикал или гор-докс, дицинон, кальция хлорид. Помогает остановить кровотечение из желудка промывание его ледяным изотоническим раствором на­трия хлорида. Как можно раньше необходимо использовать эффе-

рентные методы терапии, в том числе гемоперфузию через взвесь живых изолированных гепатоцитов, фиксированных в различных экстракорпоральных контурах (Маргулис М. С, Ерухимов Е. А., Ан-дрейсан Л. А., 1986).

С профилактической целью назначаются антибиотики, не ока­зывающие отрицательного действия на печень.

Для снятия психомоторного возбуждения применяется ГОМК по 50-120 мг/кг.

Отношение к беременности у женщин с острой печеночной не­достаточностью однозначное — она должна быть прервана!

Глава 10

«ОСТРЫЙ ЖИВОТ» В АКУШЕРСТВЕ

Термин «острый живот» объединяет большую группу за­болеваний органов брюшной полости, остро возникающих и угро­жающих жизни, от которых большинство больных могут быть излечены только с помощью экстренного хирургического вмеша­тельства. Частота отдельных заболеваний упомянутой группы у бе­ременных сходна или несколько превышает таковую вне беремен­ности. «Острый живот» — не редкость в акушерской практике. Опе­рации по его поводу производятся примерно у 0,2 % беременных.

Чаще всего встречаются поражения органов желудочно-кишеч­ного тракта: аппендикса (составляет до 90 % случаев «острого жи­вота» при беременности), желчного пузыря и поджелудочной желе­зы, желудка, кишечника. Клинику «острого живота» могут обу­словить гинекологические заболевания (перекрут ножки изменен­ных и неизмененных придатков, нарушения питания узлов миомы, внутренние кровотечения и т. п.), различные осложнения беремен­ности, родов и послеродового периода (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий и совершивший­ся разрыв матки, септические осложнения), а также заболевания органов, расположенных вне брюшной полости (почки, легкие, сердце).

Многообразие причин «острого живота» делает его диагностику нелегкой задачей даже вне беременности. Углубленный анализ при­чин летальности у больных рассматриваемой группы показывает, что при всех острых заболеваниях органов брюшной полости они одни и те же — поздняя обращаемость за медицинской помощью, поздняя госпитализация, диагностические ошибки (Поташов Л. В., Фигурина Т. Д., 1993).

При беременности поздних сроков и в родах трудности в диаг­ностике возрастают, что нередко объясняется сочетанием хирурги­ческих и акушерских проявлений заболевания. Это неминуемо ска­зывается на своевременности операции и играет решающую роль в Ухудшении прогноза для матери и плода.

Летальность беременных при различных заболеваниях группы «острого живота» значительно выше, чем у небеременных, хотя ста­тистически достоверных современных сведений об этом почти не имеется. Сравнивая данные зарубежных авторов, можно прийти к выводу, что при остром аппендиците летальность в 2,5—3 раза, а при отдельных видах кишечной непроходимости в 2—4 раза превос­ходит летальность у небеременных. По данным]. P. Chambon [et al) (1986), материнская летальность в группе оперированных по пово­ду «острого живота» женщин составила 5,7 %.

Помимо повышенной опасности для матери, острые заболева­ния органов брюшной полости неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая преждевременное ее прерывание, гибель плодов, смерть новорожденных. Подобные осложнения, по данным разных авторов, отмечаются у 5—7 % женщин с острым аппендици­том, у 5—70 % при отдельных формах кишечной непроходимости; при перитоните гибель детей достигает 90 %. Причиной этих потерь является не только инфицирование плода, плаценты, матки, но и интоксикация (в том числе лекарственная), гипертермия, наруше­ние гомеостаза у матери.

Прогноз для матери и плода при любых острых заболеваниях органов брюшной полости существенно ухудшается с увеличением срока беременности и в родах, что связано с возрастанием диагно­стических трудностей и, следовательно, с задержкой операции.

Клиническая картина. Симптоматика любых заболеваний при беременности та же, что и без нее. Симптомы, обычно типичные в начальные сроки беременности, могут стать весьма стертыми в поздние сроки и в родах. Это объясняется не только значительным изменением топографии органов брюшной полости, растяжением брюшной стенки, недоступностью для пальпации отдельных орга­нов, оттесненных маткой. Главная причина стертости клинической картины кроется в изменениях реактивности организма женщины при беременности. Известно, что рефлекторная деятельность во многом зависит от гормонального фона, который у беременных весьма отличен от фона у небеременных. Кроме того, фон этот непостоянен и различен в разные сроки беременности, что не может не сказаться на формировании клинических проявлений заболе­ваний.

В мировой литературе содержится множество сообщений о том, как больных с хирургическими заболеваниями (аппендицит, хо­лецистит, панкреатит, кишечная непроходимость и др.) оперирова­ли по акушерским показаниям, чаще всего из-за подозрения на от­слойку нормально расположенной плаценты. Причиной подобной

ошибки служило необычное напряжение матки (гипертонус) в соче­тании с ее болезненностью и ухудшением общего состояния боль­ной, появляющихся иногда в поздней стадии развития любой абдо­минальной катастрофы. В ряде наблюдений на самом деле имело место сочетание хирургической и акушерской патологий.

Ведущими признаками «острого живота» у беременных являют­ся боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой (последних в норме при беременности свыше 16 нед. обычно не бывает), болезненность всего живота или его отделов, защитное напряжение мышц, местное или общее вздутие живота, усиленная перистальтика кишечника, притупление перкуторного звука в отлогих местах, симптомы раз­дражения брюшины и т. п.

Типичное сочетание этих признаков и данных анамнеза облег­чают постановку диагноза. Большое значение приобретают допол­нительные методы исследования, например, УЗИ, и особенно в со­четании с допплеровской эхографей, позволяющей уточнить не только локализацию процесса, но и его характер. Все шире у жен­щин, преимущественно с ранними сроками беременности, применя­ется лапароскопия, используемая в некоторых случаях и с лечебной целью (Коркан И. И., 1992; Tarrasa H. M., Moore R. D., 1997; Cang К. Н. [et al.], 1998).

Если процесс запущен, то практически при всех формах «острого живота» индивидуальные черты заболевания стираются, преобла­дающими становятся проявления перитонита, интоксикации. Как правило, к ним присоединяются уже выраженные признаки угрозы или начала прерывания беременности. В подобных случаях необхо­димость операции становится очевидной, но она уже носит запозда­лый характер, связана со значительными техническими трудностя­ми, что нередко и предопределяет неблагоприятный исход.

Любое заболевание группы «острого живота» следует рассмат­ривать как прямую угрозу жизни матери и плода и предпринимать все меры для ее устранения.

Предоперационная подготовка, необходимая при многих забо­леваниях, должна быть особенно полноценной и тщательной у бе­ременных. Корригирующую инфузионную терапию следует прово­дить рационально, включать в нее при необходимости переливание компонентов крови и ее заменителей, введение белков, электроли­тов, витаминов, продолжив ее и в послеоперационном периоде.

Эндотрахеальный наркоз, обеспечивающий оптимальные усло­вия для матери и плода в отношении оксигенации, а также мини­мальную травматичность операции, предпочтительно использовать и в ранние сроки беременности. Во второй половине беременности

его применение должно стать обязательным. Операцию необходимо производить с двумя ассистентами, максимально бережно, через достаточный разрез.

Течение операции у беременных может быть осложненным из-за измененной топографии органов, хрупкости и повышенной кровоточивости тканей. Само вмешательство на органах брюшной полости производится типично, сходными являются показания к дренированию или тампонаде. Очередность оперативных действий при беременности является одним из самых спорных вопросов при «остром животе». Необходимость предварительного опорожнения матки чаще всего обосновывается справедливыми опасениями за судьбу ребенка, невозможностью выполнения основной операции, боязнью генерализации перитонита в послеоперационном периоде из-за наступивших родов, а также неуверенностью в исходе заболе­вания для матери, на которую прогрессирующая беременность мо­жет оказать неблагоприятное влияние (случаи панкреатита, парали­тической кишечной непроходимости).

Многие авторы считают непоказанным прерывание беременно­сти, даже если операция производится в родах. Наступление родов после операции считается меньшим злом, чем производство кесаре­ва сечения при инфицированной брюшной полости. Опасения раз­вития метроэндометрита и перитонита даже при применении свое­временного и массивного лечения антибиотиками широкого спек­тра действия являются достаточным основанием для удаления матки в тех редких случаях, когда к кесареву сечению бывают выну­ждены прибегать в условиях разлитого перитонита.

При любых острых заболеваниях органов брюшной полости следует помнить о том, что при возникновении тяжелейших ситуа­ций забота о безопасности женщины должна преобладать над всеми другими соображениями, в том числе и над опасениями за судьбу плода.

10.1. АКУШЕРСКИЙ ПЕРИТОНИТ

Воспаление брюшины — перитонит — является наиболее опасным осложнением острых заболеваний органов брюшной по­лости, сопровождающимся не только местными изменениями, но и тяжелой общей реакцией организма. Мы считаем правильным раз­личать понятия «акушерский перитонит» и «перитонит в акушерст­ве». При акушерском перитоните непосредственной причиной его возникновения является патология внутренних гениталий, в первую очередь матки после кесарева сечения, а также осложнения после-

родового периода (гнойный эндомиометрит и аднексит). Под пери­тонитом в акушерстве следует понимать осложненное течение хи­рургических заболеваний (аппендицит, холецистит, панкреатит, ки­шечная непроходимость и др.), травматических повреждений органов брюшной полости у беременных, рожениц и родильниц.

Рассмотрим особенности течения и лечения самой частой фор­мы акушерского перитонита, возникшего после операции кесарева сечения. Эта тяжелейшая патология постоянно находится в центре внимания акушеров из-за возможности неблагоприятных исходов и отсутствия тенденции к снижению частоты, несмотря на все совре­менные методы профилактики и лечения. По данным Я. П. Соль-ского (1990), частота перитонита после кесарева сечения колеблется в пределах 0,5—1,06 %; по данным В. И. Кулакова, В. Н. Серова [и др.] (1996) - от 1,5 до 3,5 %.

Относительно высокая частота этого осложнения обусловлена:

—особенностями нейроэндокринной перестройки, гуморально­го и клеточного иммунитета беременных, рожениц и родильниц;

—возможными осложнениями беременности и родов;

—ростом частоты экстрагенитальной патологии;

—наличием в организме женщины очагов экстрагенитальной инфекции;

—высокой частотой инфицирования влагалища;

— увеличением частоты родоразрешений операцией кесарева
сечения.

До настоящего времени не существует единой классификации перитонита. Для практического врача удобно пользоваться класси­фикацией В. С. Маята и В. Д. Федорова, адаптированной к условиям акушерской клиники.