Схема развития приступа бронхиальной астмы

 

 

Воспалительные инфильтраты ещё больше нарушают проходимость бронхов и местами способствуют образованию обтурационных ателектазов (спавшихся участков лёгочной ткани, несодержащих воздуха) с последующим компенсаторным развитием обтурационной эмфиземы (вздутия) лёгких. Кроме того, макрофаги, попавшие в очаг воспаления, могут секретировать протеазы (протеолитические ферменты, участвующие в распаде белков), которые сами по себе могут повреждать лёгочную ткань.

Важным звеном в патогенезе БОС является повышение активности парасимпатической нервной системы, в результате чегоувеличивается число М - холинорецепторов в бронхах, и, как следствие этого, повышается тонус гладких мышц бронхов, а также увеличивается активность тучных клеток, на мембранах которых расположены холинорецепторы.

 

Тонус ГМК бронхов обусловлен соотношением содержания в них специальных «регуляторов» тонуса бронхов:

● цАМФ. Его увеличение в ГМК сосудов и органов происходит в результате стимулирующего воздействия на β1 – или на β2 - адренорецепторы НА или адреналина. Но в ГМК сосудов и в кардиомиоцитах цАМФ способствует выходу ионов кальция из внутриклеточных депо (саркоплазматического ретикулума и митохондрий) и тем самым увеличивает активность этих клеток (см. стр. 26 и 52). В ГМК бронхов цАМФ, наоборот, увеличивает связывание свободного кальция и за счёт этого препятствует сокращению ГМК бронхов и выходу из тучных клеток гистамина, серотонина и других БАВ, вызывающих сокращение бронхиальной мускулатуры.

● цГМФ – физиологический антагонист цАМФ (см. стр. 19 и 26). Он способствует образованию и выходу БАВ, в результате чего расслабляются ГМК сосудов и сокращаются ГМК органов. То есть цГМФ вызывает спазм бронхов.

Образование цАМФ происходит под влиянием фермента аденилатциклазы, в образовании цГМФ участвует гуанилатциклаза. Инактивация этих ферментов осуществляется соответствующими фосфодиэстеразами (ФДЭ) (см. стр. 52).

 

Основные типы рецепторов, регулирующих тонус ГМК бронхов:

● β2-адренорецепторы (их возбуждение активизирует аденилатциклазу и вызывает бронходилатацию, а также снижает продукцию тучных клеток);

● М - холинорецепторы (при их активации происходит сокращение кольцевых мышц бронхов и усиливается секреция бронхиальных желёз);

● Аденозиновые (пуринергические) рецепторы двух подтипов:

А1-рецепторы (их активация вызывает бронхоспазм),

А2-рецепторы (их стимуляция вызывает бронходилатацию).

 

Клиническая фармакология бронходилататоров

 

Агонисты адренорецепторов

 

Эпинефрин (адреналин) - адреномиметик прямого действия (см. также стр. 2 – 3 и 50 - 51). Бронхорасширяющий эффект препарата (в основном дистальных отделов бронхов) реализуется черезстимуляцию β2 – адренорецепторов. Из-за стимуляции препаратамиα - адренорецепторов происходит сужение сосудов кожи, слизистых оболочек и внутренних органов с повышением АД и нарушением кровоснабжения тканей и органов. Однако чувствительность β - адренорецепторов к эпинефрину выше, чем у α - адренорецепторов. Поэтому существует возможность подобрать такие дозы эпинефрина, которые не будут влиять на α - адренорецепторы.

Воздействие препарата на β2 – адренорецепторы мембран тучных клеток увеличивает содержание в них цАМФ, который блокирует их дегрануляцию (высвобождение гистамина и других медиаторов аллергии из клеток), в результате чего снимаются симптомы аллергической реакции немедленного (но не замедленного) типа.Снижение секреции гистамина тормозит транспорт белков через эндотелиальные клетки, что препятствует развитию отёка лёгких. Также за счёт стимуляции препаратом β2 - адренорецепторов повышается сократимость «истощённой» (при переутомлении) диафрагмы.

Бронхорасширяющий эффект эпинефрина при внутримышечном введении достигается через 3 – 7 минут и длится до 30 – 45 минут (иногда до 2 часов). Препарат можно комбинировать с эфедрином, эуфиллином и ГКС.

При бронхоспазме эпинефрин применяют в случае неэффективности других β - адреностимуляторов или эфедрина, а также в случае приступа удушья, протекающего на фоне отёка слизистой бронхов (анафилактического отёка), т. к. стимуляция препаратом α - адренорецепторов сосудов вызывает спазм бронхиальных сосудов с ликвидацией отёка.

 

Эфедрин - адреномиметик непрямого действия, который сам не стимулирует адренорецепторы, а воздействует на них через НА, усиливая его выделение из окончаний симпатических нервных волокон. Препарат также тормозит обратный захват НА в окончания нервных волокон и повышает чувствительность всех видов адренорецепторов к НА и адреналину. При частом (через 5 – 15 мин) введении эфедрин приводит к развитию тахифилаксии (резкому снижению фармакологического эффекта при повторном введении ЛС) за счёт истощения запасов НА в пресинаптических окончаниях нервных волокон. По сравнению с адреналином эфедрин оказывает менее резкое, но значительно более продолжительное действие: при внутримышечном введении эффект наступает через 10 – 15 минут и продолжается до 4 часов.

Эфедрин, обладая значительным влиянием на ЦНС, вызывает возбуждение, беспокойство, бессонницу, тошноту и рвоту, страх, напряжённость, усиление выраженности психических заболеваний; а у детей до 5 лет – парадоксальную сонливость. К препарату может развиться психическая и физическая зависимость.

Эфедрин назначают в виде инъекций, ингаляционно и внутрь после еды. При БА эфедрин принимают в сочетании с теофиллином, кальция глюконатом, димедролом, фенобарбиталом, экстрактом красавки и другими средствами. Существуют готовые комбинированные препараты: теофедрин, эфатин, солутан, бронхолитин и др.