Блокаторы Н1 - рецепторов подразделяются на препараты I, II и III поколения.

● Кантигистаминным ЛС I поколения относятся дифенгидрамин (димедрол, бенадрил, аллергин), прометазин (пипольфен, дипразин), хлоропирамин (супрастин), мебгидролин (диазолин), клемастин (тавегил), фенкарол. Препараты отличаются высокой избирательностью действия в отношении Н1 - рецепторов. Но эти ЛС легко проникают через гистогематические барьеры и блокируют центральные гистаминовые рецепторы, что выражается седативным эффектом (у детей младшего возраста иногда, наоборот, возникают возбуждение и бессонница). Они обладают М - холинолитической активностью (атропиноподобным действием) и могут вызвать сухость в носоглотке, сгущение бронхиального секрета, запоры, затруднённое мочеиспускание, обострение глаукомы. Дифенгидрамин и прометазин обладают местным анестезирующим эффектом. Прометазин обладает также α - адреноблокирующим действием, приводящим к снижению АД особенно при его внутривенном введении. Эти ЛС являются индукторами микросомальных ферментов печени и снижают эффективность ряда ЛС (антикоагулянтов непрямого действия, ГКС, бутадиона и др.). К антигистаминным препаратам I поколения в течение 5 - 7 дней развивается толерантность, поэтому в случае необходимости длительного лечения препараты следует чередовать каждые 5 дней. Препараты I поколения не могут вытеснить гистамин из связи с рецептором, так как их сродство к рецепторам значительно ниже, чем у медиатора. У препаратов II поколения аффинитет к Н1- рецепторам больше.

● Антигистаминные ЛС II поколения: лоратидин (кларотадин), терфенадин (телдан, бронал), астемизол (гисманал), акривастин (семпрекс), цетиризин (зиртек), левокабастин (ливостин), азеластин (аллергодил, ринопласт), эбастин (кестин). Препараты обладают более длительным действием, чем антигистаминные I поколения; помимо блокады Н1 - рецепторов, обладают определённой бронходилатирующей активностью, т. е. не только препятствуют развитию бронхоспазма от воздействия гистамина, но и сами могут расширять их просвет. Эти ЛС (кроме цетиризина) не проникают через ГЭБ и не вызывают седативного эффекта. Они не влияют на ток ионов калия в клетках сердца и не вызывают кардиотоксических эффектов. Препараты также не обладают холинолитическим, адренолитическим и местно-анестезирующим действием.

● Антигистаминные ЛС III поколения: фексофенадин (тексофенадин, телфаст), дезлоратадин (эриус). Они обладают высокой антигистаминной активностью, и к ним не развивается толерантность при длительном применении.

Фексофенадин является фармакологически активным метаболитом терфенадина, не обладает присущими антигистаминным средствам I поколения побочными действиями. Он не подвергается метаболизму в печени и поэтому не влияет на биотрансформацию других ЛС. Применяется препарат 1 раз в день. Дезлоратадин – активный метаболит лоратадина. Он отличается тем, что подавляет не только раннюю (до 2 часов) фазу аллергического ответа (чихание, зуд глаз, слёзы, ринорею, заложенность носа), но и позднюю (от 4 до 24 часов) фазу (воспаление слизистой оболочки носа, затруднение дыхания), т. к. препарат оказывает выраженное противовоспалительное действие.

Самостоятельного значения, в терапии БОС антигистаминные ЛС не имеют, а применяются лишь в комплексной терапии в тех ситуациях, когда имеются признаки гиперактивности гистамина (высокое содержание эозинофилов в крови и секретах, положительные провокационные ингаляционные и гиперегические кожные пробы с гистамином, наличие других проявлений аллергии).

Блокаторы Н1 - рецепторов I поколения применяют при вестибулярных расстройствах, возникших из-за морской болезни, при синдроме или болезни Меньера. Наиболее эффективным при этом является препарат бетагистин (бетасерк). Бетагистин относят не к блокаторам Н1 - рецепторов, а, наоборот, к Н1- миметикам и к тому же Н3 - литикам. Воздействие препарата на Н1 - рецепторы кровеносных сосудов внутреннего уха приводит к местной вазодилатации и увеличению проницаемости сосудов, что способствует устранению причин эндолимфатической водянки и нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке. Н3 - рецепторы обнаружены на пресинаптических мембранах гистаминергических и других нейронов мозга, где бетагистин увеличивает высвобождение гистамина, серотонина и некоторых других нейромедиаторов. Таким образом, препарат оказывает тормозящее действие на вестибулярные ядра в области стволовой части головного мозга, из-за чего может устранять головокружение, звон и шум в ушах при вестибулярных расстройствах различного генеза. Он эффективен, например, при вертебробазилярной недостаточности (недостаточности мозгового кровообращения в бассейне вертебробазилярной системы, например, при остеохондрозе шейного отдела позвоночника и сужении просвета позвоночных артерий), а также при дисциркуляторной энцефалопатии, вестибулярном неврите, лабиринтите и т. п.

Для лечения аллергического, инфекционного и вазомоторного ринита создан комбинированный препарат клариназе, содержащий лоратидин и псевдоэфедрин. Псевдоэфедрин является непрямым адреномиметиком (как эфедрин). Он повышает чувствительность α1 - адренорецепторов ГМК сосудов к катехоламинам, что приводит к сужению сосудов и уменьшению набухания слизистой оболочки носоглотки. В отличие от эфедрина препарат не оказывает существенного стимулирующего влияния на силу и ЧСС, АД, на ЦНС, не повышает уровень сахара в крови и т. п. Преимуществом препарата клариназе является то, что он устраняет не только зуд, чихание и ринорею (за счёт блокады Н1 - рецепторов), но и заложенность носа и опасность носового кровотечения (за счёт непрямой стимуляции α1- адренорецепторов). При этом устранение набухания слизистых оболочек происходит в области носоглотки, евстахиевых труб и в дыхательных путях. Клариназе ликвидирует конъюнктивит, и крапивницу, часто сопровождающие аллергический ринит. При длительном применении препарат не вызывает развитие медикаментозного ринита.

Промежуточное положение между нестероидными и стероидными противовоспалительными средствами занимает фенспирид (см. схему 5 на стр. 63). В отличие от ГКС, которые снижают активность фосфолипазы, препарат влияет непосредственно на поступление в клетку кальция, регулирующего активность этого фермента.

 

Тактика фармакотерапии БОС

 

Лечение ХОБЛ носит комплексный характер и включает применение антибактериальных препаратов; препаратов, способствующих отделению мокроты; муколитических средств (средств, разжижающих мокроту); различных методов, улучшающих эвакуацию мокроты; бронхорасширяющих ЛС и препаратов, устраняющих отёк слизистой оболочки бронхов. Противокашлевые препараты при БОС противопоказаны.

Антибактериальная терапия проводится в период обострения заболевания при наличии клинических и рентгенологических признаков активности бронхолёгочного процесса, а также при высеве из мокроты патогенной микрофлоры в количестве более миллиона микробных тел в 1 мл секрета.

Терапия БОС может быть этиотропной, патогенетической, заместительной и симптоматической. Этиотропная терапия при атопической БА включает прекращение контакта пациента с аллергеном или проведение гипосенсибилизации (комплекса мероприятий, направленных на снижение чувствительности организма к аллергену), а при инфекционно - аллергической БА – санацию очагов инфекции консервативным или хирургическим путём. Целью заместительной терапии является, например, восполнение дефицита ГКС, при недостаточности надпочечников.

Симптоматическая терапия БОС включает муколитическую терапию часто с кинезитерапией (метода, направленного на удаление бронхиального секрета). Муколитические ЛС (ацетилцистеин – АЦЦ, карбоцистеин, трипсин кристаллический, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, бромгексин, амброксол, дорназа альфа) применяются при интенсивном,приступообразном кашле, когда слизисто-гнойная мокрота отходит с трудом.

К методам кинезитерапии относятся позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки. Дренаж проводится в положении с опущенным головным концом и поднятой тазовой областью в течение 5 – 10 мин., во время которых больной производит кашлевые движения. Это положение обеспечивает отток секрета из наиболее часто поражаемых базальных сегментов легких. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа и дыхательных упражнений, сочетающихся с ритмическим сжатием грудной клетки.

При недостаточности кинезитерапии, используют лечебную бронхоскопию: аспирацию (отсасывание) мокроты из бронхов, промывание периферических отделов бронхов физиологическим раствором или растворами муколитиков с последующим местным введением антибиотиков. При серьёзной обструкции бронхов проводят бронхоальвеолярного лаваж(промывание периферических отделов бронхов большим количеством жидкости).

Выбор ЛС определяется тяжестью течения БА. В случае лёгкого эпизодического течения БА для предотвращения приступов удушья в период обострения болезни или в тех случаях, когда ожидается повышение физической нагрузки или возможно взаимодействие с аллергеном (например, весной – с пыльцой растений), используют, как правило, препарат из группы СКМ. Для купирования приступов удушья используют ингаляции селективных β2 - адреностимуляторов короткого действия. Препараты следует принимать в дебюте (начале) удушья.

При лёгком персистирующем течении БА переходят на постоянный приём одного из препаратов СКМ, теофиллина длительного действия или антилейкотриеновых средств. Если есть сопутствующие аллергические проявления (аллергические реакции со стороны глаз, носа, кожи и т. д.), то рациональнее использовать кетотифен – он легко всасывается из лёгких в кровь и оказывает системное противоаллергическое действие. Для купирования приступов также используют ингаляции β2 - адреностимуляторов короткого действия.

Для пациентов пожилого и старческого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний ССС (тахикардии) возможна замена β2 - адреностимулятора на М - холинолитик - ипратропиум бромид. Однако, эффект от него развивается медленно (через 5 – 25 мин). Поэтому для купирования приступов удушья у этих пациентов лучше использовать комбинированный ингаляционный препарат беродуал. Одна доза беродуала содержит в 4 раза меньшую дозу β2 – адреностимулятора - фенотерола и стандартную дозу ипратропия бромида. Возможна ингаляция препарата дитек,включающего фенотерол и кромоглициевую кислоту.

В случае неэффективности данной терапии возможно назначение ежедневных ингаляций ГКС в малых дозах, например беклометазона по 200 – 400 мкг/сутки.

Терапиюсреднетяжёлого течения заболеванияначинают с назначения максимально допустимых суточных доз СКМ, комбинируя их с ингаляционными формами ГКС в средних дозах (500 – 1000 мкг в сутки). Параллельно с этой комбинацией возможно использование β2 - адреностимуляторов пролонгированного действия (в виде ингаляций или пероральных лекарственных форм), пролонгированных ингибиторов ФДЭ, антилейкотриеновых препаратов. Приступы удушья обычно купируют ингаляцией β2 - адреностимуляторов короткого действия или беродуалом.

Тяжёлое течение заболеваниятребует назначения ЛС различных фармакологических групп, с воздействием на разные звенья патогенеза БА. Применяют высокие дозы ГКС (более 1000 мкг/сут). При недостаточном эффекте от ингаляционных ГКС переходят на их приём per os. Для купирования тяжёлых и затянувшихся приступов удушья вводят внутривенно аминофиллин.