Коррекция коагулопатии в ОРИТ

Заместительная терапия при коагулопатии основана на результатах основных лабораторных тестов и клинической ситуации:

– гематокрит < 30% - перелить эритроцитарную массу;

– тромбоциты менее 50 тыс/мкл – перелить 6-8 доз тромбоцитарной массы;

– фибриноген < 100 мг/дл - перелить 10 единиц криопреципитата;

– МНО > 2.0 и увеличенное АЧТВ - назначить 2-4 единицы СЗП;

– время эуглобулинового лизиса сгустка < 1 ч или повышенные значения ПДФ – необходима антифибринолитическая терапия.

Объем гемотрансфузии при низком гематокрите зависит от стабильности пациента. Больным с кровотечением или нестабильной гемодинамикой переливание эритроцитарной массы необходимо при гематокрите ниже 30%. Стабильные пациенты легко переносят более низкий уровень гематокрита, гемотрансфузия у них может быть просто вредна.

«Трансфузионный триггер» в отношении тромбоцитов: 10 тыс/мкл - при условии стабильности пациента, отсутствия признаков кровотечения, приема ингибиторов агрегации тромбоцитов, сохранности почечной функции и отсутствия ДВС-синдрома; 50 тыс/мкл – у нестабильных пациентов, имеющих перечисленные выше признаки. Доза переливаемых тромбоцитов – 6-8 тромбоцитарных концентратов или одна доза, полученная методом тромбоцитофереза. Низкое количество тромбоцитов - предрасполагающий фактор микроваскулярного кровотечения при массивных трансфузиях.

Пациентам с МНО более 2 и увеличенным АЧТВ необходима трансфузия 2-3 единиц СЗП. Увеличение АЧТВ в 1,8 раза выше нормы ассоциируется с риском микроваскулярного кровотечения у пациентов с травмой. Для пациентов, у которых АЧТВ превышает норму в 1,5 раза, достаточно переливания 2 доз СЗП; больным с превышением АЧТВ более чем в 2 раза от нормы необходимо, как минимум, 4 дозы СЗП.

У пациентов с заболевания печени не нужно стремиться скорректировать значения ПТВ до нормального уровня. Нормальное значение АЧТВ на фоне пролонгированного ПТВ свидетельствует об изолированном дефиците VII фактора. Поскольку необходимый уровень VII фактора для гемостаза - 5-15%, изолированное умеренное увеличение ПТВ (МНО менее 3) не требует коррекции. Безуспешные попытки скорректировать МНО в таких ситуациях трансфузией СЗП непродуктивны и заканчиваются перегрузкой объемом.

Патологический фибринолиз - частая причина кровотечения у пациентов ОРИТ. Кровотечение носит генерализованный характер. Часто эти пациенты ошибочно и безуспешно лечатся массивными трансфузиями СЗП, в то время как препаратами выбора для них являются антифибринолитики. Антифибринолитическая терапия:

Ø J-аминокапроновая кислота: болюс 4-5 г в течении 1 часа, далее 1 г/час в течении 8 часов;

Ø транексаминовая кислота: 10 мг/кг болюс, далее 10 мг/кг каждые 6-8 часов.

Коррекция коагулопатии нуждается в постоянном мониторинге основных гемостазиологических параметров.

Актуальной является проблема выполнения инвазивных процедур (например, катетеризации центральной вены) у пациентов с коагуляционными дефектами. Было показано, что риск кровотечения у больных с коагулопатией зависит, прежде всего, от практического опыта специалиста, выполняющего катетеризацию центральной вены. Если необходима срочная постановка катетера пациенту, у которого выявлена лабораторная патология гемостаза, она должна быть выполнена опытным сотрудником. Такая тактика является предпочтительной по сравнению с ожиданием эффекта от коррекции нарушений гемостаза (уровень доказательств – III). При отсутствии срочности в катетеризации, рационально увеличить количество тромбоцитов до 30-50 тыс/мкл и снизить уровень АЧТВ до менее чем полуторного превышения нормы.

 

Список литературы

1. Bonfiglio M.F., Traeger S.M., Kier K.L. et al. Thrombocytopenia in intensive care patients: a comprehensive analysis of risk factors in 314 patients. Ann Pharmacother 1995; 29: 835-842.

2. Chakraverty R., Davidson S., Peggs K. et al. The incidence and cause of coagulopathies in an intensive care population. Br. J. Haematol. 1996; 93: 460-463.

3. Crum N.F., Gable P. Quinine-induced hemolytic-uremic syn­drome. South. Med. J. 2000; 93: 726-728.

4. Deloughery T.G. Hemorrhagic and Thrombotic Disorders in the Intensive Care Setting. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 493-514.

5. Giordano P., Galli M., Del Vecchio G., et al.Lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies and hepatitis С virus infection in tbalassaemia. Br. J. Haematol. 1998; 102: 903-906.

6. Gottschall J.L., Neahring B., McFarland J.G. et al. Quinine-induced immune thrombocytopenia with hemolytic uremic syndrome: clinical and serological findings in nine patients and review of
literature. Am. J. Hematol. 1994; 47: 283-289.

7. Hanes S.D., Quarles D.A., Boucher B.A. Incidence and risk factors of thrombocytopenia in critically ill trauma patients. Ann. Pharmacother. 1997; 31: 285-289.

8. Heck A.M., De Witt B.A., Lukes A.L. Potential interactions between alternative therapies and warfarin. Am. J. Health. Syst. Pharm. 2000; 57: 122J-1230.

9. Heimpel H. When should the clinician suspect a drug-induced blood dyscrasia and how should he proceed? Eur. J. Haematol. Suppl. 1996; 60: 11-15.

10. Kitchens C.S. Surgery and hemostasis. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 463-480.

11. Martin T.G., Somberg K.A., Meng Y.G. et al. Thrombopoietin levels in patients with cirrhosis before and after orthotopic liver transplantation. Ann. Intern. Med. 1997; 127: 285-288.

12. Peck-Radosavljevic M., Zacherl J., Meng Y.G. et al. Is inadequate thrombopoietin production a major cause of thrombocytopenia in cirrhosis of the liver?.J Hepatol. 1997; 27: 127-131.

13. Spector I., Corn M. Laboratory tests of hemostasis. The relation to hemorrhage in liver disease. Arch. Intern. Med. 1967; 119: 577-582.

14. Stephan F., Hollande J., Richard O. et al. Thrombocytopenia in a surgical ICU. Chest 1999; 115: 1363-1370.

15. Thorscn L.I., Brosstad F., Gogstad G. et al. Competitions between fibrinogen with its degradation products for interactions with the platelet-fibrinogen receptor. Thromb. Res. 1986; 44: 611-623.

16. Vesely T., Vesely J.N., George J.N. Quinine-induced thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome (TTP-HUS): Frequency, clinical features, and long-term outcomes. Blood 2000; 96: 629a.

 

 

Трансплантация печени

 

Операция трансплантации печени делится на три стадии:

– 1 стадия – преимплантация (мобилизация печени);

– 2 стадия - беспечёночная (извлечение поражённой печени);

– 3 стадия - реимплантация (пересадка и реперфузия донорской печени).

Нарушения коагуляции присутствуют с самого начала оперативного вмешательства. Наиболее выражены они во время беспечёночной стадии, уменьшаются в стадии реимплантации и постепенно разрешаются в течение послеоперационного периода.

В течение первой стадии изменения коагуляции умеренно выражены, они зависят, прежде всего, от объема хирургической кровопотери, который коррелирует с хирургическими навыками оперирующей бригады. Если кровопотеря существенна, то уже на этой стадии может наблюдаться дилюционная коагулопатия.

Во время второй, или беспечёночной стадии, синтетическая и деградационная функция печени отсутствует, результатом чего является глубокая коагулопатия и гиперфибринолиз. Гиперфибринолиз обусловлен сниженным клиренсом тканевого активатора плазминогена и наиболее сильно влияет на интенсивность кровотечения в этой стадии.

В течение третьей, или реимплантационной стадии, начинается восстановление факторов коагуляции и их ингибиторов. Основное влияние на гемостаз в этой стадии оказывают гиперфибринолиз и выделение в кровоток гепарина пересаженной печенью. Активация фибринолиза наиболее выражена течение первых 10 минут после пересадки печени, именно на это время приходится пик плазменного уровня тканевого активатора плазминогена. Впоследствии, гиперфибринолиз начинает разрешаться с нормализацией уровня фибриногена, плазминогена и ПДФ.

Из многих лабораторных изменений, встречающихся во время трансплантации, АЧТВ прогнозирует выживаемость лучше, чем ПТВ, ТВ, уровень фибриногена, количество тромбоцитов или тесты печёночной функции (уровень доказательств – II).

Лечение коагулопатии во время трансплантации печени

Послеоперационный результат трансплантации сильно коррелирует с объемом кровопотери и потребностью в трансфузии препаратов крови (уровень доказательств – II). Однако, дооперационные нарушения коагуляции не прогнозируют потребности в трансфузии крови во время операции, возможно потому, что они не могут предсказать активации фибринолиза во время трансплантации.

Подход к гемостатической терапии при трансплантации печени является специфичным для каждой стадии. В первой стадии лечение заключается в управлении кровотечением, которое является результатом хирургического вмешательства.

Во второй стадии, характеризующейся гиперфибринолизом, основой терапии является использование антифибринолитической терапии (препаратов апротинина), целесообразность которой до недавнего времени считалась спорной. Однако, R.J. Porte с соавт. (2000) в рандомизированном двойном слепом исследовании показали, что использование апротонина при трансплантации печени значительно снизило кровопотерю, не увеличив частоты тромбозов и смертность (уровень доказательств – I). Помимо этого, показана заместительная терапия препаратами крови.

В третьей стадии выраженность коагулопатии непосредственно зависит от состояния печени донора и успеха её пересадки. Ишемия трансплантируемого органа или повреждение его сосудистого эндотелия может вызвать активацию системы коагуляции и, возможно, ДВС-синдром. Антифибринолитическая терапия должна продолжаться в течение нескольких часов от начала реперфузии, пока не разрешится гиперфибринолиз.

 

Список литературы

1. Bontempo F.A., Lewis J.H., van Thiel D.H. et al. The relation of preoperative coagulation findings to diagnosis, blood usage, and survival in adult liver transplantation. Transplantation 1985; 39: 532-536.

2. Boylan J.F., Klinck J.R., Sandier A.N. et al. Tranexamic acid reduces blood loss, transfusion requirements, and coagulation factor use in primary orthotopic liver transplantation. Anesthesiology 1996; 85: 1043-1048. 2

3. Kang Y.G., Lewis J.H., Novalgund A. et al. Epsilon aminocaproic acid for treatment of fibrinolysis during liver transplantation. Anesthesiology 1987; 66: 766-773.

4. Kang Y.G., Martin D.J., Marquez J. et al. Intraoperative changes in blood coagulation and thromboelastographic monitoring in liver transplantation. Anesth. Analg. 1985; 64: 888-896.

5. Lewis J.H., Bontempo F.A., Awad S.A. et al. Liver transplantation: Intraoperative changes in coagulation factors in 100 first trans­ plants. Hepatology 1989; 9: 710-714.

6. Moia M., Martinelli I., Gridelli B. et al. Prognostic value of hemostatic parameters after liver transplantation. J. Hepatol. 1992; 15: 125-128.

7. Neuhaus P., Bechstein W.O., Lefebre B. et al. Effect of aprotinin on intraoperative bleeding and fibrinolysis in liver transplantation. Lancet 1989; 2: 924-925.

8. Porte R.J., Bontempo F.A., Knot E.A. et al. Systemic effects of tissue plasminogen activator-associated fibrinolysis and its relation to thrombin generation in orthotopic liver transplantation. Trans­plantation 1989; 47: 978-984.

9. Porte R.J., Molenaar B., Groenland T.H.N. et al. Aprotonin and transfusion requirements in orthotopic liver transplantation: a multicenter randomised double-blind study. Lancet 2000; 355: 1303-1309.

10. Porte R.J. Coagulation and fibrinolysis in orthotopic liver trans­plantation. Semin. Thromb. Hemostas 1993; 19: 191-196.

11. Ragni M.V. Liver Disease, Organ Transplantation, and Hemostasis. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 481-492.

 

 

Онкология

 

Арман Труссо в 1865 г. впервые описал в лекции клиническую связь между идиопатическим венозным тромбозом и скрытым раком. Через два года он пишет: «Я потерян, флебит, который появился сегодня вечером, оставил все сомнения относительно характера моей болезни». Он умер от рака желудка через 6 месяцев.

Фактически, все больные с распространенными опухолевыми заболеваниями подвержены высокому риску тромботических осложнений; венозный тромбоз остается второй по значимости причиной смерти у онкологических больных. Геморрагические осложнения при злокачественных процессах также часто встречаются.

Патофизиология взаимосвязи рака и венозных тромбозов. Гистопатологическими признаками, связывающими тромбоз и рак, являются: опухолевые тромбы, отложение фибрина вокруг опухоли, адгезия тромбоцитов на опухоли, отложение фибрина и связанных с опухолью воспалительных и эндотелиальных клеток.

Опухолевые клетки обладают разнообразием прокоагулянтных свойств, включая клеточную экспрессию тканевого фактора, секрецию цистеинового ракового прокоагулянта, секрецию косвенных прокоагулянтных цитокинов (интерлейкины 1 и 8, фактор некроза опухоли и сосудистый эндотелиальный фактор роста). Опухолевые клетки активизируют тромбоциты и через экспрессию интегрина формируют адгезию тромбоцитов с эндотелием кровеносных сосудов.

Под влиянием опухолевой клетки происходит уменьшение секреции эндотелиальной клеткой тканевого активатора плазминогена и экспрессии тромбомодулина, увеличивается синтез ингибитора активатора плазминогена. Наблюдается повышенное количество активированных моноцитов/макрофагов в кровотоке рядом с опухолью. Эти клетки выставляют ТФ на своей поверхности, как часть иммунного ответа организма на опухоль и/или как ответ на секрецию продуктов опухоли.

Нарушения гемостаза у онкологических больных. У онкологических больных чаще встречаются субклинические нарушения гемостаза, проявляющиеся только лабораторными изменениями. Cooper H.A. et al. (1974) предложили по отношению к этим больным термин «компенсированный ДВС», однако они восприимчивы к развитию и клинического ДВС.

Нарушения тестов коагуляции выявляются у 50% больных с местно распространенным раком и 90% больных, имеющих метастазы. Наиболее частые нарушения: тромбоцитоз, гиперфибриногенемия, повышение уровня ПДФ (уровень доказательств – II). Умеренный тромбоцитоз (400–800 тыс/мкл) встречается у 60% не оперированных больных и может быть маркером скрытого рака.

Частота тромботических осложнений у онкологических больных. Проспективное исследование Prandoni P. et al. (1992) показало, что в группе с идиопатическим венозным тромбозом у 7,6% больных был диагностирован рак в течение 12 месяцев; пациенты с рецидивирующим идиопатическим венозным тромбозом имели ещё более высокую частоту развития злокачественного процесса (уровень доказательств – II).

Больные с установленным диагнозом рака (особенно с аденокарциномой желудочно-кишечного тракта или яичника) по определению Американской коллегии торакальных врачей представляют группу высокого риска развития венозного тромбоза. Частота послеоперационной тромбоэмболии у них приблизительно в два раза выше по сравнению с больными, имеющими доброкачественную патологию: общая хирургия - 29%, гинекология - 20%, урология - 41%, ортопедия – 50-60%, нейрохирургия - 28%.

Тромбопрофилактика у онкологических больных. Все пациенты, перенесшие хирургические вмешательства по поводу злокачественного процесса, должны получать антитромботическую профилактику (уровень доказательств – II). Риск послеоперационного кровотечения у этих больных требует индивидуализации тромбопрофилактики. В таблице 8.2 представлены методы тромбопрофилактики у больных с злокачественным процессом.

 

Таблица 8.2. Первичная тромбопрофилактика у онкологических больных

Состояние	Методы тромбопрофилактики
Длительная иммобилизация	НФГ или НМГ (профилактические дозы).
Хирургическое вмешательство	НФГ или НМГ совместно с механическими методами (при наличии лабораторных признаков ДВС могут потребоваться терапевтические дозы).
Химиотерапия	Необходимы дальнейшие исследования. В некоторых ситуациях (тромбоз в анамнезе) – НФГ или НМГ.
Лучевая терапия	Нет данных для рекомендаций.

 

Данные литературы свидетельствуют о благоприятном влиянии антикоагулянтов, антифибринолитических и антитромбоцитарных препаратов на лечение рака. Так S. Schulman, P. Lindmarker (2000) установили, что продолжительность жизни больных раком при лечении варфарином в течении 6 мес. после тромбоза была значительно дольше, чем у подобной группы пациентов, которых лечили варфарином в течение всего лишь 6 недель (уровень доказательств – II).

 

Список литературы

1. Cohen A.T., Wagner M.B., Mohamed R.S. Risk factors for bleeding in major abdominal surgery using heparin prophylaxis. Am. J. Surg. 1997; 174: 1-5.

2. Cooper H.A., Bowie E.J.W., Owen C.A. Evaluation of patients with increased fibrinolytic split products in their serum. Mayo Clin. Proc. 1974; 49: 654-657.

3. Dvorak A.M., Conncll A.B., Proppe K. et al. Immunologic rejec­tion of mammary adenocarcinoma (TA-3-St) in C57 BL/6 mice: participation of acutrophils and activated macrophages with fi­brin formation. J. Immunol. 1978; 120: 1240-1248.

4. Dvorak H.F., Dickersin G.R., Dvorak A.M. et al. Human breast carcinoma. Fibrin deposits and desmoplasia. Inflammatory cell type and distribution. Microvasculature and infarction. J. Nail Cancer Inst. 1981; 67: 335-345.

5. Dvorak H.F., Orenstein N.S., Carvalho A.C. et al. Induction of a fibrin gel investment: An early event in line 10 hepatocarcinoma growth mediated by tumor-secreted products. J. Immunol. 1979; 122: 166-174.

6. Edwards R.L., Rickles F.R., Moritz T.E. et al. Abnormalities of blood coagulation tests in patients with cancer. Am. J. Clin. Pa­thol. 1987; 88: 596-602.

7. Gasic G.J., Gasic T.B., Galanti N. et al. Platelet-tumor cell interac­tions in mice. The role of platelets in the spread of malignant disease. Int. J. Cancer 1973; 11: 704-718.

8. Geerts W.H., Heit J.A., Claggett G.P. Prevention of venous throm­boembolism. Chest 2001; 119: 132S-175S.

9. Ginsberg J.S. Management of venous thromboembolism. N. EngI. J. Med. 1996; 335: 1816-1824.

10. Hills N.H., Pflug J.J., Jeyasingh K. et al. Prevention of deep vein thrombosis by intermittent pneumatic compression of calf. Br. Med. J. 1972; 1: 131-135.

11. Levin J., Conley C.L. Thrombocytosis associated with malignant disease. Arch. Intern. Med. 1964; 14: 497-500.

12. Levine M.N. Cancer patients. In: Goldhaber S. (ed.). Prevention of Venous Thromboembolism. New York: Marcel Dekker; 1993. 463-483.

13. Luzzatto G. Schafer A.I. The prethrombotic state in cancer. Semin. Oncol. 1990; 17: 147-159.

14. Prandoni P., Lensing A.W.A., Duller H.R. et al. Deep-vein throm­bosis and the incidence of subsequent symptomatic cancer. N. Engl. J. Med. 1992; 327: 1128-1133.

15. Rasche H., Dietrich M. Hemostatic abnormalities associated with malignant diseases. Eur. J. Cancer 1977; 13: 1053-1064.

16. Rickles F.R., Levine M., Dvorak H.B. Abnormalities of hemostasis in malignancy. In: Colman R.W., Hirsh J., Marder V.J. et al. (eds.). Hemostasis and Thrombosis, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 1131-1152.

17. Schulman S., Lindmarker P. Incidence of cancer after prophylaxis with warfarin against recurrent venous thromboembolism. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1953-1958.

18. Shoji M., Hancock W.W., Abe K. et al. Activation of coagulation and angiogenesis in cancer. Immunohistochemical localization in situ of clotting proteins and vascular endothelial growth factor in human cancers. Am. J. Pathol. 1998; 152: 399-411.

19. Trousseau A. Phlegmasia alba dolens. In: Cliniquc medicale de Fhotel-Dieu de Paris. Paris: J.B. Balliere et Fits 1865; 3: 654-712.

20. Zacharski L.R., Costantini V., Ornstein D.L. et al. Pathways of coagulation/fibrinolysis activation in malignancy. Thromb. Haemost. 1992; 18: 104-116.

 

 

Акушерство

 

Кровотечения и тромбоэмболии во время беременности и в послеродовом периоде – сложные ситуации в плане диагностики и интенсивной терапии, влияющие на жизнь и здоровье, как матери, так и ее будущего ребенка.

Нормально протекающая беременность сопровождается переходом крови в относительно прокоагулянтное состояние, поскольку свертывающая и фибринолитическая системы подвергаются значительным изменениям, приводящим к гиперкоагуляции. Значительно увеличивается концентрация некоторых факторов свертывания: ф.VIII, фактор Виллебранда, ф.VII, ф.X, фибриноген; повышается уровень ингибиторов активаторов плазминогена, что приводит к снижению активности фибринолитической системы.

Количество тромбоцитов может незначительно снизиться в третьем триместре нормально протекающей беременности, но это не сопровождается повышением риска кровотечения в течение родов. Время кровотечения, которое отражает первичный гемостаз, остается нормальным в течение всей беременности или может сократиться, отражая повышенное тромбоцитарно-эндотелиальное взаимодействие при беременности. ПТВ и АЧТВ в третьем триместре могут быть умеренно укорочены, что подтверждает наличие гиперкоагуляции.

Наличие прокоагулянтного фона предрасполагает беременных женщин к риску тромбоэмболических осложнений (особенно во время родов). Принципы тромбопрофилактики в акушерской практике представлены в главе 7.

К приобретенным нарушениям гемостаза, непосредственно связанным с физическими или патофизиологическими механизмами, возникающими во время беременности, относятся: гестационная тромбоцитопения, аллоиммунная тромбоцитопения, ДВС-синдром и HELLP-синдром (см. главу 4).

 

Гестационная тромбоцитопения - самая частая причина тромбоцитопении, встречающейся в течение беременности. Данные мультицентрового исследования говорят о том, что среди пациенток с тромбоцитопенией 74% имели гестационную тромбоцитопению (уровень доказательств – III). Гестационная тромбоцитопения обычно умеренной степени: количество тромбоцитов от 100 до 150 тыс/мкл, редко снижается до 70 тыс/мкл. Диагноз рассматривается после исключения других гемостазиологических или системных нарушений, сопровождающихся изменением количества тромбоцитов. Нормальное содержание тромбоцитов до беременности или наличие умеренной тромбоцитопении во время предшествующей беременности, которая разрешилась спонтанно в послеродовом периоде – дополнительные аргументы в пользу диагноза гестационной тромбоцитопении. Однако количество тромбоцитов ниже 100 тыс/мкл должно насторожить гематологов относительно других, потенциально опасных для жизни, причин тромбоцитопении.

Гестационная тромбоцитопения (с уровнем тромбоцитов более 70 тыс/мкл) не служит противопоказанием к перидуральной анестезии и не является аргументом в пользу выбора кесарева сечения, как метода выбора родоразрешения. Трансфузия тромбоцитов не показана при отсутствии явного кровотечения.

Аллоиммунная тромбоцитопения (AИT) – клинически отличимый от иммунной тромбоцитопенической пурпуры синдром, при котором количество тромбоцитов у матери обычно в норме или незначительно снижено, однако, плод имеет тяжелую, опасную для жизни тромбоцитопению. Это является результатом материнской сенсибилизации эмбриональных антигенов тромбоцитов и может считаться тромбоцитарным эквивалентом Rh-сенсибилизации эритроцитов крови и гемолитической болезни плода и новорожденного. Эмбриональные тромбоциты, пересекающие плацентарный барьер, распознаются материнской иммунной системой как чужеродные. Антитромбоцитарные антитела направлены против тромбоцит-специфичных антигенов, унаследованных от отца и отсутствующих у тромбоцитов матери. Частота АИТ составляет приблизительно 1 на 1000 плодов.

Обычно диагноз ставится после рождения ребенка в связи с неожиданно тяжелой тромбоцитопенией. Главное осложнение AИT - внутричерепное кровоизлияние, которое наблюдается у 10-20 % таких новорождённых. В отличие от Rh-сенсибилизации эритроцитов крови, AИT может наблюдаться уже при первой беременности.

Если риск развития АИТ установлен во время беременности (выполнение амниоцентеза для определения антигенного генотипа и уровня тромбоцитов плода), то матери немедленно назначается терапия в/в иммуноглобулином в дозе 1 г/кг/неделю. К иммуноглобулину может быть добавлен преднизолон в дозе 60 мг/день. Если количество тромбоцитов плода на поздних сроках беременности остается ниже 50 тыс/мкл, то необходимо выполнение кесарева сечения. Родоразрешение до 34 недель при тяжелой тромбоцитопении (менее 20 тыс/мкл) сомнительна, так как частота внутричерепного кровоизлияния у недоношенных детей выше, чем у доношенных.

 

Список литературы

1. Bennett B., Oxnard S.C., Douglas A.S. et al. Studies on antihemophilic factor (AHF, factor VIII) during labor in normalomen, m patients wilh premature separation of the placenta, and in a patient with von Willebrand's disease. J. Clin. Lab. Med. 1974; 84: 851-860

2. Bennett B., Ratnoff O.D. Changes m antihemophilic factor (AHF, factor VIII) procoagulant activity and AHF-hke antigen m normal pregnancy, and following exercise and pneumoencephalography J. Clin. Lab. Med. 1972; 80: 256-263.

3. Burrows R.F., Kelton J.G. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 1463-1466

4. Burrows R.F., Kelton J.G. Thrombocytopenia at delivery a pro­spective survey of 6715 deliveries Am. J. Obslet. Gynecol. 1990; 162: 731-734

5. Bussel J.B., Zabusky M.R., Berkowitz R.L. et al. Fetal alloimmune thrombocytopenia. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 22-26.

6. Condie R.G. A serial study of coagulation factors XII, XI, and X in plasma in normal pregnancy and in pregnancy complicated by pre-eclampsia. Br. J. Obslet. Gynaecol. 1976; 93: 636-639.

7. Conti M., Man D., Conti E. et al. Pregnancy in women with differ­ent types of von Willebrand disease. Obstet. Gynecol. 1986; 68: 282-285.

8. Economides D.L., Kadir R.A., Lee С.A. Inherited bleeding disorders m obstetrics and gynecology. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999; 106: 5-13.

9. Forbes C.D., Greer J.A. Physiology of haemostasis and the effect of pregnancy. In: Greer I.A., Turpie A.G., Forbes C.D. (eds.). Haemostasis and Thrombosis in Obstetrics and Gynecology. London: Chapman & Hall; 1992. 1-26.

10. Hohlfeld P., Foresticr F., Kaplan C. et al. Fetal thrombocytopenia a retrospective survey fetal blood samplings. Blood 1994; 84: 1851-1856.

11. Kadir R.A., Lee C.A., Sabm C.A. et al. Pregnancy m women with von Willebrand's disease or factor XI deficiency. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998; 105: 314-321.

12. Pitchard J.A., Weisman R., Ratnoff O.D., Vasburgh G.J. Intravascular hemolysis, thrombocytopenia, and other hematologic abnor­malities associated with severe toxemia of pregnancy. N. Engl. J. Med. 1954; 250: 89-98.

13. Pitkin R.M., Witte D.L. Platelet and leukocyte counts in pregnancy. JAMA 1979; 242: 2696-2698.

14. Seremetis S., Afshani V. Management of bleeding disorders in pregnancy. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 437-448.