Болезни витаминной недостаточности

 

Вопросы для теоретической подготовки:

Понятие о диффузном токсическом зобе. Этиология, патогенез и классификация диффузного токсического зоба. Клиника, диагностика диффузного токсическо- го зоба. Общее представление об этиопатогенезе гипотиреоза. Клиника, диагностика гипотиреоза. Понятие о болезнях витаминной недостаточности, их этиопатогенез, клиническая картина.

Содержание:

Диффузный токсический зоб – заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой. Встречается у 0,2 -0,5% населения, в основном у лиц в возрасте 20-50 лет, причём у женщин в несколько раз чаще, чем у мужчин.

Этиология и патогенез. По современным представлениям диффузный токсический зоб относится к аутоиммунным заболеваниям, при которых выявляется иммунологическая недостаточность. Диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит Ха-шимото и микседема встречаются в одних и тех же семьях. В развитии иммунных нарушений большое значение имеют генетически обусловленные механизмы. Наследственная предрасположенность к диффузному токсическому зобу выявляется более чем у 30% больных. У пациентов, страдающих этим заболеванием, и их ближайших родственников чаще, чем у здоровых лиц, обнаруживаются антигены гистосовместимости HLA-В8, наличие которых значительно повышает риск возникновения заболевания.

Другие факторы, которым прежде придавалось решающее значение в развитии диффузного токсического зоба (стрессы, острые и хронические инфекции, заболевания гипоталамо-гипофизарной системы и др.), играют, как считают сейчас, лишь провоцирующую роль в возникновении данного заболевания.

Клиника. Больные предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, быструю утомляемость, повышенную потливость, плохую переносимость жаркой погоды, субфебрильную температуру, дрожание конечностей, учащённое сердцебиение, неустойчивый стул с наклонностью к поносам, чувство давления и дискомфорта в области шеи, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, иногда боли в области сердца колющего или ноющего характера.

При осмотре обращают на себя внимание многословие и суетливость больных, которые делают множество быстрых ненужных движений. Кожные покровы влажные, горячие на ощупь. Вследствие высокой эластичности кожных покровов и позднего образования морщин больные выглядят моложе своих лет. Отмечается слабое развитие подкожного жирового слоя. При прогрессирующем похудании уменьшается и масса мышечной ткани. У некоторых больных обнаруживаются признаки претибиальной микседемы, обусловленной аутоиммунными механизмами и проявляющейся изменением кожных покровов передней поверхности голени, которые становятся плотными, отёчными и приобретают багровую окраску.

Важным симптомом диффузного токсического зоба является увеличение щитовидной железы (зоб), которое обычно бывает равномерным, причём при пальпации определяется её мягкая консистенция. Принято выделять 5 степеней увеличения щитовидной железы: I – прощупывается перешеек щитовидной железы; II – хорошо пальпируются боковые доли, а сама железа становится заметной при глотании; III – увеличение щитовидной железы отчётливо видно при осмотре («толстая шея»); IV – выраженный зоб, приводящий к изменению конфигурации шеи; V – зоб огромных размеров. Степень увеличения щито- видной железы часто не соответствует тяжести заболевания.

Действие избыточного количества тиреоидных гормонов на различные органы и системы определяет многообразие клинических симптомов заболевания. У больных часто обнаруживают характерные глазные симптомы: повышенный блеск глаз, расширение глазной щели с обнажением полоски склеры над радужной оболочкой (симптом Дальримпля), редкое мигание (симптом Штельвага), ослабление конвергенции (симптом Мебиуса), гиперпигментация кожи век (симптом Еллинека). При движении глазного яблока вниз может появляться полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой (симптом Грефе). Такая же полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой появляется и при движении глазного яблока вверх (симптом Кохера). Многие из названных глазных симптомов обусловлены изменением тонуса глазодвигательных мышц, иннервирующихся симпатической нервной системой. Более серьёзным поражением глаз является офтальмопатия, проявляющаяся экзофтальмом, отёком век, слезотечением. В тяжёлых случаях могут развиться кератит, язвы роговицы, её помутнение, приводящие к выраженным нарушениям зрения.

При диффузном токсическом зобе часто отмечаются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы. Типичным симптомом заболевания является тахикардия, при этом частота пульса, составляющая у больных в покое 90-120 в минуту, может достигать при волнении и физической нагрузке 140-160 и более. Характерной особенностью тахикардии при этом заболевании является то, что она плохо поддаётся лечению сердечными гликозидами.

У больных повышается систолическое и снижается диастолическое артериальное давление, что приводит к увеличению пульсового давления. В результате токсического действия тиреоидных гормонов на миокард и развития тиреотоксической кардиомиопатии нередко возникает экстрасистолия, мерцательная аритмия, появляются признаки сердечной недостаточности.

При обследовании больных можно выслушать хлопающий I тон, а также систоли-ческий шум на верхушке сердца и над легочной артерией, связанный с нарушением функции папиллярных мышц и ускорением кровотока. На основании указанных симптомов некоторым больным ошибочно ставят диагноз порока сердца.

У больных с диффузным токсическим зобом часто выявляется патология желудочно-кишечного тракта. Отмечаются повышение аппетита, рвота, приступы спастических болей в животе и поносы, связанные с усилением моторики кишечника. Может развиться тиреотоксический гепатит, а иногда и цирроз печени.

При исследовании нервной системы, помимо описанных симптомов, выявляются дрожание всего тела (симптом «телеграфного столба»), языка, век, мелкий тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари).

Часто выявляются и другие эндокринные расстройства: нарушение функции половых желез (изменения менструального цикла, самопроизвольные выкидыши и бесплодие), явления гипокортицизма, нарушения углеводного обмена.

Диагностика. Изменения в анализах крови не являются специфичными. Могут обнаруживаться гипохромная анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом, увеличение СОЭ, гипохолестеринемия, гипергликемия. На ЭКГ обнаруживают увеличенную амплитуду зубцов R, P и T, иногда укорочение интервала P-Q, при прогрессировании заболевания – депрессию интервала S-T, появление отрицательного зубца Т, экстрасистолию или мерцательную аритмию.

Диагноз подтверждается при обнаружении повышенного содержания белково-связанного йода в крови, высоких показателей поглощения ¹³¹ I щитовидной железой, три- йодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), увеличения показателей основного обмена. При ультразвуковом исследовании визуализируется увеличенная в размерах щитовидная железа; эхогенная структура её, как правило, не изменена. Проводится сканирование щитовидной железы: угнетение поглощения радиоактивного йода после приёма трийодтиронина исключает диагноз диффузного токсического зоба.

По тяжести течения выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы заболевания. При лёгкой форме частота пульса остаётся менее 100 в минуту, потеря массы тела не более 3-5 кг, показатели основного обмена превышают нормальные не более чем на 30%. При диффузном токсическом зобе средней степени тяжести частота пульса возрастает до 100-120 в минуту, потеря массы тела составляет 6-10 кг, а основной обмен повышается на 30-60% по отношению к должному. Тяжёлая форма заболевания характеризуется прогрессирующим похуданием с развитием кахексии, выраженной тахикардией (свыше 120 в минуту), увеличением показателей основного обмена более чем на 60% по сравнению с нормой. Может наблюдаться мерцательная аритмия, явления сердечной и надпочечниковой недостаточности, признаки поражения печени.

Наиболее тяжёлым осложнением диффузного токсического зоба, угрожающим жизни больного, является тиреотоксический криз. Его развитию способствуют стрессовые ситуации, оперативные вмешательства, инфекции. Тиреотоксический криз характеризуется быстрым поступлением в кровь большого количества тиреоидных гормонов и клинически проявляется резким усилением симптомов тиреотоксикоза. У больных повышается температура тела (до38-40° С), отмечается психическое возбуждение, возникает выраженная тахикардия (пульс до 150 в минуту и более), нередко с пароксизмами мерцательной аритмии; наблюдаются сильные боли в животе, понос, иногда желтуха. В тяжёлых случаях развиваются явления острой сердечно-сосудистой, печёночной и надпочечниковой недостаточности.

Прогноз зависит от стадии течения заболевания. В случае своевременного выявления и адекватного лечения прогноз благоприятный, возможно даже практическое выздоровление больных. Прогноз ухудшается при присоединении явлений сердечной и надпочечниковой недостаточности, признаков выраженного поражения печени.

ГИПОТИРЕОЗ – заболевание, проявляющееся гипофункцией щитовидной железы и снижением содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови. Термином «микседема» («слизистый отёк») традиционно обозначают наиболее тяжёлые формы гипотиреоза, протекающие с распространённым слизистым отёком. Заболевание чаще обнаруживается у женщин 40-60 лет. Его удельный вес в общей структуре эндокринных заболеваний в последние годы заметно возрос.

Этиология и патогенез. В 90-95% случаев встречается первичный гипотиреоз, связанный с развитием патологического процесса в самой щитовидной железе. Значительно реже гипотиреоз бывает вторичным, обусловленным нарушением выработки тиреотропного гормона гипофиза. Третичный гипотиреоз связан с первичным поражением гипоталамических центров, секретирующих тиреолиберин.

Первичный гипотиреоз чаще всего является исходом хронического аутоиммунного тиреоидита. В других случаях он может быть результатом недостаточного поступления йода в организм, следствием тиреоидэктомии или лечения диффузного токсического зоба радиоактивным йодом, проявлением аномалий развития щитовидной железы (аплазия и гипоплазия). Вторичный гипотиреоз является следствием гипопитуитаризма, изолированной недостаточности тиреотропного гормона (ТТГ) – врождённой или приобретённой, секреции биологически неактивного ТТГ. Отдельно выделяют периферический гипотиреоз, при котором в крови больных появляются антитела к тиреоидным гормонам или резистентность периферических тканей к действию этих гормонов. Недостаток тиреоидных гормонов приводит к снижению активности окислительных процессов в организме и накоплению продуктов обмена, что обусловливает серьёзные нарушения функций различных органов и систем.

Клиника. Больные с гипотиреозом обычно предъявляют жалобы на слабость, вялость, сонливость, ухудшение памяти, снижение работоспособности, зябкость, боли в мышцах, запоры, кровоточивость дёсен, снижение аппетита и разрушение зубов.

При осмотре больных можно отметить их медлительность, заторможенность, апатию. Обращает на себя внимание бледное, отёчное, маскообразное лицо с узкими глазными щелями. Кожа становится толстой, грубой, сухой, иногда с участками ороговения и шелушения, холодной на ощупь. Своеобразный плотный отёк кожи, не оставляющий в отличие от обычного отёка ямок после надавливания, обусловливается при микседеме нарушениями обмена мукополисахаридов и лимфостазом. Отмечаются также сухость и лом- кость волос, их выпадение (особенно в области наружной части бровей), ломкость, исчерченность и тусклость ногтей. Отёчность и утолщение голосовых связок и языка приводят к замедленной и нечёткой речи, грубому и низкому тембру голоса.

Практически у всех больных гипотиреозом имеется тяжёлая дистрофия миокарда, обусловленная метаболическими нарушениями. Обнаруживаются характерные изменения сердечно-сосудистой системы: брадикардия, глухость сердечных тонов, снижение систо- лического и пульсового давления, уменьшение ударного и минутного объёмов крови, ско- рости кровотока. Нередко выявляется экссудативный перикардит, который в случаях тя- жёлого течения заболевания может сочетаться с асцитом, гидротораксом, создавая, таким образом, полную картину гипотиреоидного полисерозита. На ЭКГ могут регистрироваться низкий вольтаж зубцов, удлинение интервала P-Q, снижение сегмента S-T и изменения зубца Т (отрицательный или двухфазный). Терапия сердечными гликозидами малоэффективна.

Больные гипотиреозом склонны к бронхитам и пневмониям, отличающимся часто торпидным течением. Изменения пищеварительного тракта разнообразны. Часто обнаруживают парадонтоз, разрушение зубов. В связи с ослаблением моторики желчного пузыря и кишечника возникают запоры, метеоризм, возрастает вероятность развития желчнокаменной болезни. Снижение всасывания железа в кишечнике часто приводит к развитию гипохромной анемии. Гипотиреоз нередко сочетается с В₁₂-фолиево-дефицитной анемией.

Отмечаются серьёзные расстройства функций центральной и периферической нервной системы. Прогрессируют безразличие к окружающему, снижение интеллекта, иногда возникают психозы. У больных появляются парестезии, судороги, шаткость походки, в ряде случаев присоединяются сильные радикулярные боли.

В анализах крови обнаруживается анемия (у 60-70% больных), относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ, гипогликемия, гипергаммаглобулинемия. Характерным признаком гипотиреоза является гиперхолестеринемия.

В диагностике гипотиреоза решающее значение принадлежит изучению секреции ТТГ и исследованию поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Повышение уровня ТТГ (иногда в десятки раз) часто служит наиболее ранним признаком гипотиреоза. Отмечается также снижение уровня Т3 и Т4, снижение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, снижение показателей основного обмена.

Наиболее серьёзным осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная кома, которая возникает в результате резкого снижения уровня тиреоидных гормонов в крови и последующего нарушения обменных процессов. Её возникновение могут спровоцировать охлаждения, стрессы, острые инфекции, хирургические вмешательства. Клинически проявляется потерей сознания, падением температуры тела (ниже 35°С), резкой брадикардией и артериальной гипотензией, урежением дыхания, накоплением жидкости в перикарде, плевральной и брюшной полостях. При отсутствии экстренных лечебных мероприятий может наступить смерть.

ЗАНЯТИЕ 7

Тема 1.1. 10. Диагностика заболеваний системы кроветворения

Анемии

Вопросы для теоретической подготовки:

Определение анемий. Классификация. Понятие о синдром анемии. Клиника и картина крови при железодефицитной, В₁₂-фолиеводефицитной, гемолитической (врожденной и приобретенной) и гипопластической анемии.

Содержание:

Анемия (малокровие) – патологическое состояние, характеризующееся параллельным уменьшением против физиологической нормы количества гемоглобина и эритроцитов, либо уменьшение в превалирующей степени количества одного из них в определенном объеме крови.

Классификация анемий (по происхождению):

1. Постгеморрагические (острые и хронические).

2. Гемолитические (врожденные и приобретенные)

3. Вследствие нарушения кровообразования:

а) железодефицитные;

б) В₁₂-фолиеводефицитные;

в) гипопластические.

Синдром анемии определяется гипоксией мозга и компенсаторными механизмами со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Постгеморрагическая анемия может быть острая и хроническая.

При острой кровопотери наблюдается бледность, падение артериального давления, обморок. Компенсаторные механизмы следующие: 1) сужение сосудистого русла; 2) выброс крови из депо; 3) приток тканевой жидкости; 4) увеличение скорости кровотока и минутного объема, что клинически проявляется тахикардией, падением артериального давления, сухостью языка.

Лабораторные данные: анемия нормоцитарная, нормохромная, гиперрегенераторная. Тромбопения в первые часы острой кровопотери сменяется к концу суток тромбоцитозом (до 1 млн. тромбоцитов в 1 мм³). Повышается свертываемость крови. Отмечается лейкоцитоз до 20 тыс. в 1 мм³.

Хроническая постгеморрагическая анемия является железодефицитной. Клиника определяется анемией (слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное, тахикардия, одышка при физической нагрузке) и симптомами дефицита железа (ломкость ногтей, волос).

В анализе крови: анемия гипохромная, нормоцитарная, есть анизоцитоз и пойкилоцитоз. Умеренный ретикулоцитоз и тромбоцитоз. Лейкопения за счет гранулоцитопении, относительный лимфоцитоз.

Гемолитическая анемия. (ГА).

Врожденная ГА носит семейнонаследственный характер. Характеризуется внутриклеточным гемолизом в органах ретикулоэндотелиальной системы (печени, селезенке, костном мозге, лимфоузлах) и увеличением некоторых из них (селезенки, печени).

Клиника. Первые симптомы заболевания появляются в детском возрасте. О таких детях говорят, что они больше желтушны, чем больны. Жалобы могут быть обусловлены анемией, а также давлением увеличенных печени и селезенки. Течение заболевания волнообразное, ремиссии сменяются гемолитическими кризами с ознобом, повышением температуры, болями в костях, увеличением желтухи, селезенки.

Анализ крови: анемия нормохромная, гиперрегенераторная, микросфероцитарная (или серповидноклеточная, или другие аномальные формы эритроцитов). Осмотическая резистентность эритроцитов снижена (норма – 0,34-0,48). Повышен свободный билирубин.

Приобретенная ГА характеризуется внутрисосудистым гемолизом. По течению чаще острая. Причина ее – инфекции, интоксикации, медикаменты, переливание несовместимой крови. Клиника подобна гемолитическому кризу при врожденной ГА. Но увеличение печени и селезенки не характерно.

Анализ крови: анемия нормохромная, гиперрегенераторная. Лейкоцитоз. Повышен непрямой билирубин. Есть гемоглобинурия, возможная острая почечная недостаточность.

Анемия в связи с нарушением кровообразования.

Железодефицитные анемии различают врожденные и приобретенные. Врожденные или ахрестические обусловлены нарушением синтеза гемоглобина, носят семейнонаследственный характер, характеризуются анемией гипохромной, резистентной к заместительной терапии препаратами железа. Количество эритроцитов обычно нормальное, а количество гемоглобина низкое, низкий цветной показатель (0,5-0,6). Как и врожденная гемолитическая анемия может наследоваться.

Приобретенная железодефицитная анемия развивается при нарушении всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, недостаточном поступлении железа с пищей, повышенной потребности организма в железе (в пубертатном периоде, во время беременности, лактации). Железодефицитная анемия со своеобразным окрашиванием кожи в зеленоватый цвет получила название хлороз. Различают ранний хлороз (в пубертатном периоде) и поздний (в климактерическом периоде). В основе хлороза лежит несоответствие между поступлением железа и потребностью в нем. Клиника определяется симптомами анемии и дефицита железа.

Анализ крови: анемия гипохромная, гипорегенераторная, есть анизоцитоз пойкилоцитоз. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно не изменено, в тяжелых случаях – лейкопения и тромбоцитопения.

В₁₂-фолиеводефицитная анемия характеризуется мегалобластическим (эмбриональным) кроветворением.

Причины дефицита В₁₂:

1. Отсутствие фактора Кастля (при атрофическом гастрите, субтотальной резекции желудка);

2. Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы;

3. Конкурентное поглощение В₁₂ в кишечнике (инвазия широким лентецом, синдром “слепой” кишки при резекции кишечника);

4. Отсутствие рецепторов для присоединения фактора Кастля (хронические энтериты, глутеновая энтеропатия и др.);

5. Строгое вегетарианство;

6. Снижение транскобаламина II, что ведет к нарушению транспорта В₁₂ в костный мозг.

Дефицит фолиевой кислоты может развиваться при: 1) назначении противосудорожных препаратов; 2) хроническом алкоголизме (особенно у женщин); 3) строгом вегетарианстве; 4) применении цитостатиков; 5) в период беременности при отсутствии овощей и фруктов.

Анализ крови при В₁₂-фолиеводефицитной анемии: гиперхромная, мегалоцитарная, гипорегенераторная. Отмечается также гиперсегментация нейтрофилов, относительная лимфопения, моноцитопения. Анэозинофилия. Содержание билирубина обычно повышено, как и выделение стеркобилина и уробилина.

Болезнь Аддисона-Бирмена или “пернициозная анемия“ характеризуется 1) мегалобластическим кроветворением, а также 2) атрофическим гастритом и гунтеровским глосситом 3) фуникулярным миелозом.

Апластическая (гипопластическая анемия). Полиэтиологический синдром. Характеризуется снижением эритромиелопоэза: при норме миелокариоцитов 40-150 тыс. в 1 мм³, из которых эритропоэз составляет 25%, в патологии снижается как количество миелокариоцитов, так и % эритропэза. Это анемия нормохромная, гипорегенераторная (арегенераторная!), обычно снижено количество лекоцитов за счет нейтрофилов, отмечается тромбопения.

План обследования при хронических анемиях.

Обследование проводится до лечения!

1. Общий анализ крови с ретикулоцитами и тромбоцитами.

2. Определение сывороточного железа (общего, свободного и связанного), ферритина.

3. Общий белок крови (Ig!).

4. Исследование мочи (белок Бенс-Джонса!).

5. Исследование миелограммы.

6. Трепанобиопсия по показаниям.

Контрольные задания:

Написать анализ крови при анемиях: острой постгеморрагической, хронической постгеморрагической, железодефицитной, В₁₂-фолиеводефицитной, гемолитической врожденной и приобретенной.

 

Геморрагические синдромы

 

Вопросы для теоретической подготовки: Понятие о геморрагических диатезах. Классификация. Клиника и лабораторная диагностика болезни Верльгофа, гемофилии, геморрагического васкулита.

Содержание.

Под кровоточивостью (геморрагическим диатезом) в широком смысле слова следует понимать склонность к повторным кровоизлияниям или кровотечениям, наступающим самопроизвольно или под влиянием условий, которые при физиологическом состоянии организма кровоизлияний и кровотечений не вызывают.

По патогенетическому принципу они чрезвычайно разнообразны, потому условно могут быть представлены следующими группами:

1. Геморрагические синдромы (ГС), в основе которых лежит изменение количества и качества тромбоцитов: болезнь Верльгофа, симптоматическая тромбопения (лейкозы, панмиелофтиз), тромбастения Гланцмана.

2. ГС, в основе которых лежат нарушения в системе гуморальных факторов свертывания крови: гемофилии, геморрагические гипопротромбинемии (авитаминоз К, при применении антикоагулянтов).

3. Микротромбоваскулиты – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица), гемолитико-уремический синдром, геморрагический васкулит – болезнь Шенляйн – Геноха.

4. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС- синдром, тромбогеморрагический синдром).

5. Нарушение гемостаза сосудистого и смешанного генеза – наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера), гемангиомы (микроангиоматозы с тромбопенией), формы с наследственной неполноценностью соединительной ткани, часто сочетающиеся с дисфункцией тромбоцитов, дефицитом фактора Виллебранда и др. нарушениями гемостаза.

 

Болезнь Верльгофа (тромбопеническая пурпура, эссенциальная, аутоиммунная, «пятнистая» болезнь). Верльгоф описал впервые в 1740 г. заболевание, характеризующееся кровоточивостью и кровоизлияниями без видимых причин, и назвал его morbus maculosus hemorrhaqicus. Клиника характеризуется кровоизлияниями различной величины, от петехий до крупных, величиной с ладонь, разной давности. Локализация кровоизлияний на конечностях, туловище, реже – на лице, ладонях, стопах. Болеют мужчины и женщины. Заболевание начинается иногда внезапно кровотечением из слизистых оболочек, реже – кровоизлиянием в мозг, сетчатую оболочку глаза и др. локализаций.

Течение заболевания обычно хроническое с периодами обострения и ремиссии. Клиника определяется локализацией кровоизлияний. В диагностике основным является исследование крови и костного мозга (миелограммы). Характерным является тромбопения, увеличение длительности кровотечения при нормальном времени свертывания крови. В миелограмме отмечается увеличение количества мегакариоцитов, но почти все они не функционируют. Повышена проницаемость сосудистой стенки.

Механизм кровоточивости: тромбопения и повышение проницаемости сосудистой стенки.

 

Гемофилии. Особенность ГС заключается в том, что проявление его всегда связано с травмой и даже самые легкие повреждения могут привести к тяжелым кровотечениям или обширным кровоизлияниям. Склонность к ГС выявляется иногда уже в первые моменты жизни ребёнка: при перерезе пуповины, при прорезывании зубов. При гемофилии кровоизлияния не являются множественными, чаще они имеют характер более или менее обширных кровоподтёков или гематом. Особенно характерны кровоизлияния в полость суставов (гемартрозы), чаще коленных и локтевых. Пораженный сустав увеличивается, резко болезнен, часто повышается температура за счет резорбции крови. Повторные кровоизлияния в один и тот же сустав ведут к анкилозам, контрактуре и атрофии мышц. Течение заболевания хроническое, с периодами обострения и ремиссий. В диагностике важен анамнез (гемофилия А передаётся через женщин, болеют только мужчины). Лабораторные показатели: свертываемость крови резко замедлена (до нескольких часов вместо 5-7 мин. в норме), длительность кровотечения, проницаемость сосудистой стенки и количество тромбоцитов не изменены. Отсутствует антигемофилический глобулин (фактор VIII).

При гемофилии В отсутствует IX фактор. Она не является наследственной.

При гемофилии С отсутствует X фактор, болеют мужчины и женщины.

 

Геморрагический васкулит (ГВ) – иммунный микротромбоваскулит или болезнь Шенляйн-Геноха – одно из самых распространенных и хорошо известных врачам геморрагических заболеваний, в основе которого лежит асептическое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов, множественное микротромбообразование, поражающее как сосуды кожи, так и сосуды внутренних органов. Чаще встречается у детей в возрасте до 14 лет. Этиология неизвестна. Возможна связь со стрептококковой и вирусной инфекцией. Провоцирующими факторами наряду с инфекцией, могут быть прививки, пищевая и лекарственная аллергия, охлаждение и пр.

Доказана принадлежность ГВ к иммуннокомплексным заболеваниям, при которых микрососуды подвергаются асептическому воспалению с более или менее глубокой деструкцией стенок, тромбированием и образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента.

Клиника ГВ. Принято различать основные синдромы: кожный, суставной, абдоминальный с коликой и кишечными кровотечениями, почечный, протекающий как острый гломерулонефрит, иногда с нефротическим синдромом, злокачественный ГВ с молниеносным течением (чаще у детей). Кожно-суставную форму ГВ часто называют простой. При ГВ в процесс могут быть вовлечены сосуды любой области, в т.ч. легких, мозга и его оболочек. Кожный синдром характеризуется симметричным появлением на конечностях, ягодицах и, реже на туловище, папулёзно – геморрагической сыпи, иногда с уртикарными элементами. Высыпания мономорфны, имеют воспалительную основу, часто пальпируемую. Суставной синдром подобен ревматическому полиартриту: поражаются крупные суставы, характерна летучесть поражения. Абдоминальный синдром – чаще у детей, нередко предшествует кожному синдрому. Клиника подобна острому животу и обусловлена субсерозными и в брыжейку кровоизлияниями, что может проявляться кровавой рвотой, меленой, коллапсом, анемией.

Варианты течения ГВ: молниеносное, острое, затяжное, рецидивирующее, хроническое.

Осложнения ГВ: 1) кишечная непроходимость, перфорация, перитонит, панкреатит; 2) ДВС – синдром; 3) постгеморрагическая анемия; 4) тромбозы и инфаркты в органах, в т.ч. церебральные расстройства, невриты.

Диагностика: клинические данные - характер и локализация геморрагического синдрома; повышение температуры до 38 – 39⁰ С, лабораторные показатели: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, повышенные фибриноген, α₁-, α₂- и γ - глобулины, фактор Виллебранда и криоглобулины. Не изменены: количество тромбоцитов, длительность кровотечения и время свертывания, проницаемость сосудистой стенки.

Контрольные задания:

1. Для какого из геморрагических диатезов характерна тромбопения? Особенность геморрагического синдрома при нем.

2. Признаком какого геморрагического диатеза являются гемартрозы.

3. При каком геморрагическом диатезе различают кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдромы.

 

Острые лейкозы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Понятие об острых лейкозах, классификация. Картина крови и костного мозга при острых лейкозах. Анализ крови в норме и патологии. Лейкемоидная реакция. Регенеративный и дегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы. Миелограмма в норме.

Содержание:

Острый лейкоз (ОЛ) это неконтролируемая пролиферация бластных клеток с нарушением их созревания, это злокачественное новообразование системы кроветворения, характеризующееся системной гиперплазией кроветворной ткани, развитием очагов экстрамедуллярного кроветворения и продуцированием патологических форм лейкообразования. ОЛ впервые был описан Вирховым (1845) и назван лейкемией (белокровием), т.к. кровь в сосудах погибшего имела белесоватый цвет. Значительно позже, соответственно представлению об этом заболевании, оно было названо «лейкоз», что подчеркивало подобие его злокачественным опухолям. Лаконично было определение Ferrara: «лейкоз-специфическая болезнь, со специфическим этиологическим фактором, способным вызвать неопластическую пролиферацию кровяных клеток. Лейкоз есть лейкоз». Этиология лейкозов, как и этиология опухолей, остается неизвестной. Есть гипотезы, каждая из которых имеет свое «за» и «против». Онкогенные вирусы обнаружены у кур, мышей, крыс и не доказаны у человека. Эта теория наиболее привлекательна и с повестки дня не снимается. Автор вирусной этиологии опухолей Л.А. Зильбер полагал, что для создания опухолевой клетки вовсе не нужен вирус, как таковой. Нужна только его генетическая информация, нуклеиновая кислота, взаимодействие которой с геном клетки происходит на молекулярном уровне. Вирус является только носителем этой информации и его роль сводится к тому, чтобы доставить её в клетку. Есть генетическая концепция лейкозов, сторонники которой ссылаются на наличие высоколейкозных штаммов у мышей и крыс, высокую заболеваемость лейкозами лиц с болезнью Дауна, у которых трисомия 21-й хромосомы отмечается во всех клетках организма, что позволяет говорить о гаметическом характере болезни. В 1961 г. была открыта так называемая филадельфийская хромосома (г. Филадельфия), у больного хроническим миелозом, характеризующаяся потерей длинного плеча в 21-й паре хромосом. Лейкемическая стигмация в костном мозге составляла 100% (в норме – до 10%). Маркером эффективности терапии хронического миелолейкоза является филадельфийская хромосома. Есть сторонники и лучевой теории происхождения лейкозов, ссылающиеся на высокую заболеваемость ОЛ в Хиросима и Нагасаки. Но всё выше сказанное не более как гипотезы.

Классификация ОЛ.

Различают лимфобластные ОЛ и нелимфобластные (миелобластные, монобластные, миело-монобластные, промиелоцитарные, мегакариобластные, острый эритромиелоз), а также острые недифференцируемые лейкозы.

ОЛ болеют мужчины и женщины разного возраста. Клиника ОЛ характеризуется гиперпластическим синдромом, геморрагическим, анемическим, букко-фарингиальным (язвенно-некротическим) и интоксикационным. Гиперпластический проявляется увеличением гемопоэтических органов: лимфатических узлов, печени, селезенки, хотя размеры их меньше, чем при хронических лейкозах. Выражена гиперплазия костного мозга.

Геморрагический синдром обусловлен тромбопенией, значительно выражен при ОЛ и характеризуется не только кожными проявлениями, но и кровоточивостью слизистых оболочек, кровоизлияниями в различные органы. В основе анемического синдрома лежит уменьшение плацдарма эритропоэза и кровотечения. Язвенно-некротический синдром обусловлен выраженной гранулоцитопенией и локализуется преимущественно в ротовой полости. Может наблюдаться нома.

Интоксикация определяется как инфекцией, так и продуктами распада бластов. Высокая температура также характерна для ОЛ. Течение ОЛ определяется следующими факторами риска: цитологическим вариантом, возрастом пациента (плохой прогноз в возрасте до года и после 15 лет), количеством лейкоцитов на момент диагностики заболевания (плохо, если Л более 25 тыс. в 1 мм³), поздней диагностикой (более 3-х месяцев от начала заболевания), наличием нейролейкимии, поражением лимфоузлов средостения, органомегалией. В диагностике ОЛ определяющим является: исследование крови и костного мозга, а для адекватной терапии обязательным является исследование: цитологическое, цитогенетическое, гистохимическое и иммунофетипирование. В анализе крови характерно изменение лейкоцитарной формулы, наличие так называемого лейкемического провала: наличие бластов (до 90%) и единичных зрелых клеток при отсутствии промежуточных клеток лейкопоэза. Общее количество лейкоцитов обычно повышено, выражена тромбопения и анемия. Миелопоэз представлен также, в основном, бластами (до 90%), значительно увеличено количество миелокариоцитов (в норме 40 тыс.-150 тыс. в 1 мм³).