Теория Фрейда о бессознательном

Для начала мы предположим существование как сознания, так и бессознательного. Некоторые современные последователи такой модели полагают, что бессознательное находится в правом полушарии мозга, которое обрабатывает только часть информации, имеющейся в распоряжении левого полушария. Если эта информация не соответствует тому, что думает левое полушарие мозга, она воспринимается как ego-dystonic (не-я), и иногда слышится в форме голосов. При гипнозе мы пытаемся вступить в прямой контакт с правым полушарием мозга путем обхода или отвлечения внимания левого полушария. Если этот контакт установлен, можно осуществлять некоторое влияние.

Характер организации информации в правом полушарии мозга (первичный процесс, предречевой и предлогический) таков, что она лучше поддается воздействию тем же способом, например с помощью метафор, нечленораздельных звуков, движений и т.д. Правое полушарие способно понимать очень простые предложения; пассивная способность понимания больше, чем активная. Эту модель можно рассматривать, если голоса также имеют низкий уровень словесной организации. Более свободный обмен информацией между левым и правым полушариями может стимулироваться в условиях, снижающих тревогу, таких как структурирующая терапия.

Теория Фрейда об id, ego и super-ego

Эта модель построена на предположении, что личность состоит из id (оно), ego (я) и super-ego (сверх-я). Вообще говоря, обсуждение ego воспринимается как ego-syntonic (я) и приемлемо для пациента (хотя при диссоциативном расстройстве во многих случаях наблюдаются исключения из этого правила). Следовательно, обычно нет необходимости в ego, чтобы выразить себя в форме голоса. Голоса могли бы происходить от id, если определенные примитивные побуждения не принимаются superego; они могли бы, например, восприниматься как советы дьявола. Обличающие голоса могут рассматриваться как происходящие от сурового super-ego, выражающего критику побуждений id – критику слишком резкую, чтобы ego участвовало в ней; они могли бы восприниматься как исходящие от карающего Бога. Совещательные голоса в более конструктивном тоне могут ожидаться как от ego, так и от ideal-ego (которые вместе с совестью исходят от super-ego).

Пример

Шестнадцатилетняя девочка мастурбировала с трех лет. Однажды мать зашла в ее комнату без предупреждения и застала ее за этим занятием; мать покраснела от смущения, повернулась и вышла из комнаты без единого слова. С этого дня девочка слышала голоса матери и незнакомой женщины, обсуждавшие ее мастурбацию и говорившие, что ее сожгут живьем, и весь остальной мир будет наблюдать за этим. Во время лечения девочке дали нужную информацию о нормальном сексуальном развитии. Она решила этой ночью передать полученную информацию голосам, но голоса вдруг исчезли и никогда не возвращались. Девочка также дала своей матери почитать соответствующую книгу; мать, в свою очередь, рассказала ей немного о своем строго религиозном сексуальном воспитании.

В разговорах с голосами от id применяют подходящие моральные и практические аргументы. С голосами от super-ego используют аргументы сострадания и прощения, подкрепленные, если нужно, ссылкой на Библию (например, на Добрых Самаритян) или предложением более реалистичного изображения родителя, воспринятого как наказующее присутствие ("Ты действительно думаешь, что твой отец сам никогда не делал такого?" и т.п.).

Меня поражает это не имеющее смысла стремление сохранять определенную дистанцию между структурными компонентами; наиболее важным является стремление к хорошему взаимному общению и предоставление каждому компоненту сбалансированного участия.

Диссоциативная организация

Основой этого взгляда является предположение, что личность – это совокупность более или менее самостоятельных субличностей, каждая из которых имеет более или менее развитый собственный процесс обучения. Чем ближе эти субличности связаны между собой, тем более их хозяин чувствует себя цельным. Чем более они разобщены, тем большего усилия требует внутренний диалог и тем более субличности ощущаются как "не-я". Вероятность диссоциативной организации личности определяется как наследственной предрасположенностью, так и потребностью оградить себя от травмирующих переживаний (см. раздел "Травма" в этой главе).

Вообще лечение направлено на улучшение связи между разъединенными частями; другими словами, – на улучшение равновесия между разными составными частями и на укрепление главной субличности. Лично я предпочитаю "созвать встречу", на которой каждая часть может высказаться, предоставляя одной части меньше, а другой части больше времени для этого; на этих тренировках ведущая часть обычно нуждается в интенсивной поддержке психотерапевта. Можно использовать и другие метафоры: члены оркестра, бизнеса, семьи и т.п.

Социальные отношения

Здесь голоса представляют собой замену желанной компании. Если пациент чувствует себя одиноким, можно помочь ему рассмотреть возможности расширить межличностные контакты, например подумать и посещении клубов или обществ, о поиске партнера через службу знакомств или через брачные бюро.

Пример

Тридцатичетырехлетний марокканец все больше утрачивает способность понимать окружающий его мир. Он считает, что 90% людей нечестные, и боится, что станет агрессивным, как это было раньше, и нанесет непоправимый ущерб людям и имуществу. Когда он в стрессовом состоянии, он видит вокруг себя маленьких людей, которые разговаривают с ним на его родном языке, сочувствуют ему и успокаивают его. Он находит этот мир более привлекательным, чем обычный мир. Он не думает, что сошел с ума, но боится стать сумасшедшим.

Случаи, подобные этому, следует отличать от хорошо известного среди детей феномена воображаемых товарищей по играм (людей, животных или сказочных персонажей), с которыми способен общаться только ребенок. Это воображаемое общение само по себе не является ненормальным; только в том случае, если ребенок отключается от реального мира, требуется лечение. Если пациент осознает слышимые голоса как принадлежащие кому-то, с кем он хотел бы иметь более близкие отношения, тогда встает вопрос о тесте на реалистичность.

К несчастью, треть пациентов не соглашается на это, но если такое сотрудничество возможно, то полезно во время лечения устроить дискуссию, на которой другое лицо действительно присутствует. Однако даже в этих случаях пациент иногда воспринимает голоса как более реальные, чем живой человек; он может сказать, например, что этот человек сдерживается в присутствии психиатра и не говорит всю правду.

Пример

Семь лет назад у 29-летней женщины была короткая любовная связь с одним художником. Она все еще хранит как память его автопортрет и когда держит его в руках, испытывает паранормальный контакт с художником. Лицо на портрете оживает, и она может говорить с ним. Таким образом она уверилась, что он однажды женится на ней и что его другая подружка ничего для него не значит. Молодая женщина бросила учебу и стала безработной. Художник соглашается поговорить с женщиной вместе с психиатром и пытается довести до сознания женщины, что ее ожидания нереальны. Тогда она уничтожает автопортрет, хотя позже пытается восстановить его.

Недавно она засомневалась в том, состоится ли брак; сейчас она думает о том, чтобы принять духовный сан и уйти в монастырь. Бог разговаривает с ней: он говорит ей, что он страстно желает взять ее как свою невесту, если она очистилась от грешных желаний. Она не готова принимать нейролептики или литий.

Горе

Не так уж необычно, что непосредственно после смерти партнера, близкого друга или родственника люди слышат голос умершего. Удивительно, как часто голос дает советы или к нему обращаются за советом; часто повторяются слова утешения и ободрения. В подобных случаях я не вижу потребности вмешиваться. Другое дело, если умерший превращается в мучителя, постоянно возвращаясь к неоконченным делам, которые могли быть секретными или запретными до смерти. Психиатр может помочь пациенту, поощряя его довести такой разговор до конца раз и навсегда, вместо того, чтобы каждый раз прерывать его на одном и том же месте.

Пример

Шестидесятичетырехлетняя женщина просит помощи. Ее муж умер от сердечного приступа семь месяцев назад, после чего она поняла, что это был хороший брак. Но она никогда не отваживалась рассказать ему, что их единственный сын, второй из их четверых детей, был от другого мужчины в результате ее короткого романа в Гааге. В течение последних четырех месяцев каждую ночь ее мучает голос, говорящий: "В Гааге живет Эрл, а его сына зовут Джанти", и это сопровождается ужасным хохотом. Она узнает голос мужа.

По совету психиатра женщина пишет своему мужу три письма. В первом она исповедуется, во втором описывает все то хорошее, что они пережили вместе в браке, а в третьем обрисовывает свои планы на оставшуюся жизнь. Она прячет эти письма в саду, под скамейкой, где они бывало сиживали вместе. После этого она никогда больше не слышит голос мужа.

Иногда родственники умершего могут слышать голоса, говорящие о том, кто виноват в смерти; это особенно характерно в случае смерти ребенка. Ребенок может жалобно плакать с того света и просить о защите, которую родители не смогли дать ему при жизни. Задача психиатра – ввести ситуацию в реалистическое русло; в этих случаях могут быть полезны траурные ритуалы, особенно в конце курса лечения.

Также вполне обычным является слышание голоса умершего его живым партнером, когда последний собирается вступить в новые отношения. В этом случае психиатр может помочь избавиться от двойственности чувств. Если отношения при жизни были в основном хорошими, умерший, конечно, даст благословение, если живой партнер уверен, что новые отношения имеют будущее.

Самовозвеличивание

В некоторых случаях важную миссию получают от Бога или от известного исторического персонажа. В целом эти предписания нежизнеспособны: на практике они часто дискредитируются, если пациент начинает их осуществлять.

Если эти идеи величия грубо отклоняются, пациент наверняка будет чувствовать себя неправильно понятым, униженным и оскорбленным. Обычно под видом самовозвеличивания скрыто как раз чувство неполноценности. Мне кажется, что можно взяться за разрешение этой ситуации, анализируя вместе с пациентом цели того, кто дает предписания, и путем обсуждения с голосами ставить нравственно приемлемую и осуществимую временную цель, а затем пытаться достичь ее.

Пример

Двадцатидевятилетний мужчина недавно отказался от своего университетского курса истории. Он счел, что больше не может ни концентрироваться, ни контактировать со своими студентами, он вернулся жить к своим родителям, где проводит много времени за домашним компьютером. Он слышит голос, говорящий ему, что он – реинкарнация Муссолини, и что это его задача объединить Европу. Его рефлексы тренируют Space Invaders (Захватчики пространства), в дополнение к чему он считывает информацию о различных системах вооружения и пытается поступить на обучение в диверсионно-десантный отряд.

Работая по гипотезе, что он ищет суперрешение собственного внутреннего хаоса и дезорганизованной социальной жизни, подход психиатра – работать шаг за шагом над социальной реинтеграцией. В результате требования и ожидания как пациента, так и его родителей становятся более реалистичными, а голоса – менее навязчивыми.

Самовредительство

Когда голоса приказывают слышащему причинить себе вред (в экстремальных случаях – совершить самоубийство), больной обычно сознает лежащее в основе этого депрессивное состояние, сопровождаемое иногда бредом вины. Чувства подавленности могут быть диссоциированы. Задача психиатра оказать твердую поддержку здоровой части личности, олицетворяющейся в голосе. Сотрудничество с разрушительными голосами более продуктивно, чем любые попытки их игнорирования. Антидепрессанты, возможно в комбинации с нейролептиками, могут помочь этим усилиям.

Пример

Двадцатитрехлетняя женщина страдала от депрессии с 15 лет; ей было 17, когда она сделала первую попытку покончить с собой, за этой попыткой последовало много других. Долгое время она отказывалась произносить больше нескольких слов, а позже обнаружилось, что ее голоса запрещали ей разговаривать. Она похудела на 16 килограммов с тех пор, как голоса стали говорить, что любая пища, которую она ест, превратится в червей. Ее дедушка, который был для нее близким человеком, умер, когда ей было 13 лет; на его похоронах она чувствовала себя так, будто ее саму поглотила могила. Она сказала, что ее дедушку захоронили над бабушкой, и теперь она слышит ночью голоса их обоих, зовущие ее прийти и лечь между ними. Во время лечения ее побуждали отнестись к голосам критически: если их совет дается с хорошими намерениями, то у них нет причин не пояснить своих мотивов. Ее также поддерживали депо- нейролептиками.

Команды на самовредительство могут также возникать из других конфликтов. Голоса могут сказать, что такой поступок необходим, чтобы уберечь семью или отдельных родственников от большего зла. Это иногда наблюдают у детей, родители которых разведены. В подобных случаях лучше всего устроить встречу со всей семьей.

Эти ситуации можно также понять в свете других взглядов, изложенных в этой главе: например, команды super-ego на подавление импульсов от id.

Метафизические аспекты

Есть много различий в метафизических и мистических взглядах, которые могут возникать в отношении слышащего голоса. Он (или она), например, избран специальным протеже, которому дарованы особые силы и обещано вознаграждение; с другой стороны, может быть необходимо пройти через искушения и тяжелые испытания. Такие индивидуумы, вероятно, должны искать совета и руководства у тех, кто сведущ в соответствующей метафизической системе. Я считаю, что для непричастного к этому психиатра важно удостовериться, что пациент, занимаясь этим, не пренебрегает своим здоровьем, повседневными занятиями и социальными контактами. Важно также быть осведомленным о ловушках структуры психастенической личности, как описал французский психиатр и психолог Пьер Дженет (см. "Диссоциация" в следующем разделе этой главы "Диссоциированная личность").

Как я пытался показать, практические решения для оказания эффективной помощи или поддержки слышащего голоса в значительной степени зависят от функций этих голосов. И все же имеются некоторые общие принципы, которые можно рекомендовать слышащим голоса:

· Эти голоса обычно довольно неясные. Часто бывает плодотворным вызвать их на диалог и попросить дать разъяснения.

· Вначале голоса имеют тенденцию возникать в неудобные моменты, мы можем составить расписание для слушания их.

· Если голосов несколько, важно наладить контакт между ними. Если возникают дискуссии, они могут происходить полностью между голосами; не всегда необходимо присоединяться самим.

· Если голоса повторяют себя, начинайте записывать, что они говорят; в следующий раз, когда они появятся, скажите им, что вы уже знаете, что они собираются сказать.

· Не придавайте слишком большого значения тому, что говорит определенный голос; каждый голос представляет только одну точку зрения.

· Старайтесь добраться до сути символического значения голосов и по возможности придерживайтесь этой линии как можно дольше.

· Если вам не нравятся голоса или их содержание, относитесь к ним так, как вы бы отнеслись к любому докучливому шуму. Учитесь заглушать их, убавляя звук, самому производя громкие шумы, используя стерео, включая другой источник шума, находя другие формы отвлечения, в особенности физическую активность.

Целью, по-моему, должно быть получение большего контроля над вашими голосами, так, чтобы вы не были всецело в их распоряжении; действительно, голоса должны служить вам. Я посоветовал бы вам не полагаться только на сами голоса или на книги, а обратиться за помощью к профессионалам или к выжившим в этой ситуации. Наконец, во всем поведении с этими голосами наилучшим возможным советчиком является здравый смысл.

ДИССОЦИИРОВАННАЯ ЛИЧНОСТЬ

Онно ван дер Харт

Введение

Все мы зависим от нашего окружения по двум основным направлениям. Часть из того, что мы делаем, по существу является повторением того, чему мы научились в прошлом, а другая часть – это новые и творческие попытки активно приспосабливаться к меняющимся условиям. Конечно, обычно наше поведение – комбинация того и другого. Большинство наших типичных действий привычны для нас; чем больше они выполняются автоматически, тем больше они становятся частью нашей личности.

Правда также и то, что некоторые люди более или менее автоматически выполняют действия, которые, по существу, не являются типичными для них, и переживают мысли и чувства, за которые они не отвечают. Эти действия, мысли и чувства не являются, как было прежде, их личными функциями. В таких случаях часть психики функционирует более или менее независимо от личности как целого, однако может, вероятно, функционировать как индивидуум. Этот феномен, характерной чертой которого является диссоциация, привлек к себе в последние годы большое внимание.

Диссоциация

В 1889 году французский психиатр и психолог Пьер Дженет (1859-1947) определил диссоциацию как утрату личностью контроля над системами представлений, а часто – и знаний. Эти системы управляют жизнью на подсознательном уровне и могут мешать повседневному сознанию или просто исключать его. Простейшим примером их действия, возможно, является

гипнотическое внушение, которое действует автоматически; наиболее сложным примером может быть формирование сложного расстройства личности, при котором личность индивидуума распадается на несколько отдельных личностей, которые могут сосуществовать и проявляться независимо друг от друга. Дженет рассматривал тенденцию (или способность) к диссоциации как патологический симптом; современные психологи, такие, как Hilgard и Erika Fromm, повторно открывшие теорию диссоциации, которую разработал Дженет, полагают, что это – обычное явление, другими словами, т.е. до определенной степени каждый способен проявлять эту тенденцию. Современное исследование показывает, что те, кто был травмирован, особенно в юности, как правило, развивают эту способность до более высокого уровня, чем те, с кем это не случалось: это указывает на связь между травмой и тенденцией к диссоциации.

Травма и диссоциация

Термин "травма" первоначально применялся в отношении физических повреждений, и это применение все еще сохраняется. В XIX столетии выражение "психологическая травма" было введено как метафора для реакций замешательства и страха, вызванных потрясающим событием. Примером личности, пережившей психологическую травму (или психотравму), может быть тот, кто непосредственно испытал шоковое событие, стал его свидетелем или слышал о нем и среагировал сильным переживанием беспомощности и страха. Такими событиями могут быть серьезное дорожное происшествие, грабеж, изнасилование, сексуальное насилие над ребенком или внезапная смерть члена семьи. В частности, многие жертвы инцеста проявляли раздвоение личности в период этого травмирующего опыта; некоторые, например, сообщали во время лечения, что они в то время всплывали к потолку и наблюдали за происходящим оттуда. Когда это происходит, естественные чувства страха, ярости, печали и т.п., так же как физические ощущения боли и напряжения, не формируются как часть их опыта: они диссоциированы.

Более полная диссоциация происходит, когда при изнасиловании ребенку повезет психически полностью исчезнуть с места тяжелого испытания. Так, он может фантазировать о том, что вылетает через окно, скрывается за обоями, прячется на облаке, а то, что сознательно не пережито при травме, не вспоминается. Этот феномен описан как "травматическая амнезия". Однако есть, вероятно, еще другая (диссоциированная) часть личности, которая полностью или частично переживает событие и, следовательно, полностью сознает то, что произошло. Гипноз предлагает возможность исследовать это.

Травматические воспоминания

Диссоциированное переживание не становится интегрированной частью личности; память о нем не помещается в банк памяти обычным образом. Вместо этого травматическое восприятие сохраняется как эмоционально заряженное состояние, которое может быть реактивировано при условиях (триггерах), которые так или иначе соответствуют в каком-то аспекте подлинному событию, вызвавшему шок. Женщина, изнасилованная под острием ножа, может вспомнить этот инцидент, нарезая овощи в кухне, и реагировать с таким же страхом и паникой, которые она чувствовала (но диссоциативно) во время изнасилования.

Травматические воспоминания – это не воспоминания в обычном смысле слова, когда человек может при желании вспомнить и подробно рассказать о переживании; у них нет ни социальной функции (они не касаются больше никого другого в настоящем), ни какой-либо приспособительной ценности в отношении обстоятельств подлинной травмы. Они представляют не фактическую память, а скорее диссоциированные эмпирические состояния. Когда какой-либо элемент диссоциированного переживания реактивируется, само пережитое состояние автоматически и ярко воспроизводится.

Феномен реактивированных травматических воспоминаний объясняет, почему травмированные люди так яростно реагируют на ситуации, которые для большинства других людей малозначимы или вообще нейтральны. Многие психические больные проявляют симптомы, являющиеся результатом ранних травм; они зачастую обременены запрятанным восприятием травмы и связанным с ней диссоциативным феноменом; похоже, что о них неизвестно тем, кто их окружает, включая, например, их социальных работников. Это может быть одной из причин того, что поведение и восприятия, связанные с реактивированной травмой, иногда относятся к психозу, а такой феномен, как слышание голосов, заслуживает диагноза "шизофрения". Дисфункции расстройства множественной личности, зачастую значительно более разнообразные, остаются незамеченными.

ТРАВМА:
ИЗУЧЕНИЕ НАСИЛИЯ НАД РЕБЕНКОМ И ГАЛЛЮЦИНАЦИЙ

Бернардин Энсинк

Введение

В последние годы опубликовано много работ о психологическом влиянии сексуального насилия над ребенком. Ранние исследования имели тенденцию принимать форму личных документов, таких как "Kiss Daddy Goodnight", Loise Armstrong (Поцелуй Дэдди Добройночи, 1978) и "Conspiracy of Silence*, Sandra Butler (Заговор молчания, 1978). За ними вскоре последовали важные статьи и книги, написанные врачами, лечившими женщин с историями сексуального насилия в детстве: Herman, 1983; Gelina, 1981, 1983; Goodwin, 1982; Summit, 1983. Однако ни частные оценки, ни отчеты клиник не дали возможности достоверно обобщить влияние такого насилия; это было сделано в более поздний период быстрого роста соответствующих научных исследований. К 1986 г., как раз через 10 лет после публикации первого персонального сообщения, Brown и Finkelhor рассматривали результаты 14 исследовательских проектов в этой области (все применяли испытанную методологию изучения); с тех пор было проведено еще почти столько же исследований.

Почти 100 женщин приняли участие в нашем исследовании. Все эти женщины подвергались в детстве насилию, преимущественно сексуальному, их отцами или отчимами в течение четырех или более лет.

Это исследование базируется на предпосылке, что связь между насилием (сексуальным) над ребенком и специфическими психиатрическими симптомами была уже твердо установлена. Это были, например, несколько исследований, показывающих, что женщина, которая ребенком подвергалась сексуальному насилию, более склонна к попыткам суицида; другие обнаружили зависимость между насилием и диссоциативными расстройствами. Исследование диссоциативных расстройств связало также слуховые галлюцинации с детским травматизмом. Нашим главным вопросом в этом исследовании было следующее: имеет ли место корреляция между различными характеристиками насилия (сексуального) над ребенком и специфическими симптомами во взрослой жизни? Из всего перечня симптомов мы выбрали относящиеся к четырем проблемным областям: диссоциативные расстройства сознания, галлюцинации, самоповреждения и суицидные тенденции.

Здесь мы сконцентрируемся на зависимости между характеристиками сексуального насилия над ребенком и слуховыми галлюцинациями. Для целей нашего исследования сексуальное насилие над ребенком характеризуется тремя следующими критериями:

· сексуальные события включают телесный контакт с первичной или вторичной генитальной зоной;

· они пережиты девочками в возрасте до 15 лет;

· сексуальные действия совершены членами семьи или друзьями семьи, которые по крайней мере на пять лет старше девочки.

Галлюцинации определены как некое переживание, подобное восприятию, которое:

· происходит при отсутствии соответствующих стимулов;

· имеет полную силу воздействия соответствующего действительного восприятия;

· не поддается прямому волевому контролю переживающего (Slade и Bentall, 1988).

Мы различаем несколько типов галлюцинаций: воспоминания галлюцинаторного характера, зрительные галлюцинации и слуховые галлюцинации.