Тринадцатое сообщение (Р. Н. )

Это история женщины, которую я (Мариус Ромм) начал лечить в 1983 году. Ей было тогда 26 лет, а голоса она слышала с 14 или с 15 лет. Она обратилась ко мне с жалобами на то, что голоса отдавали ей приказы, например, запрещающие поступать определенным образом или встречаться с людьми, и они полностью подавляли ее. Ее несколько раз госпитализировали и поставили диагноз шизофрении. Нейролептиками не удалось устранить голоса, хотя снизился страх, ими вызываемый. К сожалению, лекарства снизили и ее умственную живость, поэтому она решила не принимать их подолгу и избегать больницы. Голоса, однако, продолжали изолировать ее все больше и больше, запрещая делать то, что она всегда любила, а иногда даже приказывали ранить себя. Во время первой конференции слышащих голоса (1987 год) она рассказала свою историю. Вот она.

Насколько я помню, мне было семь или восемь лет, когда я впервые услышала голоса. В то время они были дружескими, рассказывали мне истории, давали советы и ограждали от неприятных ситуаций, например от ссор. Но когда мне было 15, они стали злобными и начали отдавать мне распоряжения, вначале довольно безобидные, например сделать что-то в определенном порядке, когда я вставала утром. С годами они стали более принуждающими и мучительными: они стали запрещать дружбу или расстраивали ее, выставляя другого человека в совершенно нелепом виде. Часто мне не разрешалось ответить по телефону или открыть дверь, когда звенел звонок, или навестить кого-нибудь. Они обо всем делали замечания, причем обычно отрицательные. Они беспокоили меня, когда я занималась, читала, во время разговора. Годами я никому не рассказывала о них, потому что они это тоже запрещали. Если я им не подчинялась, они поднимали такой шум, что заглушали все, что происходило вокруг. В то время они часто показывались мне и пугали меня. Хуже всего было, когда они заставляли меня причинять себе вред. Я думала, что они – всезнающие и всемогущие боги, которые правят всем на земле. Иногда я пробовала обмануть голоса, но для этого они были слишком умными. Иногда я пыталась договориться с ними, даже приносила жертвы, но это их не сдерживало. Поскольку я думала, что голоса связаны с ситуацией в доме, я сбегала оттуда. Я лечилась в подростковом отделении департамента социальной психиатрии, но не избавилась от голосов.

Некоторое время я считала, что стала психически больной, но вскоре отбросила эту мысль. Голоса были слишком реальными, чтобы называться галлюцинацией. Четыре года назад я неожиданно встретилась с профессором Роммом. Когда он начал меня лечить, весь первый год ушел на то, чтобы убедить его, что у меня не клиническое расстройство, что голоса действительно вне меня. Мы пытались установить, есть ли связь между определенными чувствами и голосами, но она самое большее состояла в том, что голоса усиливали определенное настроение. Например, если я чувствую себя не очень хорошо, они причиняют такую боль, что делают из мухи слона. Итак, мы попробовали тренинг. У профессора Ромма я научилась создавать условия, в которых у меня был больший самоконтроль и я меньше поддавалась внушению голосов. Я не избавилась от них, но разговоры с профессором Роммом все же помогли мне. Этот человек заставил меня мыслить яснее; он заставил меня шевелить мозгами. Я научилась видеть связь между тем, что голоса говорят, и моими чувствами, а также научилась планировать свой день. Я освобождаю для голосов вечер и потому они меньше беспокоят меня в течение дня, благодаря чему я работаю лучше. К тому же я научилась правильно применять нейролептики. Применению этих медикаментов я сопротивлялась долгое время, потому что они притупляют мысли и чувства. Теперь я принимаю их в малых дозах, и меня меньше беспокоят побочные явления, а если мне кажется, что голоса усиливаются, то временно увеличиваю дозу.

С тех пор как я рассказала о голосах членам своей семьи, что помогло им лучше понимать мое поведение, я получаю от них огромную поддержку. В этом году у меня снова был плохой период, и я уехала пожить к матери. Там мне было хорошо. Разрешилось затруднительное положение, связанное с тем, что я больше не могла заботиться о себе. Помогло также то, что моя мать – большой оптимист. Она сказала: "Поскольку это всегда проходит, пройдет и на этот раз". Я не знаю, откуда голоса приходят и что они значат, но знаю, что они принадлежат мне и останутся. Хотя я теперь справляюсь с ними лучше, чем несколько лет назад, я все еще нахожу, что жить с ними трудно.

 

9. СЛЫШАНИЕ ГОЛОСОВ:
ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ

ВВЕДЕНИЕ

Мариус Ромм

Как ни трудно определить количество тех, кто слышит голоса, ясно, что большинство из них на какой-то стадии вступают в контакт с миром психиатрии. Поэтому мы включаем сюда подборку систем взглядов, которые либо применяются в психиатрии, либо имеют явное отношение к ней.

Есть также другие основания для объединения этих воззрений: многие из них предлагают стратегии обучения тому, как справляться со слышанием голосов, хотя, к сожалению, это применимо не ко всем им. Некоторые разделы этой главы частично совпадают, но не исключают друг друга; можно сказать, что каждый из них рассматривает и подчеркивает различные стороны одной и той же проблемы.

В "Классической психиатрии" мы находим привычное предположение, что голоса – симптоматика болезни и дисфункции мозга, в частности шизофрении. При этом, конечно, уделяется мало внимания (или оно вовсе не уделяется) самим голосам, а назначается лечение, заключающееся в их подавлении нейролептиками.

"Функциональный анализ" сосредоточивает внимание на том, что говорят голоса. Он намечает подходы к разговору о голосах и к тому, как это может быть использовано для раскрытия значения их посланий в контексте истории жизни слышащего.

"Диссоциация" понимает слышание голосов как психологический механизм, введенный в действие, чтобы справиться с угрожающими ситуациями, особенно в детские годы. Это приводит к отделению от личности определенных чувств и воспоминаний, которые затем проявляются в форме голосов.

Детские испытания сексуальных и других насилий обсуждаются в разделе "Травма", где представлены результаты исследования, которое показывает зависимость между таким насилием и появлением впоследствии слуховых галлюцинаций.

В "Когнитивной психологии" феномен слышания голосов рассматривается как особое толкование восприятий, другими словами, как особый способ обработки информации, которая может быть особенно неудобной и трудно усваиваемой.

"Социальная психиатрия" рассматривает голоса как метафорическое выражение жизненной ситуации и истории жизни слышащего. Согласно этой модели, голоса отражают родственные и социальные отношения личности.

"Семейные отношения и психоз" рассматривает вклад домашней обстановки как в возникновение, так и в управление голосами. Эмоциональная атмосфера в семье, как кажется, может быть решающим фактором лучшего или худшего владения голосами.

В разделе "Психоз" Брайен Дейви размышляет о различных подходах к психическим и эмоциональным расстройствам и рассказывает о своей удивительной борьбе с психозом. Брайен глубоко изучил психологию и психоанализ и разработал теорию, основанную на личном опыте.

В разделе "Карл Юнг об экстрасенсорном восприятии" исследуется представление о коллективном бессознательном как о возможном источнике голосов. Юнг-психиатр, который сам слышал голоса, полагал, что они могли бы быть, на самом глубоком уровне, выражением контакта с бессознательной сферой духовной жизни, в которой мы все участвуем. Эта идея предлагает возможное объяснение общего восприятия голоса как "не-я".

"Jaynes и сознание" рассматривает роль эволюции в развитии сознания. Автор этой теории, психолог Julian Jaynes полагает, что когда-то слышание голосов было обычным для людей и что теперь этот феномен представляет собой наследие эволюции. Это более личный взгляд, чем большинство представленных в этой главе, который мало что взял от психиатрии и не является общепринятым. Однако мы включили отчет об этом подходе (написанный Петси Хейг, которая сама слышит голоса), так как увидели, что он может возвращать уверенность тем слышащим голоса, которые ищут способы понимания своих переживаний.

Примечательно, что слышащие голоса редко находят психиатрические системы взглядов сочувственными или заслуживающими доверие с точки зрения их личного опыта. Это само по себе делает настоятельно необходимым самый свободный обмен опытом и теориями между профессионалами психиатрии и слышащими голоса. Однако в настоящее время имеет место глубокое расхождение между опытом и теорией, между субъективным и объективным, что очень затрудняет эффективное взаимодействие. Вопрос не в том, какой лагерь прав, а в том, как эту пропасть уменьшить и "навести мосты". Эта глава, как мы надеемся, содержит несколько возможных подходов к решению столь важной задачи.

КЛАССИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

Алек Дженнер

Видеть что-либо, чего здесь нет, или слышать что-либо непроизносившееся кажется по крайней мере ошибкой. В психиатрии эти два типа переживаний известны как зрительные и слуховые галлюцинации. Классическим психиатрам это показывает, что нечто неблагополучно с воспринимающим, что он или она не могут полагаться на свои чувства, по крайней мере при определенных условиях. Мы исходим из того, что, когда здоровы, то способны отличать себя и свои мысли от происходящего вокруг нас: мы знаем разницу между тем, что слышим что-то или воображаем что-то.

Утрата способности этого распознавания, как говорят, иллюстрирует утрату границ личности (некоторые психиатры применяют даже более специальное выражение "неблагоприятный диагноз").

Однако просто недостаток наших глаз или ушей не может быть достаточным объяснением нарушения восприятия, например, речи на родном языке. Физическое объяснение должно включать части мозга, ответственные за уже изученный язык и не работающие должным образом. Классические психиатры знают, что в жизни бывает много ситуаций, в которых наше воображение может разгуляться: когда мы напуганы, слишком много выпили, когда подозреваем, что о нас говорят, когда засыпаем или пробуждаемся. Для психиатров такие переживания не являются признаком наличия галлюцинаций.

Психиатры отличают галлюцинации в состоянии бодрствования от таковых во сне, при лихорадке, при повреждении головного мозга, при старческих и физических заболеваниях. Некоторые галлюцинации, возникающие в состоянии бодрствования, рассматриваются как признаки серьезного психического заболевания. Нет консенсуса в отношении природы так называемых функциональных психозов, но их обычно относят к определенным заболеваниям, к которым пациент имеет склонность из-за наследственного дефекта мозга. Это заболевания, при которых человек утрачивает контакт с реальностью. Что именно это может быть – вопрос спорный; это может быть комбинация врожденных дефектов, вирусные инфекции или тяжелые жизненные события, особенно семейные.

По существу, есть два признанных вида функционального психоза. При маниакально-депрессивном психозе настроение индивидуума колеблется вверх и вниз из-за того, что не в порядке контрольный механизм. Галлюцинации могут появляться в крайних точках настроения и рассматриваются как следствия этих настроений. Шизофрения – это болезнь, при которой слышание голосов – главная составляющая. До некоторой степени мы можем думать об этом условии как о потере наиболее обычных ассоциаций мыслей и идей: некоторые усматривают в этом неразбериху в электрической схеме мозга, наподобие путаницы проводов в телевизоре. В первую очередь психиатры отметили, что больные шизофренией склонны к прогрессивному ухудшению состояния, в то время как при маниакально- депрессивном психозе обычны колебания между манией (приподнятое настроение и гиперактивность) и депрессией. Хотя это наблюдение не лишено смысла, оно имеет относительную ценность: курс на ухудшение, по-видимому, обусловлен характером учреждений, куда направляли людей.

Какими бы ни были трудности, психиатры должны прилагать все усилия для классификации типов психических состояний, которые они предполагают лечить. Возможно, они ошибаются, полагая, будто это отдельные болезни, а даже если это и так, то ошибаются, полагая, будто располагают правильной классификацией. Однако усилия по становлению психиатрии как науки приводят к изучению того, что с чем связано. В самом деле, это "человек с улицы", а не психиатры, первым заметил, что психические проблемы нуждаются в истолковании.

Исторически Гейдельбергская клиника в Германии предприняла наиболее важную попытку описать заболевания, их признаки и симптомы. В частности, утверждалось, что наличие голосов, говорящих о слышащем в третьем лице, когда он бодрствует, позволяет диагностировать шизофрению. ("Я" первое лицо, "ты" – второе лицо, "он или она" – третье лицо.) Этот диагноз позже подтверждался, когда голоса оказывались принадлежащими группе людей, говорящих вместе о слышащем, особенно если их комментарии были унижающими. Большинство современных психиатров все еще классифицировали бы как шизофрению любое сообщение о таких переживаниях. Кое-кто найдет странным, что эта озабоченность диагнозом может означать, что врач меньше интересуется тем, о чем говорят голоса, чем тем, каким образом они это говорят. Это потому, что психиатры стараются делать различие между тем, что они называют формой и содержанием: формой в данном случае является слышание голосов, говорящих в третьем лице, в то время как содержание заключается в том, о чем они говорят. Если мы слышим людей, говорящих с нами, то форма это восприятие, если они действительно говорят; если они не разговаривают, тогда форма – это галлюцинация. В обоих случаях содержание одинаково, но форма разная. Для установления диагноза, таким образом, форма важнее содержания. Попытка поставить диагноз – всегда главное в медицине: это часто именно то, ради чего человек идет к врачу. Правильное лечение может проистекать только из правильного диагноза. Следует твердо помнить, что психиатрия – отрасль медицины и ее язык – язык медицины. Вопрос о том, что должно и что не должно входить в сферу медицины, поднимает другие спорные вопросы, которые не входят в предмет рассмотрения данного раздела.

Я пытаюсь здесь помочь клиенту понять систему взглядов психиатра и то, что он делает; почему он, задает именно такие вопросы; какая часть ответа будет наиболее важной, а какая скорее всего будет проигнорирована. Психиатр внимательно вслушивается в разговор, чтобы отнести к шизофреническим такие галлюцинации, как эти голоса в третьем лице.

Что значит быть человеком – исключительно сложный вопрос, и многие науки, наряду с психологической медициной, пытаются понять, как мозг – физический объект вырабатывает мысли, образы и впечатления. Если считать, что это выполняет он, то ясно, что если физический механизм неисправен, такими же должны быть и мысли. Поскольку было бы непродуманным предположение, что мысль может быть неискривленной при искривленной молекуле, это может характеризовать одно из возможных отношений к психическим заболеваниям. Обратимся к простому примеру больных, перенесших паралич: кровоизлияние в левую часть мозга (у правшей) нарушает способность находить нужные слова, даже если пациент вполне хорошо понимает то, что ему говорят. Это иллюстрация того, как влияют на разум функции частей мозга.

Другое основание для выбора приведенного выше примера подчеркнуть различие функций левого и правого полушарий мозга. У большинства людей левое полушарие ведает речью, логикой, теорией и математикой; правое – ведает больше искусством, воображением и пространственными связями между объектами.

В развитие этих идей были выполнены важные исследования, но трудно быть категоричным, не в последнюю очередь из-за большого количества индивидуальных отличий; например, речь не всегда связана с левым полушарием даже у правшей. Можно сказать, что при каждом новом проникновении в функции мозга изучалась возможность получения ключей к природе шизофрении.

Очевидно, что поражение или плохое функционирование определенных частей мозга (особенно в так называемых височных долях) производит характерный психологический эффект (в частности у больных эпилепсией), включая галлюцинации. Люди с правосторонними дефектами склонны к чрезвычайной эмоциональности, в то время как люди с левосторонними дефектами склонны к сильному ощущению своей судьбы, к философской любознательности и нравственной щепетильности. Такие попутные соображения о зависимостях между функциями мозга, мышлением и переживаниями мог бы иметь в виду психиатр при расспросе пациента. Он мог бы поинтересоваться, не может ли у пациента быть височная эпилепсия – физическое состояние мозга с психологическим проявлением. Если да, то это порой намного важнее, чем житейская ситуация пациента.

"Шизофрения" – такое же реально существующее слово в английском языке, как "ведьма" или любое другое слово. Однако следует обращать внимание на то, что слова не всегда представляют конкретные объекты; некоторые представляют их собрание, как, например, слово "животные". Без слов мы, конечно, ограничены в нашей способности думать, но они могут ввести нас в заблуждение. Термин "шизофрения" – это, по существу, терминологический зонтик, применяемый для описания состояний, в которых люди слышат голоса определенным образом и имеют заблуждения, которые нелегко понять с точки зрения их расовых, религиозных и других представлений. Такие знания и верования часто служат показанием к лечению специфическим антипсихотическим лекарством, хотя и ценой определенных побочных явлений (особенно нежелательных телодвижений).

Когда жизнь индивидуума с другими людьми стала мучительной или даже невозможной из-за появившихся голосов и фантазий, психиатры справедливо чувствуют себя вправе делать то, что могут, для улучшения ситуации. Но если это не беспокоит самого больного или его окружающих, само слышание голосов не является основанием для вмешательства, особенно если это не ранний признак чего-либо более серьезного.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ

Ян ван Лаарховен

Современная технология облегчила общение людей на больших расстояниях. Иногда это диалог, как по телефону, а иногда – одностороннее послание, как по радио и телевизору. Естественно, что с увеличением объема общения люди чувствуют необходимость в его ограничении. Потребность в уединении, тишине и спокойствии, в отдельном собственном жизненном пространстве быстро становится нормой, хотя реализация этого идеала часто затрудняется отсутствием финансовых средств, перенаселенностью или просто вторжением окружающих.

Слышание голосов – это форма общения, которая редко бывает добровольной или желанной. По крайней мере в начальной стадии голоса обычно воспринимаются как появляющиеся снаружи и вторгающиеся; они представляют односторонний разговор, при котором невозможно вступить с ними в диалог в истинном смысле слова. Эта потеря контроля над уединением может вызвать большую тревогу независимо от того, является содержание того, что говорится, угрожающим или нет.

Некоторые слышащие находят собственные методы, помогающие им успешно справляться с этими голосами. Те, кто активно искал познания голосов, наряду с теми, кто рассматривает свои голоса как положительное явление, вероятно, не окажутся на попечении психиатров. К психиатрам обращаются те, кого так или иначе беспокоит факт слышания голосов, или те, кто находит свой контакт с ними сомнительным. Однако это не должно подвергнуть нас искушению сделать поспешные выводы: наша цель – не принудить голоса к полному молчанию, даже если бы это было возможно. Важно помочь пациенту повысить его контроль над голосами, таким образом делая ситуацию потенциально наиболее благоприятной. Мой вклад в данную книгу определить средства, которые могут быть полезны в этом отношении; предложить инструменты, которые могут послужить для развития диалога о голосах и с голосами, чтобы выявить (вместе с пациентом) смысл и функцию голосов в жизни слышащего.

Когда пациент обращается за помощью к психиатру, составляется история его психической болезни. Это делается для того, чтобы установить, идет ли речь о депрессии, тревожном расстройстве или о психозе (т.е. о хаотическом результате обработки определенной информации); то или другое может оправдать применение психотропных препаратов или других форм лечения. Сведения о наличии соматических заболеваний, а иногда и физическое обследование также важны для определения возможных физических расстройств.

При исследовании личности пациента психиатр обратит пристальное внимание на любые травматические эпизоды в его жизни, особенно на сексуальное или иное насилие в раннем детстве (см. раздел о травмах в этой главе).

Одним из объяснений слышания голосов может также быть диссоциативное расстройство; это форма, при которой сознание расщеплено на ряд частей, разделенных более, чем обычно. При исследовании психиатр должен быть также готов встретиться с другими признаками диссоциативного расстройства, такими как измененное восприятие времени (даже его утрата), применение королевского "Мы", отрицание очевидно наблюдаемого ненормального поведения, чувство деперсонализации и нереальности. Если есть большие расхождения в описаниях психиатрических симптомов или в диагнозах, установленных прежде, это дает еще больше оснований предполагать, что мы имеем дело с диссоциативным расстройством (см. раздел "Диссоциация" в этой главе).

Иногда выполняемая голосами функция, описанная на бытовом языке пациента, выясняется немедленно; изредка пациент в самом деле способен объяснить эту функцию психиатру при первой встрече. Однако более вероятно, что пациент не думает о функции голоса или не может сам раскрыть ее. Диссоциативные расстройства не возникают без причины: часто они носят защитный характер. Следовательно, даже если психиатр имеет ясное представление о значении или функции голосов, он не преподнесет пациенту эту идею автоматически. Для достижения большей ясности относительно функции голосов важное значение имеют следующие вопросы:

Обстоятельства

· Когда и при каких обстоятельствах впервые появились голоса?

· Изменились ли голоса по сравнению с первым разом? Если да, то что изменилось?

· Появляются ли голоса в определенное время?

· Появляются ли они в определенных местах?

· Появляются ли они, когда пациент находится в определенной компании?

· Появляются ли они при определенной деятельности?

· Появляются ли они, когда пациент в определенном настроении?

Отличительные особенности

· Устанавливают ли сами голоса свою личность?

· Это голоса людей или духов?

· Это голоса мужские или женские?

· Это голоса знакомых или незнакомых людей?

Внутренняя организация

· Сколько всего голосов?

· Знают ли голоса о существовании друг друга?

· Формируются ли голоса в организованную систему?

· Появились ли все голоса одновременно или есть более новые?

· Все ли голоса одинаково развиты как люди или духи?

Контроль

· Воспринимает ли пациент голоса как появляющиеся изнутри него или снаружи?

· Зависим ли пациент от голосов?

· Может ли пациент вызывать голоса по выбору?

· Чувствует ли он появление голосов? Если да, то что происходит?

· Может ли он разговаривать с голосами?

· Подчиняются ли они его просьбе (требованию) молчать?

· Может ли он отключиться от голосов?

· Захватывают ли голоса иногда весь разум?

· Чувствительны ли они к аргументам пациента?

· Может ли пациент отказаться от их требований?

Основное содержание

· Воспринимает ли пациент голоса в общем как положительные или как отрицательные?

· Все голоса имеют одинаковое эмоциональное значение или разное?

· Есть ли у голосов особая цель?

· Высказываются голоса ясно или в неопределенных выражениях?

· Предостерегают ли голоса от определенных действий?

· Побуждают ли голоса пациента к определенным действиям; если да, то имеют ли эти действия особый характер?

Роль

· Знают ли голоса что-то, чего пациент не знает?

· Могут ли голоса делать что-то, чего пациент делать не может?

· Может ли пациент делать что-то, чего голоса делать не могут?

· Знает ли пациент нечто, чего голоса не знают?

· Что изменилось в жизни пациента с появлением голосов?

· Что изменилось бы в жизни пациента, если бы голоса исчезли?

На основании ответов на эти вопросы мы пытаемся распознать характер голосов, исследовать их функцию и значение для жизни пациента. По возможности психиатр постарается (с помощью пациента) выяснить эту функцию до конца. Потом они вместе попытаются установить, является ли эта функция в целом приемлемой для данной личности. Затем рассматривается сравнительная результативность стратегий адаптации к голосам; это подводит к вопросу о том, есть ли более легкие и лучшие способы достижения поставленных целей.

Как эти вопросы помогают нам выяснить функцию голосов? В нашем распоряжении есть много систем взглядов, и, вообще говоря, мы можем просто подыскать подходящую модель, зная соответствующую систему взглядов. Имея в своем распоряжении различные системы взглядов, мы можем быть более гибкими в наших вмешательствах. Это значит, что с пациентом не должны обращаться, руководствуясь исключительно собственными взглядами психиатра: напротив, следует очень внимательно прислушиваться к опыту и языку пациента. И все же определенная система работы может послужить руководящей линией и поддержкой при вмешательстве, которое должно принести пользу пациенту.

Давайте рассмотрим несколько наиболее общих функций в сочетании с наиболее важными системами взглядов. Описанные ниже взгляды никоим образом не исключают друг друга; в целом разумно допускать вмешательство, исходя из различных систем.