Диагностика Открытых переломов.

Диагностика открытого перелома поводится на основании жалоб пациента, на данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического обследования.

Анамнез. Врач должен подробно выяснить у пациента следующую информацию:

· обстоятельства происшествия: что явилось причиной перелома, и каким образом он произошел (на основании этой информации уточняется механизм возникновения открытого перелома и прогнозируются возможные сочетанные повреждения);

· иммунизации против столбняка;

· сопутствующие заболевания (гепатит; венерические заболевания; СПИД; сахарный диабет; различные состояния, при которых длительно принимаются стероидные препараты);

· гемотрансфузионный анамнез (переливалась ли кровь, когда и по какому поводу).

В тяжелых случаях, если пациент не доступен продуктивному контакту из-за отсутствия сознания, максимум информации необходимо получить от родственников, свидетелей происшествия, медицинского персонала, оказывавшего первую помощь.

Клинический осмотр пациента с открытым переломом включает:

1. Оценку общего состояния пациента и выявление повреждений жизненно важных органов и систем

2. выявление симптомов перелома (переломо-вывиха, вывиха);

3. оценку характера повреждения кожи, подкожной клетчатки и мышц;

4. выявление и оценку нарушений кровоснабжения и иннервации конечности.

Осмотр поврежденной конечности должен проводится обязательно в сравнении со здоровой конечностью и в следующей последовательности: кровообращение, функция периферической нервной системы (ПНС), состояние опорно-двигательного аппарата. Такой алгоритм осмотра необходим для своевременного выявления ангио-неврологических нарушений в конечности. Это имеет большое значение для выбора лечебной тактики, определения сроков выполнения и объема хирургического вмешательства

О кровообращении в конечности судят по пульсу на периферических артериях и по капиллярному пульсу, определяемому по симптому белого пятна на ногтевых пластинках пальцев кистей и стоп.

Оценивая кровоток в конечности, мы в первую очередь должны выявить или исключить повреждение магистральных артерий. Магистральные артерии могут повреждаться как травмирующим агентом, так и смещающимися костными отломками. Артерия может быть повреждена частично (на 1/3 или 1/2 диаметра) или разорвана полностью. Кровоток по артерии может быть нарушен из-за сдавления окружающими тканями или в результате длительного спазма с последующим тромбозом.

В клинической картине ранений артерий, возникающих на фоне ОП, различают общие и местные признаки.

Общие признаки: кровопотеря и шок.

Местные признаки ранений магистральных сосудов:

· локализация раны в области проекции сосуда;

· наружное кровотечение;

· образование гематомы в области ранения;

· пульсация гематомы и наличие шумов в ней;

· отсутствие или ослабление пульса на периферических сосудах;

· изменение цвета периферических отделов поврежденной конечности;

· нарушение функции конечности, не обусловленное повреждением костно-суставного аппарата или ранением нервных стволов.

Патология со стороны ПНС выявляется на основании изменения чувствительности дистальнее места повреждения (тактильная, болевая, глубокое мышечно-суставное чувство) и двигательной функции конечности. Необходимо помнить, что в случаях переломов и вывихов оценка двигательной функции нервного волокна может быть затруднена из-за болевого синдрома и мышечного спазма.

В диагностике открытого перелома выделяют следующие клинические признаки:

· болезненность при пальпации;

· наличие раны с выступающими в нее костными отломками;

· деформация конечности;

· патологическая подвижность на уровне перелома;

· крепитация костных отломков;

Оценку повреждения мягких тканей проводят на основании размеров и типа раны, степени разрушения и отслойки мягких тканей (см. классификацию ОП).

· Следующим диагностическим этапом является рентгенологическое обследование. После выполнения рентгенограммы и выявления рентгенологических признаков перелома мы можем сформулировать окончательный клинико-рентгенологический диагноз.

Лечение Открытых Переломов.

Основной целью лечения открытых переломов является сохранение и восстановление функции поврежденной конечности. Лечебный процесс требует решения следующих задач:

1. предупреждение развития инфекции;

2. устранение смещения и обездвижение отломков;

3. сохранение или, при необходимости, восстановление мягких тканей и кожи над переломом;

4. создание условий для костного сращения хорошо вправленных отломков;

5. как можно более раннее восстановление функции конечности.

Одна из главных задач при лечении открытых переломов заключается в профилактике раневой инфекции. Предупреждение развития инфекционного процесса значительно облегчает выполнение остальных задач. Оказание помощи пострадавшим с ОП включает последовательное проведение мероприятий первой медицинской помощи, первой врачебной помощи, квалифицированной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи. Выделяют следующие этапы:

· догоспитальный;

· ранний госпитальный;

· госпитальный;

· реабилитационный.

На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются следующие противошоковые лечебные мероприятия: остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, реанимация.

У пациентов в крайне тяжелом состоянии реанимационные мероприятия на данном этапе включают: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионную терапию.

Профилактические противошоковые меры заключаются в обезболивании наркотическими анальгетиками и иммобилизации поврежденной конечности.

При наружном кровотечении его остановка осуществляется всеми доступными методами временного гемостаза. Наиболее популярным и эффективным способом временной остановки наружного кровотечения является наложение жгута.

В профилактике гнойных осложнений, наряду с иммобилизацией, огромное значение имеет «консервация» раны с помощью асептической повязки. Асептическая повязка в случае ОП позволяет предотвратить вторичное микробное загрязнение раны.

На раннем госпитальном этапе (мероприятия квалифицированной и специализированной помощи) определяются: тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП. Первичная диагностика включает следующие этапы: осмотр и туалет раны в перевязочной, выявление клинических признаков перелома, рентгенологическое исследование.

В перевязочной проводятся новокаиновые блокады(блокада места перелома или футлярная новокаиновая блокада по Вишневскому с добавлением антибиотиков). В обязательном порядке осуществляется профилактика столбняка. Начинается антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия.

В операционной проводится первичная хирургическая обработка раны (ПХО). Фиксация костных отломков по показаниям проводится гипсовой повязкой, методом скелетного вытяжения или ПХО завершается первичным остеосинтезом.

На госпитальном этапе (мероприятия специализированной помощи) осуществляется динамическое наблюдение за процессом заживления раны, положением костных отломков, продолжается антибиотикотерапия. При тяжелых сочетанных травмах, в случае открытого ведения раны в зоне перелома, определяются участки некроза тканей, осуществляется некролитическая терапия, проводится подготовка к отсроченной или поздней ПХО. На фоне развившегося инфекционного процесса в ране проводится вторичная хирургическая обработка.

На реабилитационном этапе лечение включает в себя коррекцию нарушений остеогенеза, лечение посттравматического остеомиелита и восстановление полноценных кожных покровов.

Наличие у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативному лечению. Оперативное вмешательство, выполняемое по поводу ОП включает первичную хирургическую обработку (ПХО) раны, открытую репозицию отломков и их фиксацию различными способами.