Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Общая характеристика открытых переломов.
Разрыв кожи, подлежащих мягких тканей, нарушение целостности кости могут последовательно произойти от внешнего воздействия (удар тяжелого предмета, столкновение с каким-то препятствием). Такой перелом называется первично открытым. В ряде случаев ОП возникает в результате прокола мягких тканей костным фрагментом изнутри. Это может произойти сразу в момент травмы или через несколько суток из-за пролежня кожи, вызванного давлением отломка со стороны перелома. В данной ситуации перелом называют вторично открытым. В отличие от закрытых открытые переломы имеют ряд особенностей: 1. наиболее важная - микробное загрязнение раны микрофлорой окружающей среды (все ОП являются первично микробно загрязненными); 2. размятие, отслойка и деваскуляризация мягких тканей в зоне ОП, что повышает вероятность развития инфекционного процесса, так как нежизнеспособные ткани являются превосходной питательной средой для микроорганизмов; 3. обнажение кости из-за разрушения мягких тканей (значительно осложняет лечение и может приводить в последующем к потере функции конечности). Среди открытых переломов характерными особенностями обладают огнестрельные. 1. Огнестрельные переломы всегда являются первично-открытыми; 2. Степень микробного загрязнения огнестрельных переломов как правило значительно выше, чем у открытых переломов другой этиологии. 3. При огнестрельных переломах ранения высокоскоростным снарядом вызывает обширное повреждение мягких тканей конечности с образованием 3 зон повреждения: раневого канала; первичного некроза; молекулярного сотрясения; в 3-й зоне на 2-3 сутки в тканях у зоны первичного некроза образуется 4-я - вторичного некроза. 4. Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес крупнооскольчатых, мелкооскольчатых, множественных переломов и переломов с большим дефектом костной ткани. 5. На значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге, характеризующиеся образованием: а) зоны сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; б) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга; в) зоны точечных кровоизлияний; г) зоны жировых некрозов.
6. Огнестрельные переломы, особенно длинных трубчатых костей, переломо-вывихи в крупных суставах, часто сопровождаются разнообразными повреждениями сосудов и нервов: полными разрывами; ушибами сосудов и нервов с образованием тромбов в артериях и венах и нарушением проводимости по нервному стволу. 7. При огнестрельных переломах длинных трубчатых костей у раненых возникают тяжелые общие изменения в организме: а) анемии (развиваются не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветворения); б) восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на расстоянии от места перелома; в) пневмонии (развиваются у 20 - 50% раненых и носят в основном эмболического характер). 8. Огнестрельные переломы и переломо-вывихи часто осложняются травматическим шоком и раневой инфекцией, в том числе и анаэробной. На течение ОП оказывают влияние как местные, так и общие факторы. Местные факторы: · размеры раны мягких тканей; · количество нежизнеспособных тканей; · степень микробного загрязнения; · степень повреждения костной ткани (характер линии излома); · степень нарушения кровоснабжения травмированной области; Общие факторы: · шок и кровопотеря; · возраст; · тяжелые сопутствующие заболевания; · голодание; · моральное состояние.
Степень тяжести и прогноз ОП определяется количеством нежизнеспособных тканей и степенью микробного загрязнения раны. Количество нежизнеспособных тканей зависит от силы, площади и типа воздействия травмирующего агента. Переломы, возникающие в результате удара тупым предметом, сдавления или раздавливания конечности, при которых возникают ушибленные, размозженные и рваные раны, в прогностическом плане хуже, чем ОП с рубленными или колотыми ранами. Хирург в обязательном порядке должен помнить о том, что у большей части больных с открытыми переломами зона повреждения подкожной клетчатки и мышц значительно обширнее, чем размеры кожной раны. Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих мягких тканей при открытых переломах, тем больше вероятность развития тяжелой инфекции. А вот степень микробного загрязнения тканей при средних и в особенности небольших ранах значительно меньше и инфицирование мягких тканей наступает реже.
Опасность развития инфекционных осложнений уменьшается и при вторично открытых переломах из-за более низкой степени микробного загрязнения. Правда, необходимо учитывать, что костные отломки, до того как найти дорогу наружу, могут очень серьезно повредить клетчатку и мышцы. На фоне обширных разрушений даже небольшая степень микробного загрязнения может привести к гнойным осложнениям, а быстро покрывающаяся корочкой маленькая ранка может создать в зоне ОП прекрасные анаэробные условия для развития такого грозного осложнения как газовая гангрена. Тяжесть течения открытых переломов в значительной степени зависит и от локализации перелома. Инфекционные осложнения ОП костей нижних конечностей возникают чаще, чем на верхней конечности. Это объясняется тем, что нижняя конечность имеет больший массив мышц, кожа более загрязнена, и в рану может попадать почва. Существенное влияние на течение открытых переломов оказывает расположение раны и анатомические особенности области перелома. Так, например, ушибленные раны голени, расположенные на передней поверхности голени чаще, чем раны задней поверхности, сопровождаются некрозом кожи, обнажением кости, остеомиелитом и другими осложнениями. Это объясняется тем, что кость по передней поверхности прикрыта только кожей и тонким слоем подкожной жировой клетчатки. Как уже отмечалось, большое значение на течение ОП имеют биологические особенности в зоне перелома. Бактериологическое исследование ран при свежих открытых переломах показывает, что в 10-18% случаев рана остается стерильной; в остальных случаях посевы из раны наиболее часто дают рост стафилококков или различных сочетаний нескольких микробов. К основным возбудителям, формирующим первичное микробное загрязнение, относятся следующие группы микроорганизмов: · спорогенные бактерии фекального происхождения (клостридии); · грамм(-) кишечные бактерии (протей, Е.coli, pseudomonas); · пиогенные кокки (стафилококк, стрептококк). Повторные посевы из ран после первичной хирургической обработки выявляют рост микрофлоры приблизительно у 15-20% больных, однако у подавляющего большинства из них, несмотря на остаточное микробное загрязнение, ОП протекают без осложнений, а раны мягких тканей заживают первичным натяжением, так как в здоровых тканях нет условий для жизнедеятельности микробной флоры. При ОП наряду с повреждением кожи, подкожной клетчатки и мышц травмируются сосуды и нервы. В большинстве случаев повреждаются мелкие и средние сосуды, что не нарушает общего кровоснабжения конечности, но может существенно повлиять на регенераторные процессы в ране мягких тканей и перелома (заживление, гнойные осложнения). При тяжелых травмах возможно повреждение магистральных сосудов, что может привести к ишемии и некрозу конечности. Открытые оскольчатые переломы, обычно возникающие при прямой травме, протекают более тяжело, чем другие виды переломов. На течение открытого перелома оказывает большое влияние не только местные, но и общие факторы (шок и кровопотеря, возраст и общее состояние больного), а также наличие других повреждений (переломы других локализаций, травмы головы, груди, живота). Шок и кровопотеря понижают сопротивляемость организма, вынуждают откладывать первичную хирургическую обработку раны до стабилизации состояния больного, что в определенной степени может способствовать развитию инфекции и торможению восстановительного процесса.
Открытые переломы у пожилых людей, особенно с обширными рваными, ушибленными и размозженными ранами, значительно чаще осложняются гнойным процессом, остеомиелитом, несращением и образованием ложного сустава. Тяжелые хронические заболевания такие, как сахарный диабет, могут оказывать существенное отрицательное влияние на заживление раны мягких тканей и сращение перелома. У таких больных на фоне микроангиопатий резко нарушены регенераторные возможности. Раневой процесс осложняется нагноением, образованием флегмон. Также возможно резкое нарушение кровообращения в травмированной конечности. В некоторых ситуациях, особенно в случаях сочетанных и множественных травм, отрицательное влияние на течение открытого перелома может оказать и моральное состояние пострадавшего. Общеизвестно, что у пациентов, находящихся в депрессии, раны заживают хуже, и значительно чаще отмечаются несращения переломов.
В итоге местные и общие причины приводят к двум основным осложнениям течения открытых повреждений: 1. гнойно-некротический процесс (по данным литературы при тяжелых ОП частота составляет до 60%); 2. нарушение остеогенеза (замедленная консолидация, несращение перелома, ложный сустав).
|
|||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; просмотров: 90; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.218.127.141 (0.008 с.) |