Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Комбинированное использование костного шва и назубных шин
возможно в случае расположения одного перелома за забным рядом, а другого — в пределах зубного ряда с образованием меньшего отломка, имеющего, однако, не менее двух устойчивых зубов, наприме р пе релом в области угла нижней челюсти справа и в области | 2 3. Наиболее рациональной можно счи-тать следующую тактику: сопоставляют отломки в области | 2 3 и закрепляют провол очной петлей, наложенной на рядом стоящие нижние зубы (1, 1 | 4). Изгибают гладкую шину-скобу и прочно привязывают к ней все зубы большого (среднего) от- ломка. К зубам меньшего отломка (слева) ее только наживляют, т.е. проводят лигатуры, делают 1—2 оборота, и концы проволок выводят изо рта. Приступают к остеосинтезу. После обнажения линии перелома в области угла челюсти отломки сопост авля ют по прикусу и с целью закрепления отломков в области | 2 3 прочно скручивают концы проволочных лигатур, выступающих изо рта. Затем просверливают каналы в отломках и накладывают костные швы в области угла челюсти. В некоторых случаях костного Шва оказывается недостаточно для фиксации отломков, поэтому приходится комбинировать его с другими приспособлениями, чаще всего со спицей Киршнера. Комбинация костного шва со спицей, расположенной на основании челюсти. После скелетирования и сопоставления отломков в каждом из них на расстоянии 1 см от щели перелома и 1,5 см от основания челюсти проделывают по одному сквозному каналу. Затем через каждый из каналов проводят по одной лигатуре и выводят в подчелюстную область. Фиссурным бором на основании челюсти создают желоб глубиной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах этого желоба просверливают вертикальные слепые каналы глубиной 3 мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3 см и величиной изогнутого плеча 2—3 мм. Эту скобу помещают в желоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и закрепляют двумя вертикальными костными швами. Комбинация костного шва с двумя спицами. После репозиции отломков в них просверливают сквозные каналы, как указано выше. В каждый из них снаружи вводят проволочные петли, которые выводят в рану. Отрезок спицы длиной 3 см вставляют в проволочные петли, которые подтягивают, прижимая спицу к внутренней поверхности челюсти. Отступя от проделанных сквозных каналов 5—6 мм в противоположные стороны от щели перелома, просверливают слепые каналы до губчатого слоя челюсти. Необходимо следить, чтобы все четыре отверстия лежали на одной прямой. Из отрезка спицы изгибают скобу, разводят концы проволочных лигатур и между ними помещают скобу так, чтобы изогнутые концы ее входили в слепые каналы. Концы лигатур скручивают и прочно прижимают отломки к спицам, находящимся на наружной и внутренней поверхностях нижней челюсти. Возможно сочетание трех
спиц. Комбинация костного шва и спиц Киршнера обеспечивает несколько более прочную фиксацию отломков, но не исключает главного недостатка костного шва — отвисание большего отломка вниз и возникновение ложного треугольной формы дефекта. Это обусловлено наложением костного шва внерото-вым доступом ниже геометрической продольной оси нижней челюсти. Указанный недостаток исключается при интраораль-ном наложении костного шва на стенки лунок удаленных зубов. Однако прочность этого остеосинтеза невелика и требует одновременного использования назубных шин, окружающего шва и др. Обычно костные швы не снимают. Однако если развивается травматический остеомиелит или возник свищ без признаков остеомиелита, а как реакция организма на инородное тело, его следует удалить. 6.3.2. Иммобилизация отломков с помощью мини-пластин и шурупов Этот вид иммобилизации является усовершенствованием операции наложения костного шва. Его преимущества состоят в том, что мини-пластина обеспечивает более прочное скрепление отломков и надкостница отслаивается лишь с одной наружной поверхности нижней челюсти, что по сравнению с костным швом значительно меньше нарушает микроциркуляцию в области перелома. О приспособлениях и инструментах для остеосинтеза см. в разделе 6.2.5. Показаниями для наложения мини-пластин с шурупами являются любые переломы нижней челюсти, за исключением мелкооскольчатых. Особенно показаны мини-пластины при крупнооскрльчатых и косых переломах, при дефектах тела и ветви нижней челюсти с сохранением мыщелкового отростка и реконструктивных операциях (рис. 6.13).
Оперативное вмешательство проводят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через нижний носовой ход. После рассечения мягких тканей в подчелюстной области отломки скелетируют только с наружной стороны челюсти на 2—2,5 см в обе стороны от щели перелома. Отломки репони-руют и в зависимости от характера и направления щели перелома выбирают и примеривают мини-пластину такой длины, чтобы на каждом из отломков можно было просверлить от 2 до 3 каналов. При необходимости пластину подгибают, обязательно Добиваясь ее плотного прилегания к кости. Не снимая пластину с челюсти, через ближайшее к щели перелома отверстие, но не ближе 7—8 мм от нее, просверливают челюсть насквозь. Чтобы исключить повреждение мягких тканей на внутренней поверхности челюсти, к ним подводят плоский инструмент. При быстром вращении сверла во избежание ожога кости отломки
Рис. 6.13. Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. Отломки в области линейного перелома тела челюсти слева скреплены одной титановой мини-пластиной, а в области оскольчатого перелома угла и ветви челюсти справа — двумя мини-пластинами. Рис. 6.14. Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. Отломки челюсти в области левого мыщелкового отростка скреплены рентгенонеконтрастнои углеродной мини-пластиной и четырьмя шурупами, а в области тела челюсти справа — спицей Киршнера.
и сверло поливают струей холодного стерильного изотонического раствора хлорида натрия. Измерив костный канал, подбирают шуруп соответствующей длины или на 1—2 мм больше и вкручивают отверткой на всю глубину. Необходимо следить за тем, чтобы не произошло смещения отломков и пластины. Второй шуруп вводят также на этом же отломке. Проверяют положение отломков и состояние прикуса и в случае необходимости вносят коррекцию. На другом отломке шуруп также завинчивают в канал, просверленный на расстоянии 7—8 мм от щели перелома. Аналогичным образом ввинчивают другие шурупы, удаляясь от щели перелома. Оптимальным считается использование не менее двух шурупов на каждом отломке (рис. 6.14). После проверки прочности скрепления отломков рану послойно< зашивают, оставляя в ней резиновый дренаж на одни сутки. Накладывают стерильную повязку. При двойном, тройном и двустороннем переломе остеосин-тез с помощью мини-пластин производят так же, как при наложении костного шва (см. раздел 6.3.1). В случае крупнооскольчатого перелома при скелети-ровании особенно осторожно отслаивают надкостницу на осколке, чтобы не лишить его питания. После репозиции отломков и осколка мини-пластину размещают в виде мостика, перекидывающегося через осколок с отломка на отломок. Вначале мини-пластиной и шурупами скрепляют отломки, которые зажимают осколок, а затем одним или двумя шурупами фиксируют осколок. Выше описан наиболее распространенный в настоящее время вариант остеосинтеза. Однако проделанные в последние годы инженерные расчеты убеждают в необходимости перехода к интраоральному проведению остеосинтеза с помощью мини-пластин и шурупов (S.O.R.G. et cet.). Опасность отвисания большего отломка, о чем было сказано в разделе 6.3.1, сохраняется и при использовании мини-пластин. Поэтому рациональнее закреплять отломки мини-пластиной, помещенной выше продольной геометрической оси
нижней челюсти, что сразу же исключает возможность такого смещения. Вторым преимуществом интраорального подхода является отсутствие рубцов на коже лица и вероятности повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва. Третье преимущество — отсутствие довольно обширной травмы, связанной с рассечением большого массива мягких тканей и отслаиванием мощных жевательной и внутренней крыловидной мышц. Четвертое преимущество — небольшая кровопотеря, и наконец, пятое — значительное сокращение продолжительности операции. Инженерные расчеты, проведенные Strasbourg Osteo-synthoesis Research Group, показали, что при переломах нижней челюсти в пределах от 5~| до |5 отломки следует скреплять двумя параллельными мини-пластинами, расположенными на расстоянии не менее 5 мм одна над другой. При таких операциях разрез тканей до кости производят на 0,5 см ниже переходной складки длиной 4 см. Отслаивают надкостницу и сразу же обнажают щель перелома. При просверливании каналов для первой мини-пластины отступают вниз от десневого края на величину удвоенной длины коронки рядом стоящего зуба, а еще лучше просверлить канал на указанном расстоянии в межзубном промежутке. Порядок просверливания каналов и скрепления отломков остается таким же. как описано выше. При переломах тела нижней челюсти в области моляров производят такой же разрез, но используют одну мини-пластину, располагая ее выше геометрической продольной оси нижней челюсти с учетом длины корней зубов (она равна длине двух коронок) и локализации нижнечелюстного канала (рис. 6.15). В случае перелома угла нижней челюсти разрез тканей до кости выполняют в области двух последних моляров и продолжают его вдоль передней поверхности ветви челюсти на протяжении 2—3 см. Отслаивают ткани и находят щель перелома. Имеются два варианта расположения мини-пластины. Первый: мини-пластину располагают на косой линии нижней челюсти и просверливают каналы глубиной 1 см сверлом (или бором), подведенным к кости через полость рта. Отверткой с цангой подносят к каналу шуруп и ввинчивают его. Последовательность сверления каналов и ввинчивания шурупов описана выше. Второй вариант: мини-пластину располагают на наружной поверхности угла нижней челюсти. Однако просверлить каналы в кости указанным выше способом не представляется возмож-
Рис.6.15. Оптимальное количество мини-пластин и их расположение при переломах нижней челюсти различной локализации (схема). ным. В этом случае используют троакар, которым снаружи прокалывают мягкие ткани до наружной поверхности угла нижней челюсти, извлекают из него мандрен, вводят через просвет троакара сверло и трепанируют каналы в соответствии с отверстиями мини-пластины (рис. 6.16). Пинцетом подносят шуруп через рану к отверстию в мини-пластине, а через просвет троакара вводят в рану отвертку, которую вставляют в шлиц шурупа и ввинчивают его в канал. Последовательность завинчивания шурупов описана выше. При большом смещении отломков и для большей прочности иногда используют оба варианта. Дефекты костной ткани при неогнестрельном переломе нижней челюсти могут образовываться в момент травмы или в процессе оперативного вмешательства (открытый очаговый остеосинтез при мелкооскольчатом переломе). В результате заболевания (новообразование, остеомиелит) могут возникать так называемые патологические переломы нижней челюсти. Если в первом случае осложнением перелома является дефект кости, то во втором — перелом является осложнением основного заболевания. Травматические неогнестрельные дефекты нижней челюсти обычно сопровождаются рвано-ушибленной раной мягких тканей лица. Через эту рану хорошо видны отломки. Иногда ее приходится немного расширять. До остеосинтеза, но после введения больного в наркоз выполняют временное межчелюстное закрепление всех отломков, имеющих зубы, в правильном положении, что контролируют по восстановлению прикуса. Меньшие или беззубые отломки перемещают в правильное положение, ориентируясь на закрепленные отломки, зубы верхней
Рис.6.16. Щечный крючок (щекодержатель) и троакар для просверливания каналов в нижней челюсти через кожу. челюсти, неповрежденный симметричный участок челюсти и на форму лица. Замеряют расстояние между отломками (величина костного дефекта) и длину неповрежденной половины челюсти и сохраняют эту мерку до конца операции. Подбирают по форме и длине мини-пластину толщиной 2 мм. Если такой пластины нет, можно сложить 2—3 обычные мини-пластины, которые обеспечат такую же толщину и прочность. Первый канал просверливают на закрепленном отломке на расстоянии 1 см от его конца и фиксируют мини-пластину шурупом. Затем сверлят еще 3—4 канала и ввертывают шурупы. Используя мерку, отодвигают меньший отломок на нужное расстояние, прикладывают мини-пластину и просверливают первый канал тоже на расстоянии 1 см от его конца. Чтобы уменьшить нагрузку на каждый шуруп, ввертывают еще 2—3 шурупа. Такое положение мини-пластины препятствует в основном вертикальному перемещению отломков, так как пластина прак- Рис.6.17. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции больного с переломом в области угла. Интраоральным подходом отломки скреплены рентгенонеконтрастной углеродной пластиной и титановыми шурупами.
тически не изгибается по ребру. При больших дефектах тела нижней челюсти требуется устранить еще перемещение отломков в горизонтальной плоскости, так как пластина в своей широкой плоскости имеет меньшую прочность и может изгибаться. Для этого в дополнение к мини-пластине, наложенной на наружную поверхность челюсти, используют вторую пластину, закрепляя ее на основании челюсти. Тактика закрепления отломков мини-пластинами при костном дефекте, возникшем в процессе открытого очагового остеосинтеза, ничем не отличается от описанного выше. При патологическом переломе остеосинтезу должно предшествовать удаление опухоли или секвестра. Однако перед этим на каждом отломке на некотором расстоянии от его предполагаемого конца бором делают отметку и расстояние между ними сохраняют в виде мерки, которая поможет при репозиции отломков. В остальном тактика остеосинтеза похожа на описанную выше. Обычно титановые мини-пластины не удаляют. Однако иногда приходится это делать. Подробнее см. раздел 6.2.5. Перспективными для остеосинтеза являются углеродные пластины (с титановыми шурупами), по модулю упругости приближающиеся к кости. В живом организме углерод входит в состав всех органических соединений, поэтому углеродные пластины не вызывают несовместимости, как титановые (см. раздел 6.2.5). Форма углеродных пластин подобна титановым, методика операции такая же (рис. 6.17). Наши клинические испытания углеродных пластин дали положительные результаты [Болдырев И.П., Швырков М.Б., Осипова Л.М. и др., 1993]. При больших травматических дефектах нижней челюсти эффективную и надежную фиксацию обеспечивает более широкая углеродная пластина. 6.3.3. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами Для изготовления скоб используют проволоку диаметром 1,6 мм из сплава никеля (50,8 ат%) и титана (49,2 ат%). Особенность изделий из никелида титана (ТН-1ХЭ) состоит в том, что они становятся мягкими и легко деформируются в среде с отрицательной температурой и восстанавливают свои первоначальные свойства (форму и жесткость) при температуре тела теплокровного животного. Никелид титана отличается инертностью к биологическим тканям, высокой коррозионной стойкостью и хорошими механическими свойствами. В.К.Поленичкин (1987) впервые предложил три формы скоб с заранее заданными свойствами для иммобилизации отломков костей лицевого скелета. Наиболее удачными и удобными в использовании оказались скобы, указанные на рис. 6.18. Скоба под литерой А используется при поперечных переломах нижней челюсти и переломах с небольшим наклоном щели перелома; скоба под литерой Б показана при очень косых скользящих переломах, так как длинное плечо проникает в оба отломка и препятствует их соскальзыванию. При остеосинтезе скобой А под местным обезболиванием или наркозом рассекают ткани в области перелома нижней челюсти и скелетируют отломки только с наружной стороны. Отступя от щели перелома 1—1,5 см, просверливают сквозные каналы, как при наложении костного шва. Приготовленную скобу в течение 15—20 с охлаждают струей хлорэтила, растягивают двумя крампонными щипцами и вставляют ее концы в костные каналы предварительно репонированных отломков (рис. 6.19). Крампонные щипцы быстро снимают и I пальцем правой руки надавливают на скобу в течение 30—40 с. При согревании скоба с заранее заданными свойствами начинает восстанавливать свою исходную форму, Рис.6.18. Скобы В.К.Поленичкинадля скрепления отломков нижней челюсти: скоба А используется при поперечных переломах нижней челюсти; скоба Б показана при косых (скользящих) переломах. Рис. 6.19. Этапы (а, б, в) наложения скобы А при поперечных переломах нижней челюсти. 6.20. Этапы наложения скобы (а,б,в) при косых переломах нижней челюсти.
Рис.6.21. Рентгенограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. Отломки скреплены скобой из металла с заранее заданными свойствами. концы ее стремятся сблизиться, что создает компрессию отломков, равную 7,0+0,2 кгс. Шероховатые поверхности щели перелома, крепко сжатые таким усилием, препятствуют смещению отломков. При очень косых переломах нижней челюсти отломки наползают друг на друга, что приводит к укорочению этой половины челюсти. В таких случаях используют скобу Б, у которой один из концов в 1,5—2 раза длиннее другого. После отслаивания надкостницы с наружной и нижней поверхности челюсти просверливают два канала. Канал, создаваемый для длинного конца, начинается на основании челюсти одного из отломков, пересекает под прямым углом щель перелома и внедряется в другой. Второй канал образуют на другом отломке описанным выше способом. Охлажденную струей хлорэтила скобу растягивают крампонными щипцами и длинный конец вводят в канал на основании челюсти, а короткий конец — в канал на другом отломке. Таким образом осуществляют внутрикостно-накостную фиксацию отломков компрессирующим устройством (рис. 6.20). Рану послойно зашивают и дренируют. Скобы из никелида титана с заранее заданными свойствами обладают положительными качествами накостных минипластин (обнажение челюсти с одной стороны), внутрикостных спиц и компрессионных аппаратов, при этом отсутствуют громоздкие внеротовые конструкции (рис. 6.21). 6.3.4. Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера Необходимый инструментарий для остеосинтеза нижней челюсти спицей Киршнера указан в разделе 6.2.4. Спица Киршнера — многоплановое приспособление, которое может использоваться для закрытого очагового и внеочаго-вого и открытого очагового остеосинтеза. Поэтому абсолютных противопоказаний к применению спиц Киршнера нет. Так, закрытый очаговый остеосинтез противопоказан при трудно-вправимых отломках, остеомиелите и остеопластике. Закрытый внеочаговый остеосинтез показан при остеомиелите тела челюсти и не показан при трудновправимых отломках, остеопластике и дефекте челюсти. В то же время показаниями к открытому очаговому остеосинтезу служат трудновправимые отломки, остеопластика, реконструктивные операции, дефекты челюсти, а противопоказаниями — мелкооскольчатые переломы. Другие показания, указанные в разделе 6.3, применимы к остеосинтезу спицей Киршнера. Самым распространенным считают закрытый очаговый остеосинтез. Кажущаяся простота его выполнения лишь в опытных руках является таковой, занимая 2—5 мин. Операцию обычно выполняют под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. Сущность метода состоит в проведении спицы Киршнера из одного отломка в другой. Длина спицы в каждом отломке должна быть не менее 3 см (см. рис. 6.14). Перед операцией убеждаются в возможности сопоставления отломков руками и обозначают краской линию перелома и основание челюсти. При переломе бокового отдела тела нижней челюсти спицу начинают вводить в месте перехода этого отдела в подбородок. Нащупав пальцем место перегиба челюсти, отмечают его краской. Вправленную в наконечник спицу прикладывают к коже так, чтобы ее конец находился на уровне отметки щели перелома, и в точке введения спицы на ней с помощью крампонных щипцов наносят первую отметку. Отступя от нее в сторону наконечника на 3 см, делают вторую отметку. Проколов кожу спицей под углом приблизительно 30° в намеченной точке, достигают наружной поверхности челюсти на 1 см выше ее основания. Включив бормашину (или дрель), трепанируют корковый слой кости и внедряются в губчатое вещество. Продолжают введение спицы параллельно основанию челюсти до первой отметки на спице или до ощущения про-валивания в щель перелома. Вращение спицы прекращают, немного извлекают ее, производят репозицию отломков (контроль по прикусу) и продолжают введение спицы еще на 3 см до второй отметки. Откусывают кусачками спицу максимально близко к коже и заправляют выступающий конец под кожу, образовав над ним руками кожную складку. При введении спицы необходимо помнить, что она должна располагаться под нижнечелюстным каналом. В случае обнаружения небольших вращательных движений отломков вокруг спицы вводят вторую спицу параллельно первой, что бывает довольно трудно осуществить. Второй вариант предотвращения вращательных движений — введение спицы под углом через оба отломка со стороны основания челюсти. При невозможности репонировать отломки руками вследствие их большого смещения, интерпозиции мягких тканей или образовавшейся первичной (еще мягкой, но достаточно упругой) костной мозоли выполняют открытый очаговый ос-теосинтез. Для этого обнажают отломки от мягких тканей уже известным способом, сопоставляют их под контролем глаз, следя за восстановлением нормального контакта зубных рядов, и проводят спицу из отломка в отломок, как указано выше. При переломах в области угла нижней челюсти начинают введение спицы либо через основание челюсти, направляя ее вверх и назад, либо через задний край ветви в горизонтальном направлении (рис. 6.22). Иногда задний край ветви челюсти бывает очень тонким и спица при вращении соскальзывает с него. Для предотвращения соскальзывания необходимо шаровидным бором сделать канал глубиной 3—4 мм и через него ввести спицу в оба отломка. Закрытый очаговый остеосинтез в области подбородка выполняют так же, как в области бокового отдела тела челюсти, но в техническом исполнении он проще. В подбородочном отделе возможно с успехом использовать закрытый внеочаговый остеосинтез спицей Киршнера, который малоизвестен, хотя в техническом исполнении достаточно прост и обеспечивает хорошую фиксацию отломков. Существует два варианта исполнения этого вида остеосинтеза. Первый вариант используют при переломах в подбородочном отделе. Спицу вводят во фронтальной плоскости в самом начале бокового отдела тела челюсти на 1 см выше ее основания, перфорируют насквозь и
Рис. 6.22. Рентгенограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти. Отломки скреплены спицей Киршнера, введенной через основание челюсти. вводят в подъязычную область, продвигают параллельно внутренней поверхности подбородочного отдела, внедряются и перфорируют насквозь противоположную половину челюсти. Введение двух спиц параллельно обеспечивает очень прочную фиксацию даже при наличии костного дефекта (рис. 6.23). Второй вариант имеет больше возможностей и поэтому применим при переломах нижней челюсти в пределах от~5] до [J. Линейку (или шпатель) одним концом помещают на зуб или альвеолярную часть одного из отломков на расстоянии 1 см от щели перелома, а второй конец располагают в любом участке другого отломка. Первую спицу вводят в кость на расстоянии 1 см от линии перелома и основания челюсти, перфорируют нижнюю челюсть, продвигают параллельно линейке через мягкие ткани дна рта и, достигнув противоположного отломка, трепанируют его насквозь. Откусывают излишек спицы и погружают его под кожу. Перемещают линейку так, чтобы определить маршрут второй спицы, после чего ее вводят описанным выше способом. Две введенные крест-накрест спицы обеспечивают прочную фиксацию отломков. Спица, введенная на 1 см выше основания нижней челюсти, проходит ниже под-нижнечелюстных слюнных протоков, крупных сосудов и нервов.
Рис.6.23. Рентгенограмма больного с двусторонним переломом нижней челюсти. В подбородочном отделе отломки скреплены двумя параллельно расположенными спицами, проведенными через ткани дна полости рта; в области угла справа остеосинтез произведен титановой пластинкой и шурупами. Рис.6.24. Рентгенограмма больного с переломом мыщелкового отростка нижней челюсти справа. Отломки скреплены спицей Киршнера, которая проникает в среднюю черепную ямку.
Заманчивым кажется остеосинтез перелома в области мыщел-кового отростка введением спицы со стороны угла нижней челюсти. Однако при этом могут возникнуть два серьезных осложнения. Первое (мы его наблюдали в нашей клинике): при небольшой толщине губчатого слоя, что встречается довольно часто, возможны ожог коркового слоя вращающейся спицей и последующий остеомиелит. Второе: при неправильном определении длины ветви челюсти возможно проведение спицы не только через ветвь и мыщелковый отросток, но и через его головку с проникновением конца спицы в среднюю черепную ямку (рис. 6.24). Такой больной поступил к нам из другой клиники: нарушения функций головного мозга не обнаружены, хотя спица была погружена в вещество мозга на 1 см, но рот больного не открывался вследствие артродеза. После удаления спицы больной свободно открыл рот почти в полном объеме. Поэтому при переломах мыщелкового отростка предпочтительным является открытый очаговый остеосинтез. После обна- жения отломков поднижнечелюстным доступом обнаруживают смещение меньшего отломка — мыщелкового отростка. Конец его может быть повернут наружу или к средней линии. В любом случае ветвь челюсти оттягивают вниз, а конец мыщелкового отростка смещают наружу таким образом, чтобы хорошо была видна плоскость излома. В него вводят спицу на глубину меньше его длины. Отломку придают правильное положение и приподнимают ветвь челюсти. На ее наружную поверхность укладывают спицу, введенную в мыщелковый отросток, и вдоль нее проводят линию твердым острым инструментом длиной 3 см. В проекции нижнего конца этой линии захватывают спицу крампонными щипцами, извлекают из раны, изгибают под углом 90° и, отступя 0,7 см, откусывают кусачками. Вдоль отметки на ветви челюсти фиссурным бором подготавливают желоб длиной 3 см для спицы. В середине и в конце желоба просверливают два сквозных канала. Проволочную лигатуру складывают в виде «шпильки» и оба конца ее вводят в
Рис.6.25. Ортопантомограмма больного с двусторонним переломом мы- щелковых отростков, фиксированных спицами Киршнера; справа спица закреплена в желобе капроновой лигатурой, слева — с помощью петли, огибающей задний край ветви челюсти. Рис. 6.26. Ортопантомограмма больного с переломом в области угла нижней челюсти справа. Отломки фиксированы по В.В.Донскому.
верхний канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем эти концы выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы последовательно вводят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывая спицу в желоб и погружая короткий загнутый конец в нижний к^анал. Для фиксации спицы в желобе нал ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивается внутрь и плотно прижимает спицу к дну желоба. Рану послойно зашивают и дренируют. Описанный способ закрепления мыщелкового отростка пригоден как при наклоне плоскости перелома наружу, так и при наклоне внутрь. В представленном выше способе остеосинтеза проволочная лигатура предназначена лишь для удержания спицы и вполне может быть заменена шелковой лигатурой или нитью хромированного кетгута (рис. 6.25). В описываемом ниже способе проволочная лигатура играет очень активную роль, обеспечивая прочное закрепление отломков и создавая по сути дела компрессионный остеосинтез [Назаров М.С., 1966]. Этот вид остеосинтеза возможен только в подбородочном отделе нижней челюсти. После рассечения тканей и репозиции отломков производят открытый очаговый остеосинтез спицей Киршнера. Кусачками укорачивают спицу, оставляя выступающие из кости концы длиной 4—5 мм. На них накладывают проволочную петлю, концы которой скручивают, сближая отломки и создавая взаимодавление их друг на друга. Такой компрессионный остеосинтез прочно закрепляет отломки. После сращения отломков, спустя 2—3 мес, через сантиметровый разрез мягких тканей удаляют сначала спицу, а затем и проволочную петлю. Еще одно оригинальное использование спицы Киршнера было предложено В.В.Донским (1976) для закрепления отломков при переломе в области угла нижней челюсти. В ретрома-лярной области создают и отслаивают полутрапециевидный лоскут, удаляют зуб мудрости и костные осколки из щели перелома. После репозиции отломков, расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне шеек моляров, вводят ее в ветвь нижней челюсти на глубину 1,5—2 см. Затем с помощью двух плоскогубцев изгибают свободный конец спицы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек удаляют кусачками. Иммобилизация отломков наступает после привязывания изогнутого конца спицы к зубам лигатурной проволокой (рис. 6.26). Рану после припудривания антибиотиком зашивают. Автор с помощью жевательных проб Гельмана установил, что при одно- и двусторонней фиксации отломков спицей жевательная способность восстанавливается быстрее, чем после шинирования. 6.3.5. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва Впервые окружающий шов применил Black в 1885 г. Упоминания о нем имеются в лекциях Джильмера, прочитанных им в Чикагском университете в 1901 г. Однако распростране- ние этот шов получил лишь спустя 40 лет после того, как был применен и описан R.Ivy в 1922 г. Вправление и закрепление отломков нижней челюсти с использованием окружающего шва показано при отсутствии зубов на челюстях, недостаточном количестве устойчивых зубов, образовании беззубых отломков, травматическом остеомиелите, остром воспалении в области перелома, патологическом переломе, отказе больного от других видов остеосинтеза. Окружающий шов может быть применен при одиночных, двойных, двусторонних и множественных переломах любой локализации, крупно- и мелкооскольчатых. С применением окружающего шва можно производить открытый и закрытый очаговый и закрытый внеочаговый остеосинтез. Для наложения окружающего шва необходимы проволочная или капроновая лигатура диаметром 0,6—0,8 мм, дугообразно изогнутая толстая полая игла без канюли (игла для выравнивания давления во флаконе при переливании крови и кровезаменителей), крампонные щипцы, кусачки и ножницы для резания металла. Операцию выполняют чаще в поликлинических условиях под инфильтрационной и проводниковой анестезией. Обычно накладывают по одному окружающему шву с каждой стороны от щели перелома, отступив от нее 1,5—2 см, и один или реже два шва — с противоположной стороны тела нижней челюсти (закрытый внеочаговый остеосинтез). При таком расположении окружающих швов обеспечивается хорошее скрепление отломков. Проколов остроконечным глазным скальпелем кожу и клетчатку в поднижнечелюстной области, вводят в рану толстую полую иглу и нащупывают основание нижней челюсти. Касаясь щечной поверхности тела челюсти, продвигают иглу перпендикулярно вверх и выводят ее через слизистую оболочку в преддверие рта (рис. 6.27, а). Через просвет иглы пропускают лигатуру и захватывают ее конец кровоостанавливающим зажимом. После смазывания выступающего в рот участка иглы раствором йода ее извлекают изо рта, перемещая вниз. Повторно вводят иглу в кожную рану, нащупывают основание челюсти и, скользя по язычной поверхности, продвигают ее в проекции уже проведенной лигатуры в полость рта (рис. 6.27, б). Наружный (нижний) конец лигатуры проводят через просвет иглы в полость рта и иглу удаляют через ротовую щель. Подтянув оба конца лигатуры вверх, убеждаются в плотном прилегании лигатуры к кости. Если обнаруживается втяжение тканей, это свидетельствует об их ущемлении лигатурой. Для его Рис.6.27. Этапы наложения окружающего шва (схема). Объяснение в тексте. устранения совершают несколько «пилящих» движений, что необходимо для рассечения мягких тканей и, следовательно, для более плотного прилегания лигатуры к поверхности челюсти. Для наложения 3—4 окружающих швов требуется 10—15 мин. Раны в поднижнечелюстной области зашивают или сближают лейкопластырем и прикрывают стерильной марлевой наклейкой. Окружающий шов может быть использован для одночелюс-тного и двучелюстного закрепления отломков. Одночелюстная фиксация отломков показана при одиночных, двойных и двусторонних переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда; двучелюстная иммобилизация — при одиночных переломах за зубным рядом, двойных, двусторонних и множественных переломах. Для одночелюстной фиксации окружающий шов используют изолированно в комбинации с надесневой (при отсутствии зубов), зубонадесневой (при наличии небольшого количества зубов) шинами или со съемным зубным протезом (рис. 6.27, в). Методика изготовления надесневой (зубонадесневой) шины: под проводниковой анестезией выполняют репозицию отломков и изготавливают индивидуальную слепочную ложку из трех слоев
зуботехнического воска. При изготовлении зубонадес-невой шины во избежание в последующем завышения прикуса срезают участки воска с готовой сле-почной ложки, обнажая коронки зубов до половины их длины. Из этой слепочной ложки удаляют внутренний слой воска, что позволит в дальнейшем получить пластмассовую надесневую (зубонадесне-вую) шину такой же толщины. Затем смазывают полость и преддверие рта вазелиновым маслом и с помощью восковой ложки снимают слепок быстро-твердеющей пластмассой.
|
|||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 239; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.219.22.169 (0.101 с.) |