Классификация переломов нижней челюсти по Б. Д. Кабакову и В. А. Малышеву

А. По локализации.

I. Переломы тела челюсти:

• с наличием зуба в щели перелома;

• при отсутствии зуба в щели перелома.
II. Переломы ветви челюсти:

• собственно ветви;

• венечного отростка;

• мыщелкового отростка: основания, шейки, го­
ловки.

Б. По характеру перелома.

I. Без смещения отломков, со смещением отломков. П. Линейные, оскольчатые.

Перелом нижней челюсти может произойти вследствие воз­действия силы, которая превышает физические возможности костной ткани. Такой перелом принято называть травматичес­ким. Однако челюсть может сломаться и под воздействием уси­лия, не превышающего физиологическое (например, при пе­режевывании пищи). Обычно это происходит в случае значи­тельного уменьшения прочности костной ткани вследствие ее истончения при некоторых заболеваниях (злокачественная опу­холь, кистозное новообразование, дисплазия, хронический остеомиелит и др.). В этой ситуации перелом определяют как патологический (рис. 4.1).;Перелом может быть в месте прило­женной силы (прямой) или на некотором удалении от этого места и даже на противоположной стороне (непрямой, или отраженный)..Нередко одновременно происходят прямые и непрямые переломы, особенно при расположении линии пе­релома с двух сторон от средней линии. В зависимости от на­правления щели излома и ее формы переломы подразделяют на продольные, поперечные, косые, зигзагообразные. Кроме того, они могут быть крупно- и мелкооскольчатыми. Яо коли­честву линий перелома выделяют одиночные, двойные (два перелома на одной стороне челюсти), двусторонние (по одно­му перелому на разных сторонах челюсти), множественные пе­реломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти (од­носторонние) или с двух сторон (двусторонние). По данным литературы, одиночные переломы встречаются чаще, чем двой­ные; множественные — реже, чем одиночные и двойные.

5* 131

 

Рис. 4.1. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Патологический

перелом нижней челюсти в области угла слева, проходящий через кис-

тозное новообразование.

Из клинических соображений переломы тела нижней че­люсти подразделяют на переломы подбородочного отдела (в пре­делах от клыка до клыка); бокового отдела (в пределах от клы­ка до второго моляра); области угла (участок между вто­рым и третьим моляром и лунка третьего моляра). В облас­ти угла перелом чаще проходит через лунку восьмого

зуба.

Переломы тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые. Это связано с тем, что слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отлом­ков может разрываться вместе с надкостницей. Щель перело­ма при этом будет сообщаться с полостью рта. Перелом мо­жет проходить и через лунку зуба, что сопровождается трав­мой периодонта, а иногда вывихом или переломом зуба. Это в свою очередь обусловливает сообщение костной раны с полостью рта через периодонтальную щель. Во фронтальном участке подбородочного отдела переломы отмечены в 4,9 %, в области клыка — в 12,9 %, премоляров — в 11,8 %, угла челюсти — в 37,4 % случаев. Таким образом, на долю тела нижней челюсти приходится 67 % ее переломов. В области ветви переломы составляют 33 %: мыщелковый отросток — 23,3 %, собственно ветвь — 6,1 %, венечный отросток — 3,6 % [Лурье Т.М., 1975]. При переломе мыщелкового отрос­тка различают переломы основания, шейки и головки его. Пе­релом скуловой дуги иногда сопровождается переломом ве-

нечного отростка. Переломы ветви нижней челюсти обычно бывают закрытыми, однако в случае разрыва окружающих кость мягких тканей и кожи могут быть и открытыми. Чаще это наблюдается в случае производственной травмы или до­рожно-транспортного происшествия.

4.2.1. Механизм переломов нижней челюсти

Различают четыре варианта механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв. Нижняя челюсть, имея дугообразную форму, при механическом воздействии испы­тывает напряжение костной ткани в наиболее изогнутых или наиболее тонких ее участках. Таковыми в пределах нижней челюсти являются основание и шейка мыщелкового отростка, угол, область подбородочного отверстия и клыка, подбородоч­ный отдел. Именно в этих наиболее «слабых» местах ломает­ся нижняя челюсть вследствие ее перегиба. При этом возмож­ны различные клинические варианты перелома нижней че­люсти.

ж При нанесении удара по подбородку на широкой его пло­щади в направлении спереди назад наибольшее напря­жение возникает в зоне мыщелковых отростков. Возмо­жен непрямой перелом в области шейки с одной сторо­ны или с двух сторон, но не у основания его. Связано это с тем, что в переднезаднем направлении шейка мыщелкового отростка в 3 раза тоньше, чем его основа­ние.

▲ Если сила приложена на небольшой площади боково­го отдела тела нижней челюсти, возможен прямой пе­релом в месте ее приложения: чаще всего в области угла челюсти (кость истончена в зоне лунки третьего моляра), подбородочного отверстия (зона премоляров является одним из тонких участков нижней челюсти), в области клыка (кость ослаблена глубокой лункой клыка).

▲ Если сила приложена на небольшой площади бокового отдела ветви челюсти (во фронтальной плоскости), воз­можен прямой перелом основания мыщелкового отрост­ка, так как толщина его значительно меньше, чем в области шейки.

▲ В случае нанесения удара на широкой площади бокового отдела тела нижней челюсти возможен непрямой пере­лом на противоположной стороне от приложенной силы

в области угла и основания мыщелкового отростка, с меньшей степенью вероятности — его шейки.

▲ Если сила приложена на широкой площади угла нижней челюсти с одной стороны, т.е. несимметрично, произой­дет прямой перелом в области угла и непрямой — в бо­ковом участке подбородочного отдела тела нижней че­люсти.

Таким образом, в случае перегиба прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на неширо­ком участке, а непрямой, если сила приложена на значительной

площади челюсти.

Механизм сдвига реализуется в случае, когда сила приложена к участку челюсти, не имеющему опору, и он смещается (сдви­гается) относительно другого ее участка, имеющего опору. Вслед­ствие сдвига происходит продольный перелом собственно вет­ви нижней челюсти, если сила, направленная снизу вверх, приложена к основанию нижней челюсти кпереди от ее угла на узком участке (в проекции венечного отростка). Передний от­дел ветви нижней челюсти смещается вверх по отношению к заднему, который имеет опору в суставной впадине. Реализация этого механизма возможна при отсутствии моляров и премоля-ров на нижней челюсти или их антагонистов на стороне пере­лома; при полном отсутствии зубов на верхней и нижней че­люсти; если в момент нанесения удара рот у пострадавшего был полуоткрыт. Механизм сдвига имеет место и при переломах тела нижней челюсти. Если сила приложена к основанию челюсти снизу вверх на участке, лишенном зубов, то он, не имея опо­ры, может сместиться вверх относительно участка, имеющего зубы и, следовательно, опору.

Механизм сжатия может проявиться, если две действующие навстречу друг другу силы приложены на широком основании. При нанесении удара снизу вверх по нижнему краю угла ниж­ней челюсти на широкой площади ветвь нижней челюсти, фик­сированная в суставной впадине, подвергается сжатию и кост­ные балочки ломаются. Щель перелома при этом располагается в среднем отделе ветви нижней челюсти в поперечном направ­лении.

Механизм отрыва может проявиться в тех случаях, когда под воздействием силы, приложенной сверху вниз на область под­бородка, нижняя челюсть смещается вниз. При этом происхо­дит резкое рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, прикрепленная к недостаточно прочному венечному отростку на значительной площади, от­рывает его от ветви челюсти. Реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка признают не все ав­торы. 134

4.2.2. Причины смещения отломков

Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие действия приложенной силы, под влиянием собственной тяжес­ти отломков и силы сокращения прикрепленных к отломкам мышц. Последний фактор является определяющим. Как уже было от­мечено, нижняя челюсть перемещается под воздействием двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) нижнюю челюсть. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг друга. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих ее. Это объясняется не только их меньшим поперечным сечением, но и воздействием этих мышц на подбородок под достаточно ос­трым углом^Нижняя челюсть объединяет мышцы в единую, хорошо работающую систему. Когда целостность нижней челю­сти нарушена, а щель перелома не проходит по средней ли­нии, образуются два и более неодинаковых по размерам от­ломков. Синхронность в работе этой системы нарушается. Же­вательные мышцы каждой стороны воздействуют на неравные по величине и разрозненные отломки слева и справа, в то время как мышцы, опускающие нижнюю челюсть, не разъе­динены и прикреплены в основном в области внутренней по­верхности подбородка на большем отломке. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикрепленных к нему, и тянут конец большого отломка вниз. Это связано с тем, что сила жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть с од­ной стороны, меньше силы всех мышц, опускающих нижнюю че­люсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше пло­щадь прикрепления мышц на каждом из отломков. С учетом изложенного можно сгруппировать мышцы в зависимости от их функций, что дает дополнительную информацию о харак­тере смещения отломков нижней челюсти:

• смещение нижней челюсти вверх (смыкание челюстей):
височная, жевательная, медиальная крыловидная мыш­
цы;

• опускание нижней челюсти: двубрюшная, челюстно-
подъязычная, подбородочно-подъязычная мышцы;

• смещение нижней челюсти вперед: латеральная крыловид­
ная, медиальная крыловидная (при двустороннем сокра­
щении), жевательная (поверхностный слой);

• смещение нижней челюсти назад, ранее выдвинутой кпе­
реди: височная (задние пучки), двубрюшная и подборо­
дочно-подъязычная мышцы;

• смещение нижней челюсти влево: правые латеральная и

медиальная крыловидные, левые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная

мышцы;

• смещение нижней челюсти вправо: левые латеральная и медиальная крыловидные, правые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы.

Таким образом, передняя группа мышц смещает конец боль­шого отломка вниз. Челюстно-подъязычная мышца повора­чивает его вдоль продольной оси, наклоняя зубы в ораль­ную сторону. Латеральная и в меньшей степени медиальная крыловидные мышцы смещают больший отломок (а при оп­ределенных условиях и меньший) в сторону перелома; же­вательная и височная мышцы — меньший отломок кверху. Кроме того, жевательная мышца смещает основание малого отломка кнаружи, наклоняя орально альвеолярную часть с зубами. Латеральная крыловидная мышца на стороне малого отломка смещает его несколько кнутри. Исходя из клини­ческого опыта, можно констатировать, что смещение отлом­ков нижней челюсти происходит вверх, вниз, кнутри, кна­ружи. Возможно смещение их в горизонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов, налагаясь один на другой, соприкасаются своими боковыми поверхностями. Это чаще встречается при косых переломах или в ситуациях, когда боковое смещение превышает поперечное сечение сломанного участка кости.

4.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Исходя из требований клинической практики, тело нижней челюсти условно подразделяют на по дбор одочный (между лун- ками 3 1 3), боков ой от делы (от 3 | 3 до 7 | 7), область угла (между 8 7 | 7 8 и лункой 8 | 8).

При переломах нижней челюсти жалобы больных разнооб­разны и во многом зависят от локализации перелома и его характера. Как правило, больных беспокоят припухлость в око­лочелюстных тканях, боль в определенном участке нижней челюсти, усиливающаяся при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережевывание пищи, особенно жесткой, резко болезненно, иногда невозмож­но. Некоторые больные отмечают онемение кожи подбородка и нижней губы. Возможны головокружение, головная боль, тошнота. Врач должен выяснить, когда, где и при каких об-

стоятельствах получена травма. Нет ли признаков, характерных для перелома основания черепа, повреждения головного моз­га. По клиническим признакам (сохранение или отсутствие сознания, контактность больного, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления, мышечная защита или боль при пальпации органов брюшной полости) оценивают общее состояние больного. Необходимо исключить травматические повреждения других анатомических областей. При осмотре лица нередко определяется нарушение его конфигурации за счет посттравматического отека мягких тканей, гематомы, смеще­ния подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны. Существенные дан­ные можно выявить при пальпации контуров нижней челюс­ти, которую проводят в симметричных точках.

Врач перемещает пальцы рук по заднему краю ветви челю­сти и основанию ее тела в направлении от мыщелкового от­ростка к средней линии или наоборот. При этом под пальцем можно определить костный выступ, дефект кости или болез­ненную точку чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы. Вслед за этим проверяют симп­томы нагрузки (болевой симптом) — выявляют болезненную точку, соответствующую месту предполагаемого перелома. При этом в случае перелома нижней челюсти некоторое смещение отломков под воздействием прилагаемого врачом на удалении от перелома умеренного усилия сопровождается появлением боли в месте перелома. Предварительно больному объясняют суть проводимого исследования. Одним пальцем больной по­казывает проекцию болевой точки на коже лица. Она, как правило, совпадает с ранее выявленным костным выступом и припухлостью (гематомой) в области мягких тканей. Этот симптом проверяют следующим образом: А. врач фиксирует на подбородочном отделе тела нижней челюсти больного указательный и большой пальцы пра­вой руки и производит умеренное давление спереди на­зад. Представляется возможным установить предполагае­мую линию перелома в области ветви и тела нижней челюсти;

▲ врач располагает пальцы на наружной поверхности угла нижней челюсти слева и справа и производит давление по направлению к средней линии (навстречу друг дру­гу) — так обнаруживают переломы в области тела ниж­ней челюсти;

▲ врач большими пальцами умеренно надавливает снизу вверх на нижний край угла челюсти с обеих сторон (по направлению к головке нижней челюсти). Этим приемом определяют перелом в области ветви нижней челюсти.

Данный симптом очень важен для топической диагнос­тики перелома, особенно в тех случаях, когда не удается прощупать костную ступеньку (отсутствие смещения от­ломков, выраженный травматический отек, воспалитель­ный инфильтрат и др.).

Не применяя рентгенологическое исследование, клиничес­ким приемом можно определить направление и конфигурацию щели перелома. Для этого перемещают II палец руки вдоль основа­ния челюсти и через каждые 5 мм оказывают легкое давление на кость. В самой болезненной точке заранее проинструктиру-емый больной подает знак голосом. Указанное место врач обо­значает краской. Переместив палец вверх приблизительно на 1 см, повторяют процедуру обследования и также маркируют место наибольшей болезненности. Приподняв палец еще на 1 см, проводят аналогичное обследование. Для повышения точ­ности результата исследования процедуру повторяют. Соединив три намеченные точки, получают кривую, соответствующую направлению и конфигурации щели перелома.

С помощью острой иглы можно определить нарушение бо­левой чувствительности кожи нижней губы и подбородка сле­ва и справа. Если произошел разрыв нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома болевые ощущения полностью отсутствуют.

Для исключения или подтверждения перелома мыщелково-го отростка следует определить амплитуду движения головки его в суставной впадине. Для этого врач II или V палец вводит в наружный слуховой проход с обеих сторон и прижимает его к передней стенке прохода. При смещении челюсти вниз и в сторону по данным пальпации можно судить о наличии или отсутствии синхронности и достаточности амплитуды движе­ния головки мыщелкового отростка. В случае перелома мыщел-кового отростка перемещение головки нижней челюсти может отсутствовать или его амплитуда будет значительно меньше, чем на здоровой стороне. Полученные данные можно подтвер­дить, пальпируя головку нижней челюсти впереди козелка ушной раковины. Затем осматривают полость рта. Больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком ее перело­ма, так как при открывании рта в полном объеме появляются выраженные болевые ощущения вследствие смещения отлом­ков. При открывании рта подбородок нередко смещается в сто­рону от средней линии (в сторону перелома).

При обследовании рта прежде всего обращают внимание на контакт зубных рядов. Чаще всего прикус бывает нарушен. При одностороннем переломе обычно образуются разновеликие отломки нижней челюсти. На большом отломке прикрепляют -

ся практически все мышцы, опускающие нижнюю челюсть. По своей силе они превосходят мышцы, поднимающие этот от­ломок. К тому же сказывается тяжесть большого отломка и мышц дна рта, прикрепляющихся к нему. Поэтому больший отломок всегда смещается вниз, а меньший — кверху. Именно по этой причине зубы малого отломка контактируют с анта­гонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонис­тами отсутствует почти на всем протяжении, кроме моляров. Может быть болезненной перкуссия зуба кзади от щели пере­лома.

В случае перелома в пределах зубного ряда в преддверии рта определяется гематома, которая располагается с вестибулярной и язычной сторон альвеолярной части. При ушибе мягких тка­ней она образуется лишь с вестибулярной стороны. Локализа­ция гематомы во рту совпадает с локализацией в околочелю­стных мягких тканях и соответствует месту перелома. Иногда можно обнаружить, как уже было сказано выше, рваную рану слизистой оболочки альвеолярной части, которая распростра­няется в межзубный промежуток. В данном случае с определен­ной уверенностью можно предполагать, что линия перелома проходит именно между этими зубами. Если разрыва слизистой оболочки нет, то соотнести линию перелома с зубами можно по данным перкуссии. Обычно перкуссия зуба, расположенного кзади от щели перелома, как правило, болезненна. Может реа­гировать на перкуссию и зуб, расположенный кпереди от щели перелома. Достоверным клиническим признаком, позволяющим не только установить перелом, но и уточнить его локализацию, является симптом подвижности отломков челюсти.

Перелом в пределах зубного ряда определяют следующим образом: II палец правой руки располагают на зубах одного из предполагаемых отломков, II палец левой руки — на зубах другого отломка. Большими пальцами со стороны кожных по­кровов фиксируют тело нижней челюсти в области нижнего ее края, т.е. снизу. Производя незначительные движения в раз­ных направлениях (вверх-вниз, вперед-назад, «на излом»), можно установить изменение высоты расположения рядом сто­ящих зубов, увеличение межзубного промежутка или раны слизистой оболочки альвеолярной части. Это происходит вслед­ствие смещения отломков под воздействием усилий врача. В случае перелома в области угла нижней челюсти удобнее фик­сировать меньший отломок не в пределах зубов (третьего мо­ляра, если он есть), а в области ветви нижней челюсти, рас­положив I палец левой руки со стороны полости рта на ее переднем крае, а остальные пальцы (со стороны кожных по­кровов) — на заднем крае. Пальцами правой руки захватыва­ют большой отломок и смещают его так, как изложено выше.

Клинические предположения должны быть подтверждены рентгеновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточ­нить расположение и характер перелома, выраженность сме­щения отломков и наличие костных осколков, отношение кор­ней зубов к щели перелома. Следует сделать два рентгеновских снимка — в прямой и боковой проекциях. Если есть возмож­ность, делают ортопантомограмму, на которой можно просле­дить изменения на всем протяжении нижней челюсти, возник­шие вследствие травматического воздействия. При переломах мыщелкового отростка ценную дополнительную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного сустава. На осно­вании клинико-рентгенологических данных врач ставит диаг­ноз и определяет план лечения больного.

4.4. ПЕРЕЛОМ В БОКОВОМ ОТДЕЛЕ ТЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Эти переломы чаще возникают в месте приложения силы, т.е. являются прямыми. Клиническое проявление односторон­него перелома нижней челюсти любой локализации, в том числе и бокового отдела тела челюсти, во многом предопре­делено направлением плоскости перелома и расположением ее по отношению к срединной линии: чем дальше от нее располо­жена плоскость перелома, тем значительнее смещение отломков. Прежде чем говорить о характере смещения отломков нижней челюсти при ее переломе, следует напомнить о том, что пред­ставляют собой плоскости и оси. Из нормальной анатомии известно, что срединная плоскость делит тело человека на две симметричные половины. Параллельно ей располагаются сагит­тальные плоскости, которые делят тело на отрезки, располо­женные справа налево, т.е. на правую и левую части.

Перпендикулярно срединной плоскости в вертикальном направлении располагаются фронтальные плоскости, которые определяют отрезки, идущие спереди назад, т.е. делят тело на переднюю и заднюю части.

Перпендикулярно срединной и фронтальной проводят го­ризонтальные плоскости, которые определяют отрезки, распо­ложенные друг над другом.

Через указанные плоскости можно провести оси: вертикаль­ную, идущую сверху вниз; сагиттальную — спереди назад (про­дольная); фронтальную — справа налево (поперечная). Для упрощения восприятия и понимания излагаемого ниже мате­риала мы сочли рациональным определять направление плос­кости перелома тела нижней челюсти терминами «переднезад-нее» или «заднепереднее». При этом первая часть слова в тер­минах обозначает точку, принадлежащую альвеолярной части,

а вторая — точку, принадлежащую основанию (нижнему краю) тела нижней челюсти. Исходя из этого, «переднезаднее» направ­ление обозначает, что плоскость перелома идет от альвеоляр­ной части вниз и кзади к основанию тела нижней челюсти; «заднепереднее» — от альвеолярной части вниз и кпереди к основанию тела нижней челюсти. Эта терминология будет ис­пользована в основном при характеристике косых переломов тела нижней челюсти. Плоскость перелома может быть развер­нута вокруг вертикальной оси: в язычную сторону (орально), когда компактная пластинка челюсти с язычной стороны рас­положена ближе к средней линии по сравнению с вестибуляр­ной; в вестибулярную сторону (вестибулярно), когда компак­тная пластинка с вестибулярной стороны расположена ближе к средней линии по сравнению с язычной.

Клинический опыт свидетельствует о том, что возможны как минимум три варианта направленности плоскости (щели) перелома через сагиттальную ось тела нижней челюсти. Плос­кость перелома (щель) может проходить вертикально по отношению к телу нижней челюсти, пересекая са­гиттальную (продольную) ось ее под прямым углом, т.е. щель перелома на альвеолярной части и основании тела челюсти рас­положена на одной вертикальной линии. При этом линии изло­ма наружного и внутреннего кортикальных слоев челюсти на каждом из отломков находятся на одном уровне, т.е. плоскость перелома не повернута по вертикальной оси (рис.4.2). Такого рода перелом чаще наблюдается в области моляров и премо-ляров. Смещение отломков в этом случае бывает значительным. Меньший отломок смещен внутрь и кверху. Наблюдается бу-горково-бугорковый контакт зубов. Альвеолярная часть накло­нена кнутри (за счет тяги челюстно-подъязычной мышцы и силового превалирования жевательной мышцы над медиальной крыловидной в условиях подвижной точки опоры в височно-нижнечелюстном суставе). Основание тела нижней челюсти вместе с углом несколько развернуто кнаружи. Больший отло­мок под действием прикрепленной к нему передней группы мышц смещается книзу и в сторону перелома (под действием латеральной, в меньшей степени медиальной крыловидной мышц, а также челюстно-подъязычной, переднего брюшка Двубрюшной и подбородочно-подъязычной мышц с противо­положной стороны). Средняя линия, таким образом, будет смещена в сторону перелома. Фронтальная группа зубов на большом отломке не контактирует, а моляры и премоляры имеют бугорково-бугорковый контакт. Возможен разрыв сли­зистой оболочки альвеолярной части, а также нижнего луноч-кового нерва, что сопровождается онемением кожи нижней ^гУбы и подбородка на стороне перелома. Если щель перелома

 

 

Рис.4.2. Перелом бокового отдела нижней челюсти. Плоскость перело­ма проходит перпендикулярно сагиттальной и горизонтальной плоско­стям. Компактные пластинки с наружной и внутренней стороны ломают­ся на одном уровне, а — профиль; б — вид сверху.

Рис.4.3. Перелом бокового отдела тела нижней челюсти и ее угла. Плос­кость перелома проходит перпендикулярно горизонтальной плоскости, но развернута вокруг вертикальной оси вестибулярно, т.е. под углом к сагиттальной плоскости. Линия перелома на наружной компактной пла­стинке (а) расположена ближе к средней линии, на язычной (б) —даль­ше от нее. Плоскость щели перелома (б, в) ориентирована спереди на­зад и снаружи внутрь.

 

имеет зигзагообразную форму, смещение отломков может быть менее выраженным.

Во втором варианте в отличие от первого плоскость пе­
релома повернута по вертикальной оси вестибу-
лярно, т.е. линия перелома наружного компактного слоя челю­
сти расположена ближе к средней линии, а внутреннего (язычно­
го) — дальше/(рис.4.3). В этом случае щель перелома имеет ко­
сое направление спереди назад и снаружи внутрь. Отломки будут
смещаться так/же, как было изложено выше. Однако дополни­
тельно возможно смещение их в продольном направлении (пе-
реднезааднем) т.е. «наползание» друг на друга. Это сопровождается сужением зубной дуги, выталкиванием меньшего отлом-кнаружи. Нарушение прикуса будет более выраженным. В третьем варианте в отличие от второго плоскость пе­релома повернута по вертикальной оси в языч­ную сторону (орально), т.е. имеется обратное расположение линий перелома кортикальных слоев: с язычной стороны она расположена ближе к средней линии, а с вестибулярной — даль­ше от нее (рис.4.4). Щель перелома имеет косое направле­ние от заднего участка тела челюсти кпереди и кнутри. В этой ситуации смещение отломков, как правило, бывает значитель­ным. Отломки также смещаются в продольном направлении навстречу друг другу. Меньший отломок альвеолярной частью значительно смещается в язычную сторону, а угол и основа-

Рис. 4.4. Перелом бокового отдела тела нижней челюсти и угла ее. Плос­кость перелома проходит перпендикулярно горизонтальной плоскости (а), но развернута вокруг вертикальной оси орально, т.е. под углом к сагит­тальной плоскости. Линия перелома на наружной компактной пластинке расположена дальше от средней линии (б), на язычной — ближе к ней. Плоскость щели перелома ориентирована от заднего участка тела че­люсти кпереди и снаружи внутрь (в).

ние тела челюсти — кнаружи. Механического препятствия для смещения его в язычную сторону сокращающейся челюстно-подъязычной мышцей в этой ситуации практически нет. Зуб­ная дуга также суживается, прикус существенно нарушается на всем протяжении.

Следует отметить возможную особенность рентгенологической картины при таких переломах. Если плоскость перелома совпада­ет с ходом рентгеновских лучей, на рентгенограмме в боковой проекции получается одна четкая линия просветления (линия перелома). Если плоскость перелома и ход лучей не совпадают, образуются две линии от наружного и внутреннего компактного слоя челюсти. Это создает впечатление наличия осколка (осколь-чатого перелома). Такой «псевдоосколок» заключен между двумя полуовальными линиями, сходящимися у основания нижней челюсти и на гребне альвеолярной части. Истинный осколок на рентгенограмме чаще представлен тенью треугольной формы, нижней стороной которого является основание тела челюсти.

В клинической практике встречаются косые переломы бокового отдела тела нижней челюсти, когда плос­кость (щель) перелома от альвеолярной части идет косо назад или, изредка, вперед к основанию тела челюсти. При этом плос­кость косого перелома может быть не развернута вокруг вер­тикальной оси, и тогда линия перелома на наружном и внут­реннем компактном слое челюсти будет располагаться на од­ном уровне от средней линии (рис.4.5). Если плоскость косого перелома развернута по вертикальной оси вестибулярно, на­ружный компактный слой челюсти располагается ближе к сред­ней линии, а внутренний — дальше. Если плоскость косого перелома развернута в язычную сторону (орально), располо­жение линий перелома компактного слоя будет обратным по сравнению с предыдущим: с язычной стороны — ближе к средней линии, а с вестибулярной — дальше.

Для смещения отломков в вертикальном направлении су­щественное значение будет иметь угол наклона плоскости пе­релома (кпереди или кзади) по отношению к горизонтальной плоскости. Если плоскость перелома имеет «переднезаднее» направление (см. условное обозначение), т.е. линия перелома на альвеолярной части расположена ближе к средней линии, а у основания тела челюсти — дальше от нее, то смещение меньшего отломка вверх будет значительным. Если же плоскость перелома имеет «заднепереднее» направление и линия пере­лома на альвеолярной части расположена кзади от линии пе­релома на основании тела челюсти, смещения отломков в вер­тикальном направлении может не быть, так как меньший от­ломок, стремясь сместиться вверх, будет препятствовать сме­щению большего отломка вниз. Соприкасающиеся друг с дру-

Рис.4.5. Перелом бокового отдела тела нижней челюсти. Плоскость пе­релома пересекает горизонтальную плоскость под углом, начиная с аль­веолярной части кпереди и заканчиваясь в области основания тела ниж­ней челюсти кзади (а). Щель перелома проходит спереди назад. Наруж­ная и внутренняя компактные пластинки (б) ломаются на одном уровне, если плоскость перелома не развернута вокруг вертикальной оси вес­тибулярно или орально.

гом площадки излома челюсти взаимно удерживаются и не позволяют мышцам сместить отломки в вертикальном направ­лении.

При переломах бокового отдела тела нижней челюсти ли­ния его чаще проходит в непосредственной близости от под­бородочного отверстия, крайне редко — через него. В после­днем случае возможно выраженное кровотечение и снижение (отсутствие) болевой чувствительности в области кожи и сли­зистой оболочки нижней губы.

При переломе данной локализации больные всегда предъяв­ляют жалобы на боль в нижней челюсти на стороне перелома, усиливающуюся при открывании рта и пережевывании пищи. Реже самопроизвольные боли отсутствуют, но обязательно появляются при функциональной нагрузке. Если произошло смещение отломков, больные указывают на неправильное смы­кание зубов, иногда — на онемение кожи нижней губы и под­бородка на стороне перелома.

Рот слегка приоткрыт, подбородок несколько смещен от средней линии в сторону перелома. В нижнем отделе щечной и поднижнечелюстной области на стороне перелома определя­ется припухлость за счет или посттравматического отека, или воспалительного инфильтрата, что зависит от вирулентности микрофлоры, иммунного статуса, срока обращения больного за помощью. На коже в этой области может быть «синяк» (про-

Рис.4.6. Рентгенограммы нижней челюсти. Перелом нижней челюсти в области бокового отдела тела ее со смещением отломков в вертикаль­ном направлении и горизонтальной плоскости, а — в боковой, б — в прямой проекциях.

явление гематомы) или она гиперемирована вследствие раз­вивающегося гнойного воспаления. При пальпации основания тела нижней челюсти определяется костный выступ в проек­ции премоляров или клыка, реже — первого или второго мо­ляра. Симптом нагрузки положительный в области ранее вы­явленного костного выступа.

Открывание рта невозможно в полном объеме вследствие усиливающейся болезненности. Подбородок при этом может отклоняться в сторону перелома. Со стороны преддверия и в

подъязычной области соответственно малым и большим корен­ным зубам имеется кровоизлияние в мягкие ткани. В межзуб­ном промежутке между премолярами или вторым премоляром и первым моляром может быть рваная рана слизистой оболоч­ки десны. Перкуссия зуба, расположенного кзади от щели пе­релома, как правило, болезненна. При сохранении чувствитель­ности кожи нижней губы и подбородка перкуссия зуба, нахо­дящегося кпереди от линии перелома, тоже болезненна вслед­ствие травматического периодонтита и сохранившейся иннер­вации. Соотношение зубных рядов зависит от многих факто­ров и приведено выше. Симптом подвижности отломков поло­жительный.

На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции определяются зона просветления (линия перелома) соответ­ственно боковому отделу ее тела, смещение отломков в вер­тикальной плоскости, отношение корней зубов к щели пере­лома, наличие или отсутствие костных осколков, перелом и вывих корня зуба. На рентгенограммах, выполненных в пря­мой проекции, также можно видеть смещение отломков, но уже во фронтальной плоскости (рис.4.6).

4.5. ПЕРЕЛОМ В ОБЛАСТИ УГЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ