Восстановительное лечение в условиях местного специализированного реабилитационного центра (санатория) или на больничном листе

(2 этап).

Второй этап предполагает продолжение начатой терапии в условиях местного ревматологического реабилитационного центра.

Этот этап необходим при переходе ревматизма в неактивную фазу.

Считается возможным даже курортное лечение больных с минимальной активностью ревматизма, правда, только на фоне продолжаю­щейся лекарственной противоревматической терапии в условиях специализированных санаториях.

Именно на этом этапе проводят полную отмену ГКС, контролируют приём НПВС, назначают препараты, улучшающие метабо­лизм миокарда. С больными работают специалисты по физической (а в идеале – и социальной) реабилитации, что позволяет лучше подготовить их к продолжению активной жизни. С больными детьми и подростками не­обходимы занятия в пределах школьной программы.

Периодически проводят исследование крови, электро- и Эхо-кардиографию (по показаниям).

Больных без пороков сердца, либо с недостаточностью мит­рального и, аортального клапана при отсутствии декомпенсации це­лесообразно направлять в Кисловодск или на Южный Берег Крыма (Ялта).

Больных с недостаточностью кровообращения I стадии, в том числе с нерезкими митральными стенозами – в Кисловодск.

Противопоказано курортное лечение при выраженных призна­ках активности ревматизма (тяжёлых комбинированных или сочетанных пороках сердца, недостаточности кровообращения II или III стадии).

Диспансерное наблюдение (3 этап)

Этот этап предусматривает последующее диспансерное наблюде­ние и профилактическое лечение больного ревматизмом и позволяет решить следующие задачи:

· осуществление лечения, направленного на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса;

· проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения и больных с пороками сердца, решение совместно с кардиохирургом вопросов хирургической коррекции пороков;

· решение вопросов реабилитации, трудоспособности, трудоустройства;

· осуществление вторичной профилактики ревматизма, преду­преждение рецидивов заболевания.

Профилактика

Весь существующий комплекс профилактических мероприятий можно разделить на:

· первичную профилактику, основным направлением которой является предупреждение развития ОРЛ (профилактика первичной заболеваемости);

· вторичную профилактику, направленную на профилактику ПРЛ и предупреждение прогрессирования ХРБС.

Первичная профилактика

Первичная профилактика включает два этапа: меры общего плана и борьбу со стрептококковой инфекцией.

Под мерами общего плана подразумеваются мероприятия, предусматривающие укрепление здоровья, прежде всего детей и подростков:

· закаливание с первых месяцев жизни;

· полноценное витаминизированное питание;

· максимальное использование свежего воздуха;

· рациональная физкультура и спорт;

· борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях;

· выполнение широкого комплекса санитарно-гигиенических правил

Меры по борьбе со стрептококковой инфекцией:

· ранняя диагностика;

· лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А;

· препаратами выбора при лечении стрептококковой инфекции (ангина, обострение хронического тонзиллита, скарлатина) являются полусинтетические пенициллины;

· для пациентов, страдающих аллергией, а также при отсутствии чувствительности стрептококка к препаратам пенициллинового ряда, приемлемой альтернативой являются эритромицин, сумамед, рокситромицин.

· Другие антибиотики широкого спектра действия, в частности цефалоспорины, также могут эффективно элиминировать стрептококк группы А из верхних дыхательных путей.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика, начинающаяся сразу после окончания курса терапии ОРЛ, направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у людей, перенесших ОРЛ.

Вторичной профилактике подлежат все больные, перенесшие достоверный рев­матический процесс в течение последних 5 лет и по индивидуальным показаниям те, кто перенес ревматическую атаку более чем 5 лет назад.

Антибиотики – основа профилактики повторных ревматических атак.

В последние годы оцениваются различные антибактериальные препараты для вторичной профилактики. Перспективными антибиотиками пролонгированного действия считаются бензилпенициллины: экстенциллин, ретарпен, пендепон, бензатин-бензилпенициллин и др. Наиболее эффективной лекарственной формой бензатин бензилпенициллина является экстенциллин. В России используется Бициллин-1– 1 200 000 ЕД 1 раз в 7 дней.

Рекомендуемые дозы:

Взрослым и подросткам:

Бензатин бензилпенициллин, 2,4 млн. ЕД в/м один раз в 3 нед.

Детям при массе тела > 25 кг:

Бензатин бензилпенициллин, 1,2 млн. ЕД в/м один раз в 3 нед.

Детям при массе тела < 25 кг:

Бензатин бензилпенициллин, 600 000 ЕД в/м один раз в 3 нед.

Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она составляет не менее 5 лет для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея); более 5 лет (или пожизненно) – для больных перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного его порока).

Бициллинопрофилактика должна проводиться круглогодично, без перерывов. Сезонная бициллинопрофилактика (в весенне-осенний период) не позволяет предотвратить рецидивы ОРЛ в промежутках между курсами профилактической терапии. Эффективность сезонной бициллинопрофилактики в 10 раз ниже, чем круглогодичной.

Если в течение 5 лет нет никаких обострений, рецидива ревматизма то профилактика может быть прекращена.

КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации:

1. Формирование навыков осмотра и опроса больных с острой ревматической лихорадкой;

2. Формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании полученных данных опроса, осмотра;

3. Формирование навыков составления программ обследования и лечения больных с острой ревматической лихорадкой;

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача № 1.

Больная 20 лет при поступлении в клинику жаловалась на резкую общую слабость, чувство нехватки воздуха, боли в конечностях, коленных, голеностопных суставах, сердцебиение, «перебои» в сердце, высыпания на верхней части туловища.

Заболела за две недели до госпитализации, когда после переохлаждения появилось недомогание, к которому присоединились боли в горле, субфебрильная лихорадка. Лечилась в течение 8 дней домашними средствами, затем обратилась к врачу, который назначил тетрациклин и хлористый кальций. На второй день лечения состояние резко ухудшилось – повысилась температура тела до 38С, увеличилась слабость, появились боли в сердце. Родственники заметили, что на шее и груди больной появились высыпания кружевоподобные, розовые. Состояние было расценено как проявление аллергии на тетрациклин. Несмотря на отмену антибиотика состояние больной продолжало ухудшаться, появились боли в суставах, в связи с чем госпитализирована.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожный покров и видимые слизистые бледные. В области плечевого пояса и на шее описанные выше высыпания. Суставы внешне не изменены, но за время наблюдения отмечалась миграция болей от лучезапястных до локтевых и голеностопных суставов. ЧДД 24 в мин. Сердце – левая граница смещена на 0,5 см кнаружи от срединноключичной линии, тоны приглушены, систолический шум над всей поверхностью сердца, единичные экстрасистолы. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 98 уд в мин. АД 110,70 мм.рт.ст.

При обследовании:

Общий анализ крови – лейкоциты 11,5х109, СОЭ – 35 мм в час;

Биохимический анализ крови – общий белок 76 г,л, альбумины – 48%, глобулины – 52%, альфа1-глобулины – 4,8%, альфа2 – глобулины – 14%, бета-глобулины – 13,1%, гамма – глобулины – 20%, СРБ – 44.

ЭКГ – ритм синусовый, политопная экстрасистолия.

Рентгенография органов грудной клетки – лёгкие без патологии, несколько увеличен левый желудочек.

Титр АСЛ – О – 1:950.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие существуют критерии диагностики ревматической лихорадки?

3. На основании чего вы поставили больной данный диагноз?

4. Тактика ведения и лечения данной больной.

 

Клиническая задача № 2

Больная 35 лет, поступила в стационар для уточнения диагноза и лечения. В детстве частые ангины, которые протекали с выраженной интоксикацией. Порок сердца сформировался незаметно – был выявлен при случайном осмотре в возрасте 15 лет. Затем стала изредка испытывать боли в области сердца колющего характера и одышку при физической нагрузке. Через два года произведена тонзилэктомия, после которой появилось постоянной сердцебиение, боли в области сердца, обнаружилось повышение СОЭ. Проводилось противоревматическое лечение. За месяц до поступления в стационар после переохлаждения усилилась одышка при ходьбе, сердцебиение, боли в области сердца без чёткой локализации, сухой кашель.

Объективно: состояние удовлетворительное. Субфебрильная лихорадка, умеренный цианоз щёк. Периферических отёков нет. В лёгких единичные влажные хрипы в задне-нижних отделах. Сердце – 1 тон хлопающий у верхушки, 2 он раздвоен и акцентирован над лёгочной артерией, грубый систолический и пресистолический шум на верхушке и в левой подмышечной области. Пульс 92 в мин., ритмичный. АД 120/70 мм.рт.ст. Размеры печени не увеличены.

При обследовании:

Общий анализ крови – существенных сдвигов нет;

Биохимический анализ крови – альфа₂ – глобулины – 11,8%, гамма – глобулины – 27%, СРБ – 44.

Титр АСЛ – О – 1:625, АСГ – 1:300.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие существуют критерии диагностики ревматической лихорадки?

3. Тактика ведения и лечения данной больной.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

6.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня.

№ вопроса	ответ
1.	Г
2.	А
3.	А
4.	В
5.	Г
6.	В
7.	Г
8.	В
9.	А
10.	Б
11.	Б
12.	Г
13.	Г
14.	Д
15.	Б
16.	Д
17.	Г
18.	Д
19.	Б
20.	Б

Ответы на ситуационные задачи.

Клиническая задача № 1.

1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), ревматический полиарт­рит, кольцевидная эритема. НК I (I ФК NYHA).

2. Большие критерии, малые критерии, данные, подтверждающие перенесённую стрептококковую инфекцию.

3. Диагноз поставлен на основании наличия у данной больной признаков, подтверждающих наличие острой ревматической лихорадки:

· наличие больших критериев: кардит, ревматический полиартрит, кольцевидная эритема;

· наличие малых критериев: лихорадка, повышение СОЭ, СРБ;

· наличие данных, подтверждающих перенесённую стрептококковую инфекцию: повышенный титр противострептококковых антител (титр АСЛ – О – 1:950).

4. Больной показана терапия следующими группами препаратов: антибиотики пенициллинового ряда и нестероидные противовоспалительные средства с последующей обязательной бициллинопрофилактикой.

Клиническая задача № 2.

1. Повторная ревматическая лихорадка: кардит, сочетанный митральный порок сердца. НК IIA (II ФК NYHA).

2. Большие критерии, малые критерии, данные, подтверждающие перенесённую стрептококковую инфекцию, также у пациентки имеет место острая ревматическая лихорадка в анамнезе.

3. Больной показана терапия следующими группами препаратов: антибиотики пенициллинового ряда и нестероидные противовоспалительные средства с последующей обязательной бициллинопрофилактикой. Также показано лечение сердечной недостаточности общепринятыми методами.