Торакальді хирург, фтизиатр, пульмонолог.

Клиникалық жағдай N31

42 жастағы әйел, құс фабрикасының жұмысшысы, әсіресе, шамалы физикалық күшке үдей түсетін ентігуге, мардымсыз қақырықты жөтелге, екі жауырын арасының тұтасып тұру сезіміне шағымданып келді.

Осы фабрикада ұзақ жылдар жұмыста, денін сау санайтын, үш жылдан бері жұмыстың ортасында шаршау, үлкен буындары мен бұлшық еттерінің ауырсынулары, дене қызуының 37,5⁰С көтерiлуi мезгіл-мезгіл мазалап жүрген. Кейінгі кездері жоғарыдағы шағымдары қосылған.

 

Қарағанда: жалпы жағдайы орта ауырлықта, диффузды цианоз. Пульсі 86 рет минутына, ырғақты. Жүрек тондары анық, өкпе артериясы үстінде ІІ тонның акценті. АҚ 140/80мм сын. бағ. Өкпе үстінде қысқарған перкуссиялық дыбыс, әлсіреген везикулалық тыныс, шашыраңқы, жайылма крепитациялар, артқы төменгі бөліктерінде құрғақ ызыңды сырылдар, тыныс жиілігі 22 минутына.

Қан анализіндерінен: ЭТЖ 22 мм/сағ., лейк. 10,0х10⁹/л, эрит. 4,5х10⁹/л. СРП ++.

Кеуде сарайының жалпы шолу рентгенограммасында: өкпе суреті интерстиций компоненті есебінен күшейген.

Рентгеноскопияда диафрагма күмбезінің қозғалғыштығының шектелгені анықталды.

 

1. Жетекші синдромдары.

2. Болжам диагнозы. Тексеру жоспары.

3. Диагнозының критерийлерін атаңыз.

4. Емі.

N31. Жауаптары:

1. Жетекші синдромдары: өкпенің шашыраңқы, диффузды-торлы; қызба; АГ; қабынулық.

2. Негізгі ауруы: Экзогенді аллергиялық альвеолит. Асқ.: ТШ_І. СӨЖ, ФК_II.

3. Аллергендермен тұрақты жұғысу жұмысы, аурудың құрғақ жөтел мен ентігудің мардымсыз көріністерінен басталуы және олардың тұрақты үдеуі; полиартралгия мен полимиалгия; қызба; тыныс шамасыздығының үдемелілігі.

4. Аллергенмен жұғысуды тоқтату – мамандығын өзгерту (дәрігерлік-эксперттік комиссияның көмегімен); ГКС ингаляциялық және жүйелі.

Клиникалық жағдай N32

 

40 жастағы ер кісі, токарь, клиникаға жолдасының көлігімен жеткізілді, шағымдары: кеуде сарайының сол бөлігінің өте күшті ауырсынуы, үдей түскен ентігу, құрғақ жөтел, жалпы әлсіздік.

Бір сағат бұрын жұмысында ауыр зат көтеру кезінде кеуде сарайының сол жартысында қатаң ауырсыну кенет басталып, тұншығу, құрғақ жөтел, суық тер пайда болған.

Өмірінде ауырмаған, өзінің денін сау санайды.

Об-ті: жалпы жағдайы өте ауыр, мәжбүр қалыпта отыр, тері жамылғылары қуқыл, суық тер жапқан. Мойын веналары томпайған, тыныс жиілігі 38 минутына, перкуссияда кеуде сарайы сол жартысының үстінен тимпанит, дауыс дірілінің қатаң әлсіреуі анықталды, аускультацияда ол жерде тыныс естілмеді, өкпесінің басқа аймақтарында өте әлсіз везикулалық тыныс. Жүректің шала тұйық дыбыс шектері төс қырынан 5 см оңға ығысқан, тондары әлсіреген, тахикардия, АҚ 90/60 мм сын. бағ. Ас қорыту жүйесінде ауытқу жоқ.

 

1. Жетекші синдромдары.

2. Болжам диагнозы.

3. Шұғыл тексерулер жоспары.

4. Емі.

N32. Жауаптары:

1. Негізгі симптомдары: кенет дамыған ентігу, тұншығу ұстамасына дейін үдеген; құрғақ жөтел.

Жетекші синдромдары: плевра қуысына ауа жиналу; кеуде сарайының сол жартысының ауырсынуы; өкпелік гипертензия; артериялық гипотензия; ТШ; ЖШ.

2. Негізгі ауруы: Сол жақты спонтанды пневмоторакс.

Асқ.: Тыныстың жедел шамасыздығы. Оң қарыншалық жедел шамасыздық.

3. ЭКГ, кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасы, ҚЖА, пульмонолог, торакальді хирургтың шұғыл кеңесі.

3. Плевралық пункция жасау қажеттілігі мен дренаждың түрлерін торакальді хирург шешеді.

 

Клиникалық жағдай N33

 

Науқас 20 жаста, аурухананың гинекология бөлiмшесiнде ауруханадан тыс аборт, эндометрит дамығандықтан ем қабылдаған. Кенеттен тұншығу ұстамасы және кеудесiнде өткiр интенсивтi ауырсыну пайда болып, тыныс алғанда, жөтелгенде күшейген және басы айналған.

Объективтi: жалпы жағдайы ауыр, терi жамылғылары қуқыл, цианозды, акроцианоз, әсiресе ернiнiң айқын цианозы, сонымен қатар, мұздай терге малшынуы. Дене температурасы 36,8С⁰. Мойын веналары iсiнген. Науқас есiн бiледi, қатты ентiгуге байланысты сөйлей алмайды, тыныс жиілігі 40 минутына. Өкпе үстiнің перкуссиясында анық өкпе дыбысы. Тыныс алуы ауыр, тыныс шығаруы ұзарған, сырылдар жоқ. Эпигастрий аймағында жүректік пульсация бар. Жүректiң оң шегi оң парастерналь сызығынан 1,5 см латеральдi орналасқан, жоғарғысы 3 қабырға аралықта, сол жағы 5 қ/а сол бұғана орта сызығында. Аускультацияда: айқын тахикардия, өкпе артериясы үстiнде II тонның акцентi және оның екiге айырылуы, жүрек соғу саны 120 мин. АҚ 90/60 мм сын. бағ. Iшi жұмсақ, аздап кебiңкi, төменгi аймақтарында ауырсыну бар. Бауыры, талағы ұлғаймаған. Iсiнулер жоқ.

 

Қанның жалпы анализiнде: гемоглобині 128г/л, эритроциттері 3,9x10¹²/л, лейкоциттері 11,0x10⁹/л, эозинофильдері 5%, нейтрофильдері 10%, сегментті/ядролылары 60%, лимфоциттері 15%, моноциттері 10%, ЭТЖ 58 мм/сағ.

Қанның биохимиялық анализiнен: ЛДГ 720 Б/л, фибриноген 7 г/л, КФК 110 Б/л, АСТ 30 Б/л, артериялық қанның рН 7,21.

Кеуде сарайының жалпы шолу рентгенограммасында: диафрагма күмбезiнiң жоғары тұруы, оң жақта өкпе түбірі көлеңкесiнiң кеңеюi, өкпе артериясы конусының шығыңқылығы анықталды.

 

1. Жетекшi синдромдарды көрсетiңiз:

1. Бронхтық обструкциялық синдром

2. Тыныс шамасыздығы синдромы

3. Өкпе тектi жүрек (жедел) синдромы

4. Өкпе тiнiнiң тығыздалу синдромы

5. Өкпелік диссеминация синдромы

 

2. Электрокардиограммада: терең S_I, Q_III, терiс мәндi Т_III, Р_II-III биiк, үшкiрленген, электр өсiнiң оңға ығысуы, QRS ені 0,14 сек.; V₁-V₂ rSR₁. ЭКГ мәлiметтерi сәйкес келедi:

1. Сол қарыншаның артқы-диафрагмалық қабырғасының инфарктіне

2. Өкпе артериясының тромбоэмболиясына, Гис будасы оң аяғының блогіне

3. Алдыңғы қабырға миокардының инфарктіне

4. Гис будасы сол аяғының блогіне

5. Жүрекшелер фибрилляциясына

3. Диагнозды жазбаша құрыңыз.

4. Қосымша диагноздық әдiстерді таңдаңыз:

1. Ангиопульмонография

2. Қанның газдық құрамын анықтау

3. ЭхоКГ

4. Өкпенiң рентгенотомографиясы

5. Өкпенi сканнерлеу

6. Өкпенiң биопсиясы

5. Жедел көмек:

1. Стрептокиназа

2. Гепарин

3. Антибиотиктер

4. Оттегiлiк терапия

5. Эуфиллин

6. Иммуностимуляторлар

N33. Жауаптары:

1. 1, 2, 3.

2. 2.

3. Нег. ауруы: Сепсистiк эндометрит. Кiшi жамбас қуысы веналарының флебитi.

Асқ.: ­­­Ө­кпе артериясының тромбоэмболиясы. Тыныстың жедел шамасыздығы. Жедел өкпе тектi жүрек.

4. 1, 2, 4.

5. 1, 2, 4.

Клиникалық жағдай N34

34 жастағы науқасты жедел жәрдем көлігі қабылдау бөліміне жеткізді. Шағымдары: кеуде сарайының оң бөлігінің күшті ауырсынуы мен күшейе түскен ентігу, жалпы әлсіздік.

Бірнеше сағат бұрын, штанга көтергенде кеуде сарайының оң бөлігінде кенет күшті ауырсыну, бір сәттік тұншығу, құрғақ жөтел пайда болып, денесін суық тер жапқан. Жедел жәрдем шақырылған, дәрігер анальгетиктер салған.

Бұл жағдайға дейін дені сау санатынан болған, ауыр атлетикамен 16 жасынан айналысады.

Об-ті: жалпы жағдайы өте ауыр, мәжбүр қалыпта отыр. Тері жамылғылары қуқыл, еріндерінің цианозы айқын. Мойын веналары томпайған. Оң бұғана айналасында тері астылық эмфизема анықталды. Тыныс жиілігі минутына 37. Кеуде сарайының оң жартысының үстінде перкуссияда тимпан дыбысы, дауыс дірілі мен тынысы өте әлсіреген. Жүрек тондары тұйықталған, тахикардия, өкпе артериясы үстінде II тонның акценті. АҚ 90/60 мм сын. бағ. Іші жұмсақ, бауыры қабырға доғасынан 3 см төмен.

 

1. Жетекші синдромдары.

2. Болжам диагнозы. Шұғыл тексерулер жоспары.

3. Кеңеске жіберетін мамандар.

N34. Жауаптары:

1. Негізгі симптомдары: тұншығу ұстамасының пароксизмі, құрғақ жөтел, ентігу.

Жетекші синдромдары: плевра қуысына ауа жиналу; кеуде сарайының оң жартысының ауырсыну; өкпелік гипертензия; үдемелі тыныс шамасыздығы; жедел өкпе текті жүрек; гепатомегалия.

2. Негізгі ауруы: Оң жақты спонтанды пневмоторакс.

Асқ.: Тері астылық эмфизема. Тыныстың жедел шамасыздығы. Жедел өкпе текті жүрек, оң қарыншалық жедел шамасыздық.

Шұғыл тексерулер: ЭКГ, кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасы, ҚЖА, қанның газдық құрамы, АҚ мониторингі.

3. Кеңеске қажет мамандар: пульмонолог, торакальді хирург, кардиолог.

Клиникалық жағдай N35

Соңғы 2 жыл ішінде тамағының жыбырлауымен қосақтасатын құрғақ жөтел мазалайтын 38 жастағы жүк тасушы, емхана дәрiгерiне келдi, сұрастыру барысында анықталды: төс артының төменгi үштiгiнде орналасқан, оң және сол жағына тарайтын, тамақтан соң 15-30 минуттан кейiн дамитын, еңкейгенде, жүк көтергенде күшейетiн, төс артында орналасқан ашитын сезiммен, кейде қышқылмен кекiрумен қабаттасатын ауырсыну. Ауырсыну мен қыжыл 20-30 минутке созылады, кейде өзi бiртiндеп басылады, кейде ас содасын, сүт iшiп басады.

Өзiн 1,5 жылдай науқас санайды, осы уақыт iшiнде жедел жәрдем дәрiгерi 3 рет миокард инфарктiнен күдiктенiп, стационарға алып кеткен. Стационарда тексеру барысында бұл диагноз жоққа шығарылып, науқасты жоғары қышқылды созылмалы гастриттен емдеген. Соңғы 2 аптада ауырсыну ұстамасы түнде дамып, қыжылмен, аузының құрғауымен, ащы дәмнiң келуiмен, жөтелмен ұштасты.

Об-тi: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, дене бiтiмi гиперстеник, терi жамылғылары қалыпты түстi. Тiлi қоңырлау, ақшыл өңезбен жабылған. Өкпесiнде везикулалық тыныс. Жүрек тондары анық, ырғақты, ЖСС 62 минутына, АҚ 130/70 мм сын. бағ., пульс толуы мен кернеуi қалыпты. lшi дұрыс пiшiндi, тыныс актiне қатысады, эпигастрий аймағы мен төс сүйегiнiң төменгi үштiгiн басқанда ауырсыну бар.

Қан мен несеп анализдерi қалыпты.

ФЭГДС: асқазан кардиі жабылмайды, өңештiң төменгi үштiгiнің кілегей қабаты қызарған, көптеген эрозиялар көрiнедi. Асқазанның кардиiнде iсiну мен гиперемия бар.

 

1. Жетекшi синдромының ерекшелiктерiне сүйенiп, дифференциялайтын аурулар тiзiмiн жасаңыз. Тексеру жоспарын құрыңыз.

2. Болжам диагнозын анықтаңыз.

3. Емiн жоспарлауда келесі мамандар кеңесі қажет.

N35. Жауаптары:

1. Жетекші синдромдары: прекардиальді аймақтың ауырсыну; рефлюкстік; одинофагия; асқазандық диспепсия; өңеш пен асқазан кілегей қабаттарының морфологиялық өзгерістері. Коронарогенді емес “кардиалгия” болғанымен 40 жастың айналасындағы ер кісіде ЖИА, стенокардиядан бірінші кезекте күдіктеніп, ЭКГ, оның мониторингі

тағайындалады; өңеш пен асқазан кілегей қабаттарының морфологиялық өзгерістері нақты рефлюкстік ауру салдарларынан және НР этиологиялы гастриттен; ауырсынудың екі жағына да тарауы мен мамандығы – өңештік тесік жарығынан күдіктендіреді. Сондықтан клиникалық кешенмен бірге асқазан кілегейінің биоптаттарын НР гистологиялық зерттеу немесе тыныстық-уреазалық тест жүргізу керек. Контрасты ренгендік зерттеу (сынамаларды қолданып) диафрагманың өңештік тесігінің жарығын нақтауға негіз болады.

2. Нег. ауруы: Диафрагманың өңештік тесігінің жарығы. Дуоден-гастер-ззофагтік рефлюкс, рефлюкс гастрит, рефлюкс эзофагит, III дәрежесі.

Гастроэнтеролог, хирург.

Клиникалық жағдай N36

45 жастағы ер кісі ентігуге, құрғақ жөтелге, эпигастрий аймағында тамақтан соң дамитын ауырлық сезiну мен дискомфорт сезіміне, ауамен кекiруге, жүрегiнiң айнуына, iшiнiң өтуге бейiмдiлiгiне, тәбетiнiң нашарлауына, дене салмағының 4 кг төмендеуiне шағынды.

5-6 жылдан бері асқазаны тамақтан кейін 1,0-1,5 сағаттан соң ауырады, аузына қышқыл дәм келеді. 5-6 айдан берi жоғарыдағы шағымдары мазалағандықтан емханада гастриттен емделген, ферменттер мен но-шпа қабылдаған, шамалы жақсаруын байқаған.

Об-тi: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, көңiл күйi басылыңқы. Терi жамылғылары мен көрiнетiн кiлегей қабаттары қалыпты түстi, лимфа түйiндерi ұлғаймаған. Дене салмағы кемiген (бойы 165 см, салмағы 58 кг). Өкпесiнде везикулалық тыныс. Жүрек тондары әлсiзденген, ырғақты, ЖСС 78 минутына. АҚ 130/80 мм сын. бағ., пульсiнiң толуы, кернеуi қанағаттанарлық. Тiлi құрғақ, ақ өңезбен жабылған. Ішi жұмсақ, тынысқа қатысады, пальпацияда эпигастрий аймағының шамалы ауырсынуы бар. Бауыры мен талағы пальпацияланбайды.

Қан анализiнен: Нв 120г/л, эрит. 3,8х10¹²/л, түстiк көрсеткiш 0,95, лейк. 7,8х10⁹/л, ЭТЖ 17 мм/сағ.

Қан сары суының темірі 10,0 мкмоль/л. Сары суының темір байланыстырғыш қасиеті 82,4 мкмоль/л.

ФГДС: өңешiнің кілегей қабаты гиперемияланған, кардиі қабыспайды, асқазанның кiлегей қабаты қуқыл, ошақты гиперплазиялар мен атрофиялар бар, НР+. Қалтқысы ашық, антраль бөлiгiнде өт, 12 елi iшектің кілегейі өзгермеген.

 

1. Жетекшi синдромдары. Болжам диагнозы.

2. Тексеру жоспарын құрыңыз.

3. Емi.

N36. Жауаптары:

1. Жетекші синдромдары: рефлюкстік синдром (жұтқыншақтың тітіркенуінен дамыған жөтел – рефлюкстік аурудағы ЛОР синдромы); асқазандық диспепсия; эпигастрий аймағының ауырсынуы; өңеш пен асқазан кілегей қабаттарының морфологиялық өзгерістер; сидеропения, анемия, гипоксиялық ентігу; салмақ тастау.

Болжам диагнозы: Нег. ауруы: Созылмалы диффузды гастрит, НР ассоциацияланған, орташа белсенділіктегі, субтоталь атрофиямен, өршу фазасында. Дуоден-гастер-эзофагтік рефлюкс, рефлюкс эзофагит. Асқ.: 1) Созылмалы темір-тапшылықты анемия. 2) Фарингит.

2. Тексеру жоспарына клиникалық зерттеу кешенімен бірге ЭКГ; спирография; онколог кеңесін қосу керек.

3. Жөтел мен ентігудің арнайы емі қажет емес, НР ассоцияцияланған гастрит пен рефлюксті емдеу арқылы бұл симптомдардан құтыламыз.

Клиникалық жағдай N37

48 жастағы әйел кісінің шағымдары: оң иық буынының ауырсынуы, құрғақ жөтел, әлсіздік. Иығының ауыруы алғаш 3 ай бұрын физикалық күштемемен байланысты мазалай бастаған, өздігінен ауырсынуды басуға тырысқан, бірақ ол күшейе түсіп, жөтел, әлсіздік қосылған.

Об-ті: жалпы жағдайы қанағаттанарлық, оң иық буынының қимыл көлемі күрт шектелген, пальпацияда ауырсынуы айқын, Горнер симптомы оң (птоз, миоз, энофтальм). Аускультациялық зерттеуде оң өкпесінің жоғарғы бөлігінде везикулалық тыныс әлсіреген.

Рентгендік көрінісінде: оң өкпесінің жоғарғы бөлігінің ұштық сегментінде диаметрі 4см түйіндік түзілім, құрылымы біркелкі емес, кеуде сарайының қабырғасына жабыса орналасқан, ІІ қабырғаның артқы кесіндісінің 3 см деструкциясы, апикаль плевра қалыңдаған, біркелкі емес, онымен құрылған бұрыштар сүйір.

 

1. Жетекшi синдромдары. Болуы мүмкін дерттер. Болжам диагнозы.

2. Осы дерттің синдромдарының патогенезін зерттеңіз. Панкост ісігі мен синдромын ажыратыңыз.

3. Тексеру жоспарын құрыңыз. Емделетін маманға жолдаңыз.

N37. Жауаптары:

1. Жетекші синдромдары: өкпедегі түйіндік құрылым; плевраның зақымдалу; моноартралгия; ganglium cervicotoracicum s. stellatum зақымдану (жұлдызша тәріздес ганглийге ене өсу) – Горнер синдромы. Болуы мүмкін дерттер: Туберкулема? Пенкост рагі? Плевра ісігі? Өкпе ұшының сөмкеленген плевриті?