Фон: Поливалентті аллергия. Нейродермит.

Тұншығу ұстамасының 4 сағаттан соң басылуы, ингаляцияның дұрыс жасалмауынан болған болуы мүмкін. Бронх өткізгіштігі бұзылуы – ісіну мен дискринияға байланысты.

2. Стационарлық ем көрсетілген: жүйелі ГКС, ипратропиум бромиді, ингаляция әр 4-6 сағатта, натрий кромогликаты; О₂-ауалық қоспаны 2-3л/сағ., маска арқылы немесе мұрын катетері арқылы.

3. Пикфлоуметрия көмегімен ТШШЖ қадағалатып (монитор) үйрету; бета-стимуляторлар; қабынуға қарсы ем; ИГКС, астма-мектебіне қатыстыру; ЕДШ (ЛФК); физиоем; шынықтыру; жүзуге қатысу.

Клиникалық жағдай N7

Емханада дәрігер кезегіндегі (анықтама алуға келген) 4 жасар қыз балада құрғақ тағам жеп отырғанда (“кириешки” және майда кәмпиттер) кенет құрғақ, алқымнан алған жөтел мен ентігу дамыды. Анамнезінен: балада ешқандай бронх-өкпелік аурулар болмаған. Дәрігер бөлмесінен шығып қарағанда: баланың санасы анық, орын таппай мазалануда, тынысын ішке алу өте қиындаған. Өкпе үстінде перкуссияда анық дыбыс, тынысы беткей, екі жағында естіледі. Жүрек тондары анық, ырғақты, ЖСС 100 мин. АҚ 95/55 мм сын. бағ. Қысымын өлшеп бола бергенде жағдайы күрт ауырлады, тыныс алуы үзілмелі, құрысулы бола бастады, цианоз тез дамыды. Ауыз қуысында бөгде дене көрінбеді.

1. Жетекші симптомды бөліңіз. Шұғыл көмек көрсетіңіз, дұрыс тактиканы таңдаңыз. Тасымалдау тактикасын анықтаңыз.

2. Өмірге төнген қауіптер мен асқынуларды айтыңыз.

3. Крикотиреоидты байламның орналасуын қайталап, нақтаңыз.

4. Крикотиреоидотомияның көрсетпелері. Ненің негізінде толық асфиксияға ұшыраған науқастарға шұғыл эндотрахеалық интубация мен трахеостомия арасында таңдау жасайсыз?

5. Осы жағдайдағы тыныстың жедел шамасыздығының түрі? Осы жастағылардың эндотрахеалық түтігінің болжам диаметрі?

N7. Жауаптары:

1. Негізгі симптомдары жөтел мен ентігу, асфиксия. Шұғыл көмек: ауыз қуысын қарау, ЛОР дәрігер болса тікелей ларингоскопия жасау; бөтен денені арнайы тәсілдермен механикалық қағып шығару: а) Геймлих тәсілі, пациентіміз 4 жаста болғандықтан 1 жастан асқандарға арналған тәсілді қолданамыз – қыз баланы тіземізге жүзін алдына қаратып отырғызамыз; сол қолымызды жұдырыққа түйіп, бас бармақ жағымен кіндік пен қабырға доғаларының орта аралыңына қоямыз да оның үстіне оң қолымызды орналастырамыз; диафрагма бағытына қарай 45⁰ бағытпен 5-8 рет соққы береміз. Ауыз қуысын қайта қараймыз, бөтен дене шықпаса трахеостомия немесе интубация шараларын шешу үшін ЛОР бөлімшесі бар ауруханаға тасымалдаймыз. Тасымалдауда пациент тек отырған күйде болуы керек.

2. Өмірге қауіп төндіретін жағдайлар: асфиксия; қарыншалар фибрилляциясы; ми ісінуі. Басқа асқынулары: пневмония, ми қыртысы зақымдануларының қалдық көріністері.

3. Сartilago thyroidea (қалқанша шеміршек) – атына тән пішіні бар: оның жоғарғы қыры мойынның алдыңғы бетінде бұрыш тәрізді шығып тұр, бұл жерін – көмей шодыры атайды; бұл шеміршектің жоғарғы және төменгі қырларында ойықтар бар; жоғарғы жағы жылжымалы тіласты сүйегімен байланысқан; ал төменгі жағы – жүзіктәріздес шеміршекпен байланысқан.

Сartilago cricoidea – жүзік тәрізді пішіні бар, тарылған бөлігі алдында орналасқан, кеңдеу бөлігі – артында; ол қалқагша шеміршектің астында орналасқан, пальпацияда жақсы анықталады. Қалқанша және жүзік тәріздес шеміршектер алдыңғы жағында өзара конус тәрізді мембранамен (lig. cricothyroideum) байланысқан; осы жері – крикотиреоидотомияда немесе осы мембрананың пункциясындағы маңызды анатомиялық тұспал (бағдар) болып табылады.

Мембрана теріге жақын, оңай сипалады, трахеяға қарағанда тамырлары аз, оның орташа өлшемдері – 0,9х3 см.

4. Крикотиреоидотомияны немесе осы мембрананың пункциясын дауыс желбезегі деңгейінде немесе одан жоғары тыныс жолдарының бүтіндей немесе жартылай жабылуынан асфиксия дамыған шұғыл көрсетпелер жағдайларында ғана, трахеяның интубациясы мүмкін болмағанда, жасайды. Дұрыс жасалған крикотиреоидотомияда қалқанша безінің және тамырлардың зақымданулары кездеспейді. Крикотиреоидотомияның тәсілі: мембран үстінен 1,5см бойына теріде көлденең тілік жасалады; тері асты шел қабаты сылынады; мембрананың өзінің көлденең тілігі жасалып, тесікке ішкі диаметрі 4-5мм түтік енгізіледі –түтіктің осы диаметрі спонтанды тынысты оятуға жеткілікті. Крикотиреоидты мембрананы диаметрі бұдан кіші, паластмассадан катетер кигізілген инелермен пункциялау – спонтанды тынысты қалыптастырмайды, бірақ, ларингс арқылы оттегіні сыздықтата беріп, өкпенің вентиляциясын іске асыруға, интубацияны аяқтағанға дейін науқас өмірін сақтауға мүмкіндік береді. Крикотиреоид мембранасын тілу мен кесуді сәбилерге жасауға болмайды (детям младшего возраста). Ал трахеостомияға қарсы көрсетпе – бұл бөтен дененің төмен орналасуы.

5. Бұл жағдайда – обструкциялық тыныс шамасыздығы дамиды. 4 жастағы сәбилерге арналған эндотрахеалық түтіктің диаметрі – 4,5-5,5 мм.

 

Клиникалық жағдай N8

2 айлық баланың ауруының басталғанынан 14 тәулікте үйіне шақыру болды. Екі апта бұрын дене қызуы қалыпты және жалпы жағдайы қалыпты фонда жөтел пайда болған, емге көнбей, түнгі мезгілдері күшейе түскен. Дәрігермен үй жағдайында ЖРВИ диагнозымен бақыланған. Бір аптадан кейін жөтел ұстамалы түрге өтіп, мазасыздық, жөтел кезінде бетінің қызаруы қосылған, тілі сыртқа шыққанша лоқсып жөтеліп, аяғы құсуға жалғасқан. Мұндай ұстамадан кейін шамалы жеңілдік болған. Ұстамадан басқа уақытта тері жамылғыларының қуқылдығы, бетінің домбығуы сақталған. Жанұясында атасын да 3 апта бойы жөтел мазалайды.

Об-ті: дел-сал, қуқыл, ауыз-мұрын үшбұрышының цианозы бар. Оң көзінің конъюнктивасына қан құйылған. Аңқасы қалыпты. Лимфа түйіндері үлкеймеген. Өкпесінде везикулалық тыныс қатқыл, сырылдар жоқ. Жүрек тондары анық. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Бауыры қабырға доғасынан 1,5см төмен. Үлкен, кіші дәреттері бұзылмаған. Жиі-жиі мазалаған жөтел ұстамасын бақылаған дәрігер қақырықтың тұтқыр, қиын бөлінетінін бақылады.

ҚЖА: Нв 140г/л, эрит. 4,0х10¹²/л, лейк. 30,0х10⁹/л. Лейкоформуласы: т/я 3%, с/я 20%, лимф. 70%, мон. 7%, ЭТЖ 3мм/сағ.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында: өкпе алаңдарының мөлдірлігі артқан, оң өкпесінің ортаңғы бөлігінде үшбұрышты көлеңке.

 

1. Жетекші симптомды бөліңіз, жөтелдің патогенезіне ой жүгіртіңіз. Қосымша тексеру мәліметтеріндегі диагноз дәлелі болатын көрсеткіштерін атаңыз. Болжам диагнозыңыз. Госпитализация көрсетпелері.

2. Ауруханада жүргізілетін ем жоспарын талдаңыз.

3. Эпидемияға қарсы шараларға тоқтаңыз. Алдын алу вакциналары туралы айтыңыз.

N8. Жауаптары:

1. Негізгі симптомдары жөтел, ол ұстамалы, пароксизмдік-күшеніп жөтелу факторы көзіне қан құйылуға жалғасқан. Атасында жөтелдің болуы, лимфоцитоз, ЭТЖ қалыпты сақталуы, рентгендік зерттеуде “көкжөтелдік өкпенің” – өкпе ауалылығының артуының болуы; ошақты пневмония асқынуының дамуы – көкжөтелден күдіктендіреді; бұл жағдайда жөтелдің даму механизмі – кезбе нервтің афферентті талшықтарын Борде-Жангу бактерияларының токсиндерінің тітіркендіруінен болады, токсин тыныс орталығына да әсер етеді, тұрақты қозу ошағын қалыптастырады, хеморецепторлардың СО₂ сезімталдығын төмендетеді, тыныс ырғағын өзгертеді, ол гипоксияға жалғасады. Диагнозы: Көкжөтел, пароксизмдік (құрысулық) сатысы. Стационарлық ем көрсетпелер: 4 айға дейінгі жасы, “көкжөтелдік өкпенің”, пневмонияның дамуы.

2. Стационарда бөлек оттегілік палатада емделеді; бронх өткізгіштігінің бұзылысын өалыптастыру – эуфиллин 4-5мг/кг салмағына; муколитиктер (натрий бикарбонаты аэрозолінің ингаляциясы, мукопронт, жөтелді басатын дәрмектер (синекод).

3. 25 күнге дейін науқас баланың араласуларын шектеу, контактіде болғандарды 14 күнге изоляциялау. Алдын алу егілері АКДС құрамында. Ол 2-4 айлығынан бастап әр 1-2 айда 3 рет, соңынан 6 айдан соң 4 рет жасалады.

Клиникалық жағдай N9

Сырқат 23 жаста, емханаға келесi шағымдармен келді: аз мөлшерлi, кiлегейлi-iрiңдi қақырықпен күштi жөтел, қан талшықтары аралас қақыру, төс артының жөтел уақытындағы шаншуы, дене қызуының 38-39⁰С көтерiлуi; тәбетiнің нашарлауы, әлсiздiк.

Ауырғанына бiр апта, суықтағаннан кейiн тамағы қышып, бiрiншi құрғақ‚ одан кейiн ылғалды кiлегейлi-iрiңдi және қан талшықтары аралас қақырықпен жөтел пайда болған.

Об-ті: дене қызуы 37,8⁰С, хал-күйi орташа ауырлықта. Дене тұлғасы нормостеник, терiсi ылғалды, терісінің түсi қалыпты. Кеуде сарайы қалыпты пішінді, екi бөлiгi де тыныс актiсiне бiрдей қатысады, тыныс жиілігі 22 рет минутына. Перкуссияда анық өкпе дыбысы, оң өкпенің түбірі кеңіген (В.П.Образцов тәсілімен). Аускультацияда ызыңдаған құрғақ және бiрен-саран майда көпіршікті консонансты (үнді) ылғалды сырылдар оң өкпенің төменгі бөлігінен естілді. Жүрек тондары анық, ырғақты. Пульсі 90 мин. АҚ 110/70 мм сын. бағ.

Қан анализiнде: эритр. 4,4х10¹²/л, Нв 130 г/л, түстік көрсеткіші 1,0, лейк. 6,6х10⁹/л, ЭТЖ 25 мм/сағ.

Қақырықтың жалпы анализiнен: мөлшерi 3,0 мл, кiлегейлi-iрiңдi, консистенциясы қою, лейк. 30-35 к/а.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында: оң өкпенің төменгі бөлігінде бронх-тамырлық суретi ошақты күшейген, өкпе түбiрi осы жағында кеңiген, синустары бос.

 

1. Жетекші симптомды бөліңіз, оның диагноздық алгоритмін жүргізіңіз. Жетекші симптом мен басқа клиникалық белгілеріне сүйеніп, басты синдромдарын нақтаңыз, олардың ерекшеліктеріне байланысты болжам диагнозын қойыңыз.

2. Кеңеске мамандар шақырыңыз. Ауруханаға жолдау (немесе стационар алмастырушы технология) сұрақтарын шешіңіз.

3. Одан кейінгі диспансерлеу шараларын жоспарға қосыңыз.

N9. Жауаптары:

1. Негізгі симптомдары жөтел, бірнеше тәуліктің ішінде қан талшықтарының араласуы, құрғақ жөтелде – төс артының ауырсынуы (трахеит), дене қызуының жоғары болуы – асқынған ЖВРА күдіктендіреді. Науқаста өкренің тығыздалу, қызба, бейспецификалық қабыну синдромдары бар. Осылардың негізінде келесі болжам диагнозы қойылды: Ошақты пневмония, ауруханадан тыс, этиологиясы анықталмаған (мүмкін микоплазмалық), оң өкпенің төменгі бөлігіндегі, жеңіл дәрежелі, жедел барысты.

2. Пульмонолог кеңесі. Стационарлық ем қажет.

3. Диспансерлеу пневмонияның созылыңқы барысында аса қажет: 4 аптадан соң рентгендік бақылау жүргізіледі.

 

Клиникалық жағдай N10

42 жастағы науқастың шағымдары: кілегейлі іріңді қақырықпен жөтел, кеуде сарайының сол бөлігінің ауырсынуы, дене қызуының 38⁰С көтерілуі.

Анамнезінен: бір күн бұрын қатты суықтаудан кейін, оншақты сағаттан соң, кенет қатты қалтырау мен дене қызуының 39⁰С көтерілуі, кеуде сарайының шаншып ауыруы пайда болған, қатаң әлсіздік мазалаған. Науқас емханаға ауруы басталғаннан 18 сағатта келіп отыр.

Об-ті: жалпы жағдайы орта ауырлықта, ауыз айналасында ұшықтар бар. Кеуде сарайының сол бөлігі тыныс актінен қалыңқы. Салыстырмалы перкуссияда сол жауырынынан төмен өкпе дыбысы қысқарған. Аускультацияда везикулалық тыныс, аталған ошақ үстінде өте әлсіз везикулалық тыныс негізінде көптеген крепитациялар естілді, тыныс жиілігі 32 мин. Жүрек тондары анық, ырғақты, ЖСС 115 мин. АҚ 90/60 мм сын. бағ.

Қанның анализінде: ЭТЖ 28 мм/сағ., лейк. 13х10⁹/л, нейтрофильдердің токсинді түйіршіктілігі басым. Фибриногені 5,6 г/л.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында: сол өкпенің төменгі бөлігінің контурлары айқын емес инфильтраты.

 

1. Жетекші симптом мен басқа клиникалық белгілеріне сүйеніп, басты синдромдарын нақтаңыз, олардың ерекшеліктеріне байланысты күдікті аурулар тізімін құрыңыз.

2. Диагнозын болжаңыз. Кеңеске шақыратын мамандарыңыз.

3. Ауруханаға жолдау (немесе стационар алмастырушы технология) сұрақтарын шешіңіз.

N10. Жауаптары:

 

1. Негізгі симптомдары кілегейлі-іріңді қақырықпен жөтел, дене қызуының жоғарылауымен, кеуде сарайының сол бөлігінің ауырсынуымен қабаттаса басталған. Жетекші синдромдары: өкпенің бөліктік тығыздалу, ТШ, қызба, интоксикация, бейспецификалық қабыну. Бұларға қоса, ауыз айналасының ұшықтары бар, бұл – пневмонияның критерийлерінің бірі.

2. Болжам диагннозы: Нег. ауруы: Лобарлы пневмония, ауруханадан тыс, этиологиясы анықталмаған, сол өкпенің төменгі бөлігінің, жедел барысты. Жедел кеңеске пульмонолог керек.

3. Стационарлық ем міндетті, пульмонология бөліміне. Көрсетпелері Н-Т-036-пневмония ДЕХ нақты тұжырымдалған: солардың ішінен біздің науқасымызда – тыныс жиілігі 32 мин (30 жиі); өкпе тінінің тығыздалу синдромы тез үдеген.

Клиникалық жағдай N11

44 жастағы науқасты жедел жәрдем бригадасы клиниканың қабылдау бөліміне ауыр күйде жеткізді.

Әйелінің айтуынан: 2 күн бұрын жұмысында қатты салқындаған, ертеңіне қалтырау, бас ауруы, ентігу, кеуде сарайының оң бөлігінің ауыруы, құрғақ жөтел, дене қызуының 39⁰С дейiн көтерiлуi пайда болған; ауырсыну жөтел мен тыныс алуда күшейген. Үйінде бар дәрмектерді қабылдаған, дәрігерге бармаған. Екінші күні құсу, психикалық қозу дамыған, жедел жәрдем шақырған. Науқас ауруы басталғаннан 22 сағатта клиникаға түсіп отыр.

Об-ті: тері жамылғылары қуқыл, салқын, айқын ентігу бар, дене қызуы 35,5⁰С, АҚ 70/40 мм сын. бағ., пульсі 115 мин., өте әлсіз, қылдай. Жүрек тондары әлсіреген, ырғақты, ЖСС 115 мин. Өкпенің төменгі бөліктерінде өкпе дыбысы тұйық, өте әлсіз, естілер-естілмес везикулалық тыныс, бірлі-екілі крепитациялар мен плевраның үйкеліс шуы естілді.

 

1. Жетекші симптом мен басқа клиникалық белгілеріне сүйеніп, басты синдромдарын нақтаңыз, олардың ерекшеліктеріне байланысты күдікті аурулар тізімін құрыңыз. Диагнозын болжаңыз, асқынуларына көңіл бөліңіз.

2. Аурухананың сәйкес бөліміне жатқызу тактикасын шешіңіз. Кеңеске мамандарды шұғыл шақырыңыз. Шұғыл тексерулер жүргізіңіз, күдікті аурулар тізіміндегі қауіпті ауруларды дәлелдеу немесе жоққа шығару критерийлеріне тоқтаңыз (дифференциялық диагнозы).

N11. Жауаптары:

1. Негізгі симптомдары жөтел, артериялық гипотензия (шок). Жетекші синдромдары: өкпенің тығыздалу, интоксикациялық, фебрильді қызба, инфекциялық-токсиндік шок, плевраның зақымдану. Күдікті аурулардан бірінші кезекте: ауруханадан тыс лобарлы пневмония – себебі келесі диагноздық критерийлер бар: дерттің жедел, қалтырау мен қызбадан және кеуде сарайының жөтел мен тыныс алуда күшейетін ауырсынуынан басталуы; бірінші тәуліктің аяғына қарай өкпе тінінің тығыздалуының қалыптасуы; плевраның құрғақ плеврит тәрізді зақымдануы және өте жоғары қызба; сонымен қатар ауруының шокпен асқынуы. Екінші кезекте плевриттен күдіктенуге болар еді, бірақ, плевритте өкпе тіні тығыздалмайды және бірінші тәулікте шок дамымайды. Асқынуы – инфекциялық-токсиндік шок, Альговер индексі – 1,6.

Нег. ауруы: Плевропневмония, ауруханадан тыс, этиологиясы анықталмаған, қос өкпенің төменгі бөліктерінің, жедел барысты.

Асқ.: Инфекциялық-токсиндік шок.

2. Шұғыл консилиум реанимация бөлімінде өту керек, яғни мұндай жағдайдағы науқас реанимация бөліміне шұғыл госпитализацияланады. Консилиумге реаниматолог, пульмонолог, жетекші кезекші дәрігер, рентгенолог қатысу керек. Тексерулердің барлығы науқас төсегінің қасында ұйымдастырылады. Шешуші тәсіл – кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасы, АҚ мен пульс және диурез мониторингі.

Клиникалық жағдай N12

36 жастағы науқас, слесарь, клиниканың қабылдау бөліміне келесі шағымдармен түсті: аз мөлшерлі кілегейлі-іріңді қақырықпен жөтел, қалтырау, дене қызуының 39⁰С дейiн көтерiлуi, кеуде сарайының оң бөлігінің тыныспен байланысты ауыруы, ентігу, жалпы әлсіздік.

Ауру тарихынан: өзін 8 күннен бері науқас санайды, суықтаудан кейін басы мен бұлшық еттерінің ауыруы дамыған, дене қызуы 37,8⁰С болған. Дәрігерге қаралған, тұмау диагнозы қойылған, екі күннен соң мұрын бітуі, тамағының жыбырлауы, төс артының тырнап ашуы, құрғақ жөтел дамыған. Төртінші күні дене қызуы 38,2⁰С көтерiліп, кеуде сарайының оң жағында тыныспен байланысты ауырсыну пайда болып, жалпы әлсіздік күшейіп, жағдайы ауырлаған. ЖДП дәрігері ошақты пневмония диагнозын қойып, сульфодиметоксин және амоксициллин тағайындаған. Осы емге қарамастан жағдайы төмендей түскен: қалтырау, тершеңдік, дене қызуының 39⁰С дейiн көтерiлуі, бас ауруы қосылған.

Науқас клиникаға ауруы басталғаннан 8 тәуліктен соң келіп түсті.

Өмір тарихынан: күніне 1,5 қораптан темекі тартады, спирттік ішімдіктерді көп ішеді, шаңдақ, қызуы ауытқымалы жерде жұмыс істейді.

Об-ті: жалпы жағдайы орта ауырлықта, шамалы диффузды цианоз, тыныс жиілігі 28 мин., кеуде сарайының оң бөлігі тыныс актінен қалыңқы. Кеуде сарайының оң бөлігінің артқы жағынан және орта бөлік проекциясында дауыс дірілінің күшеюі, перкуссиялық дыбыстың қысқаруы, аускультацияда сол аймақ үстінде везикулалық тыныстың әлсіреуі мен үнді, ылғалды сырылдар және өкпе алаңдарының барлығында құрғақ сырылдар анықталды. Жалпы өкпе үстінде везикулалық тынысы әлсіздеу, тыныс шығару фазасы ұзарған. Жүрек тондары әлсізденген, ырғақты, тахикардия, ЖСС 106 мин.

Науқасты объективті қарап жатқанда жөтелдің ұстамасы мазалап, артынша 150 мл жағымсыз иісті іріңді қақырық бөлінді.

 

1. Жетекші симптом мен басқа клиникалық белгілеріне сүйеніп, басты синдромдарын нақтаңыз, олардың ерекшеліктеріне байланысты күдікті аурулар тізімін құрыңыз. Диагнозын болжаңыз, асқынуларына көңіл бөліңіз. Оның дамуының мүмкін себептерін атаңыз: алкогольні көп қолдану, аурауының басында қорғалмаған антибиотиктерді қолдану.

2. Кеңеске мамандарды шұғыл шақырыңыз. Шұғыл тексерулер жүргізіңіз.

N12. Жауаптары:

1. Негізгі симптомдары жөтел, алдында құрғақ, емге берілмеген, соңынан бір мезгілде ұстамалы жөтелмен көп мөлшердегі қақырықтың бөлінуі – өкпенің деструкциялық ауруларына тән. Жетекші синдромдары: өкпенің тығыздалу, өкпеде қуыс түзілу; қызба; бронх өткізгіштігінің бұзылу; тыныс шамасыздығы, бейспецификалық қабыну. Болжам диагнозы:

Нег. ауруы: Ошақты пневмония, ауруханадан тыс, этиологиясы анықталмаған, оң өкпенің ортаңғы бөлігінің, жедел барысты.

Асқ.: Өкпе абсцесі. ТШ_I.

Фондық ауруы: Өкпенің созылмалы обструкциялық ауруы, бронхиттік варианты, категория А, өршу фазасында.

2. Шұғыл консилиум реанимация бөлімінде өту керек, яғни мұндай жағдайдағы науқас реанимация бөліміне шұғыл жеткізіледі, торакальді бөлімге маман кеңесімен алғашқы сағаттарда ауыстырылады. Консилиумге торакальді хирург, реаниматолог, пульмонолог, жетекші кезекші дәрігер, рентгенолог қатысу керек. Тексерулердің барлығы науқас төсегінің қасында ұйымдастырылады. Шешуші тәсіл – кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасы.

Клиникалық жағдай N13

20 жастағы жігіт, терапиялық бөлімге келесі шағымдармен келді: қалтырау, дене қызуының 40⁰С дейiн көтерiлуi, бас ауыруы, іріңді қақырықты, ұстамалы жөтел, қалыпты күйдегі ентігу, тәбетінің жойылуы.

Үш күн бұрын науқастың тісін жұлған, келесі күні қалтырау, дене қызуының 38⁰С дейiн көтерiлуiне байланысты стоматологке қайта барған, оксациллин тағайындалған, оны дене қызуының қалыптасқанына дейін екі-ақ күн алған. Емді тоқтатқан соң-ақ дене қызуы қайта көтерiлiп, басы ауырып, іріңді қақырықты ұстамалы жөтел, ентігу дамыған. Науқас стационарға ауруы басталғаннан 3 тәуліктің соңында түсті.

Об-ті: түскен кездегі жалпы жағдайы ауыр, тері жамылғыларының қатаң қуқылдығы, еріндерінің цианозы бар. Қарағанда кеуде сарайының оң жартысы тыныстан қалыңқы, тыныс жиілігі 40 мин. Перкуссияда оң өкпенің жоғары, орта бөліктерінің үстінде өкпе дыбысының қысқаруы, тыңдағанда әлсіз везикулалық тыныс негізінде үнді, майда көпіршікті ылғалды сырылдар анықталды. Жүрек шектері қалыпты, тондары айқын, ЖСС 110 минутына. АҚ 100/60 мм сын. бағ.

Кеуде сарайы органдарының тікелей проекциядағы жалпы шолу рентгенограммасында: оң өкпенің жоғары, ортаңғы бөліктеріндегі гомогенді емес ошақтардың фонында көптеген жұқа қабырғалы қуыстар анықталды.

Қан анализінде: лейк. 18х10⁹/л, эоз. 1%, метамиелоциттер 2%, т/я 14%, с/я 67%, лимф. 14%, мон. 2%, ЭТЖ 47 мм/сағ.

 

1. Жетекші симптом мен басқа клиникалық белгілеріне сүйеніп, басты синдромдарын нақтаңыз, олардың ерекшеліктеріне байланысты күдікті аурулар тізімін құрыңыз. Диагнозын болжаңыз, асқынуларына көңіл бөліңіз.

2. Кеңеске мамандарды шұғыл шақырыңыз. Аурухананың қай бөліміне жатқызу тактикасын шешіңіз. Антибактериялық ем таңдаңыз.

N13. Жауаптары:

1. Негізгі симптомдары жөтел, алдында бактериемия эпизодына себеп болған операция, қақырықтың бірден іріңді болып бөлінуі, гектикалық қызба, оксациллиннің көмек ете бастауы – келесі синдромдардан күдіктендіреді: өкпенің тығыздалу синдромы (стафилококтік этиологиялы); қызба; бейспецификалық қабыну.

Нег. ауруы: Өкпенің стафилококтік буллезді пневмониясы, оң өкпенің жоғарғы, ортаңғы бөліктеріндегі, жедел барысты. Асқ.: ТШ_III.

2. Шұғыл консилиум реанимация бөлімінде өту керек, яғни мұндай жағдайдағы науқас реанимация бөліміне шұғыл госпитализацияланады. Консилиумге торакальді хирург, реаниматолог, пульмонолог, жетекші кезекші дәрігер, рентгенолог қатысу керек. Тексерулердің барлығы науқас төсегінің қасында ұйымдастырылады. Шешуші тәсіл – кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасы. Ем соңынан пульмонология бөлімінде жалғастырылады. Этиологиялық ем пенициллиназаға тұрақты, қорғалған антибиотиктерден таңдалады, олар: амоксиклав, уназин, қорғалған цефалоспориндер мен соңында, яғни алдыңғы антибиотиктер нәтижесіз болғанда – респирациялық фторхинолондар.

 

Клиникалық жағдай N14

53 жастағы ер кiсi аурухананың қабылдау бөліміне келесi шағымдармен түстi: көкiрек сарайының оң бөлiгiнiң ауырсынуы, дене қызуының 39⁰С дейiн көтерiлуi, қалтырау, тәулiгiне 300 мл дейiн iрiңдi қақырық тастап жөтелу.

Сұрастырғанда 2 апта бұрын су температурасы 12⁰С өзенге шомылғаны, бiр күн өткен соң кеуде сарайының оң бөлiгiнiң ауырсынуы, дене қызуының 39⁰С дейiн көтерiлуi, қалтырау, оған қоса ерiндерiне ұшық шыққаны анықталды.

Емханада жедел респирациялық ауруды, сонан соң пневмонияны емдеген. Қақырық мөлшері соңғы 3 тәулікте артқан. Анамнезiнде – алкогольдi жиi қолдану, ішінің жиі өтуі бар. Ауруы басталғаннан 12 тәулікте түсті.

Объективтi: жалпы жағдайы ауыр. Тері жамылғылары бозғылт, мойын аймақтарында саңырауқұлақшалық зақымданулар, қол, аяқ бастарының гиперпигментациясы бар. Тыныс жиiлiгi 29 минутына, кеуде сарайының оң бөлiгi тыныс актiнен қалулы, жауырын ұшынан төмен перкуссиялық дыбыс қысқарған, әлсiреген везикулалық тыныс негiзiнде үндi, түрлі калибрлі көпiршiктi ылғалды сырылдар естілді. Жүрек тондары әлсізденген, ырғақты. Пульсi минутына 100, ырғақты, АҚ 100/60 мм сын. бағ. Іші жұмсақ, бауыры қабырға доғасынан 2 см төмен, шамалы ауырсынады, Де-Жарден нүктесінде де ауырсыну бар.

Қан анализiнде: эритр. 3,3х10¹²/л, гемогл. 121 г/л, түстік көрсеткіші 1,2. ЭТЖ 50 мм/сағ, лейк. 19,8х10⁹/л, нейтрофильдердiң токсиндiк түйiршiктiлігi +++.

Қақырық анализінде – эластикалық талшықтар.

Несебiнде – белогі 0,2 г/л.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында: оң өкпесiнiң төменгi бөлiгiнде өлшемi 4х5 см қуыс анықталды. Қуыстың горизонталь деңгейi, перифокальді қабыну аймағы бар.

 

1. Жетекші симптом мен басқа клиникалық белгілеріне сүйеніп, басты синдромдарын нақтаңыз, олардың ерекшеліктеріне байланысты күдікті аурулар тізімін құрыңыз. Диагнозын болжаңыз, асқынуларына, ілеспаелі дерттеріне көңіл бөліңіз.

2. Кеңеске мамандарды шұғыл шақырыңыз.

N14. Жауаптары:

1. Негізгі симптомы – көп мөлшерлі қақырықпен жөтелу. Жетекші синдромдары: өкпенің тығыздалу, өкпеде қуыс түзілу; қызба; гиперпигментациялы дерматит, ұйқы безінің зақымдалу; алкогольге тәуелділік; гиперхромды анемия, бейспецификалық қабыну. Болжам диагнозы:

Негізгі ауруы: Пневмониядан кейінгі өкпенің іріңді абсцесі, оң өкпенің төменгі бөлігіндегі, ауыр ағымды.

Асқ.: ТШ_I. Инфекциялық-токсиндік нефропатия.

Ілесп. (фондық?) ауруы: Созылмалы алкогольдік ауру. Созылмалы алкогольдік гепатит, созылмалы латентті панкреатит. Фоль қышқылы тапшылықты анемия. В тобы витаминдік тапшылық: пеллагра.

2. Шұғыл консилиум қабылдау бөлімінде өту керек. Консилиумге торакальді хирург, пульмонолог, жетекші кезекші дәрігер, нарколог, рентгенолог қатысу керек. Шешуші тәсіл – кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасы. Ем торакальді хирургия бөлімінде жүргізіледі.

 

Клиникалық жағдай N15

 

Науқас 28 жаста, терапия бөпiмiне келесi шағымдармен жатқызылды: ентiгу, кеудесiнiң оң жағының ауырсынуы, қалтырау, дене қызуы, шаршататын құрғақ жөтел. Екі аптадан берi ауырады, емхана терапевті тыныс жолдарының ЖРВИ (ОРВИ) диагнозын қойған, ем нәтиже бермегендiктен науқасты ауруханаға “пневмония” диагнозымен емдеуге жiберген. Пенициллин, сульфаниламидтермен ем бастаған, 10 тәулікке дейiн жағдайы жақсармаған. Стационарға ауруы басталғаннан 13 тәулікте түсті.

Объективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, акроцианоз. Дене қызуы 38,2⁰С. Тыныс жиілігі 24 минутына. Кеуде сарайы асимметриялы, оң жағы ұлғайған. Кеуде сарайының оң жағы тыныс алу актiсiнен қалыңқы. Дауыс дiрiлi осы аймаққа өткiзiлмейдi, перкуссияда: бұғана орта сызығымен 3 қабырға деңгейiнде перкуссиялық дыбыс қысқарып, тұйық дыбысқа ұласқан. Аускультацияда: тұйықталған аймақта тыныс естiлмейдi, тұйықталған аймақтың жоғарғы шегінен бронхтық тыныс естiледi. Пульсі 100 минутына, әлсiз, симметриялы. Жүректiң оң жақ шегi анықталмайды, жоғарғы шегі 3 қабырға аралықта, сол шегі 5 қабырға аралықта сол бұғана орта сызығынан 2см латеральдi орналасқан. Жүрек тондары әлсiз, ырғақты, тахикардия. АҚ 100/70 мм сын. бағ. lшi жұмсақ, ауырмайды. lсiнулер жоқ.

Қанның жалпы анализiнде: эритр. 4,5х10¹²/л, лейк. 12,8х10⁹/л, эоз. 4%, нейтр.: т/я 10%, с/я 58%, лимф. 20%, мон. 8%. ЭТЖ 32 мм/сағ.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында: оң жақ плевра қуысында гомогендi қара көлеңке, жоғарғы жағы қисық қиғашты, кеуде ортасы ағзаларының қарсы жағына ығысуы бар. Латерограммада оң жақ плевра қуысында сұйықтық анықталды.

Плевралық пункцияда 500 мл сероздық экссудат алынды, құрамында нейтрофильдер 90% дейiн, белок 62%. Ривальт сынамасы +++, ЛДГ 1000 ммоль/л.

Кеуде сарайының плевралық сұйықтықты алғаннан кейiнгi рентгенограммасында оң өкпенiң базаль бөлiгiнде өкпе тiнiнiң инфильтрациясы анықталды.

1. Осы науқастағы ең жетекшi синдромдарды атаңыз?

1. Өкпе тiнiнiң инфильтрат (тығыздалу) синдромы

2. Өкпеде қуыс түзілу синдромы

3. Интоксикациялық

4. Бейспецификалық қабыну

5. Тыныс шамасыздығы

6. Плевра қуысына сұйықтықтың жиналуы

7. Плевра қуысына ауа жиналу синдромы

8. Қызба

2. Келесi тұжырымдар осы науқасқа қатысты:

1. Дифференциялық диагнозын туберкулезбен және плевра рагімен жүргiзу керек.

2. Плевралық пункцияны жасау қажет болатын.

3. Диагнозды анықтау үшiн кеуде қуысының ФБС және КТ жасау қажет.

4. Кеуде аралығы ағзаларының ығысуы өкпе ателектазынан.

5. Емдеу дәрмектерi – фторхинолондар.

3. Диагнозды жазбаша түрде құраңыз.

N15. Жауаптары:

 

1. 1, 3, 5,6, 8.

2. 1, 2.

3. Нег. ауруы: Оң жақты метапневмониялық экссудатты плеврит.

Асқ.: ТШФК_I.

Клиникалық жағдай N16

 

54 жастағы ер кiсi емхана дәрiгерiне келесi шағымдармен қаралды: аз мөлшердегі кiлегейлi-iрiңдi қақырық түсетiн таңертеңгiлiк жөтел, физикалық күш түскендегі ентiгу, тез шаршағыштық, жалпы әлсiздiк, делсалдық.

Анамнезiнен: науқас соңғы 25 жыл бойына күнiне 30 данадан шылым шегедi. Соңғы көп жылдар бойы таңертеңгiлiкте аз мөлшерлi кiлегейлi қақырық түсетiн жөтел қосылған. Науқас оған көңiл аудармаған. Кейін жөтелі тұрақталып, күндiз ғана емес, түнде де мазалайтын болды. Қақырық кiлегейлiден iрiңдiге айнала бастады, әсiресе суық маусымдарда күшейетiн болды. Ентiгуі соңғы бір жылда физикалық күш түскенде мазалайды.

Объективтi: жалпы жағдайы орта ауырлықта, тыныс жиiлiгi минутына 22, салыстырмалы перкуссияда өкпе үстiнде қорап дыбысы, топографиялық перкуссияда Крениг кеңiстiгi кеңiген, өкпенің төменгi шектерi бiр қабырғаға төмен ығысқан, төменгi шегiнiң экскурсиясы шектелген. Аускультацияда өкпе үстiнде әлсiз везикулалық тыныс, тыныс шығаруының ұзаруы негiзiнде көптеген құрғақ ысқырықты сырылдар естiлдi. Жүрек тондары әлсіреген, ырғақты, өкпе артериясы үстiнде II тонның акцентi, ЖСС минутына 80, АҚ 135/70 мм сын. бағ. Бауырының Курлов бойынша өлшемдері: 11х10х8 см.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында бронх-тамырлық суретi әсiресе төменгi бөлiктерiнде күшейген, деформацияланған, өкпе ауалылығы артқан.

Қанның жалпы анализiнде: ЭТЖ 8 мм/сағ., лейк. 7,6х10⁹/л, эрит. 5,5х10¹²/л.

Спирограммада: ӨТС (ЖЕЛ) 3,5л, ӨМВ (МВЛ) 60%, қарқынды тыныс шығаруы 52%. ЭКГ: оң қарынша гипертрофиясы.

 

1. Жетекші синдромдары, оның ерекшеліктеріне байланысты дифференциялық диагноз жүргізетін ауруы. ЭхоКГ өкпе текті жүректе болатын өзгерістерді зерттеңіз.

2. Емi. Стационар алмастырушы технологияны қолданып өршуін басыңыз, GOLD ұсыныстарына сүйеніп (хаттамада ұсынылған) бронх өткізгіштігін тұрақты бақылау емін жүргізіңіз.

N16. Жауаптары:

1. Жөтел мен ентігу, темекі тарту анамнезімен байланысты және ұзақ уақыт барысында үдеген. Жетекші синдромдары: бронх өткізгіштігінің бұзылу, өкпе ауалылығының арту, тыныс шамасыздығы, өкпелік гипертензия, созылмалы өкпе текті жүрек. Аталған синдромдар тізбегі келесі аурудан күдіктендіреді: Негізгі ауруы: Өкпенің созылмалы обструкциялық ауруы, бронхиттік варианты, категория А, өршу фазасында. Асқ.: Өкпе эмфиземасы, пневмосклероз, ТШ_ІІ. Созылмалы өкпе текті жүрек, ФК_II (В.П.Сильвестров бойын