Состояние стабильное с улучшением.

Жалобы: ноющие боли в области правого подреберья, в эпигастральной области купировались, тяжесть в правом боку прошла, сохраняется общая слабость, недомогание.

Обьективно: Общее состояние в динамике улушилось. Сознание ясное. Положение активное Телосложение нормотенического типа. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируется, безболезненные. Периферических отеков нет. Дыхание через нос, свободное. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18в мин. Перкуторно - границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 120/80 мм рт ст. Пульс 72 уд.мин. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот при осмотре обычной конфигурации, при пальпации мягкий, безболезненный.. Печень выступает из под края реберной дуги +1,0-1,5см, плотной конистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул был, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Лечение продолжает по листу назначения.

Леч.врач. Ордаханова.М.С.

08.09.16г:

АД 120/80мм.рт.ст

ЧСС-75в мин

ЧДД- 19в мин

t- 36,5С⁰

Состояние стабильное с улучшением.

Жалобы: на небольшую общую слабость.

Обьективно: Общее состояние в динамике улушилось. Сознание ясное. Положение активное Телосложение нормотенического типа. Кожные покровы и видимые слизистые чистые,влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируется, безболезненные. Периферических отеков нет. Дыхание через нос, свободное. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19в мин. Перкуторно - границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 120/80 мм рт ст. Пульс 75 уд.мин. Язык чистый, влажный. Живот при осмотре обычной конфигурации, при пальпации мягкий, безболезненный.. Печень выступает из под края реберной дуги +1,0-1,5см, плотной конистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул был, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Лечение продолжает по листу назначения.

Леч.врач. Ордаханова.М.С.

09.09.16г:

АД 120/80мм.рт.ст

ЧСС-75в мин

ЧДД- 19в мин

t- 36,5С⁰

Состояние стабильное с улучшением.

Жалобы: нет

Обьективно: Общее состояние в динамике улушилось. Сознание ясное. Положение активное Телосложение нормотенического типа. Кожные покровы и видимые слизистые чистые,влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируется, безболезненные. Периферических отеков нет. Дыхание через нос, свободное. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19в мин. Перкуторно - границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 120/80 мм рт ст. Пульс 75 уд.мин. Язык чистый, влажный. Живот при осмотре обычной конфигурации, при пальпации мягкий, безболезненный.. Печень выступает из под края реберной дуги +1,0-1,5см, плотной конистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул был, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Лечение продолжает по листу назначения.

Леч.врач. Ордаханова.М.С.

 

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казазхстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің 2010жылғы «23»қараша бұйрығымен бекітілген №027/у нысанды медициналық құжаттама
Ұйымының атауы Наименование организацииГКБ №1отделение гастроэнтерологическое		Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом министерства Здравоохранения республики Казахстан «23» ноября 2010года №907

Амбулаторлық, стационарлық (астын сызыңыз)

науқастың медициналық картасынан

КӨШІРМЕ

ВЫПИСКА

Из медицинской карты амбулаторного, стационарного ( подчеркнуть) больного № 06956

Ф.И.О: Ещанова А.

Возраст: 22.06.1964 (52)

Адрес: г. Алматы Бостандыкский район, ул Каблукова дом 129 кв 2

Телефон: [phone]

Место работы: младший персонал

Дата поступления: 31.08.2016г.

Дата выписки: 09.09.2016г.

Клинический диагноз:

Основной: Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита В, с минимальной биохимической активностью, класс тяжести В по Чайлд-Пью. Вторичная лейкопения. Вторичная тромбоцитопения. Лигирование по поводу варикозного расширение вен пищевода осложненной кровотечением (2016г.май).

Сопутствующий: Хронический гастрит средней степени тяжести в стадии обострения.

Жалобы при поступлении на ноющие боли в области правого подреберья, тяжесть в правом подреберье, отрыжку воздухом, отсутствие аппетита, тошноту, головные боли, головокружение, одышку при физической нагрузке, отечность лица, рук и ног по утрам, постоянную общую слабость, недомогание.

An.morbi: считает себя больной с 2011года, когда появились ноющие боли в правом подреберье, тошнота, выраженная слабость, недомогание. Была обследована, на ФГДС в январе 2011г выявили эрозивный гастрит. ВРВП 2ст. Во время обследовании выявили положительный маркер на гепатит В (Гепатит ВHbsAg– положит от 05.04.11г, а-HCV-отр.), при обследовании повышенные уровни трансаминаз, АЛТ-55,8Е\л, АСТ-28,6 Е\л, ЩФ-210,3.ПЦР-HВV(+). Осмотрена врачом инфекционистом. Выставлен диагноз: Хронический гепатит В, взято на Д учет, получала амбулаторное лечение. В 2014г.отмечала ухудшение состояние,участились боли в правом и левом подреберьях, желтушность кожных покровов, общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, вздутие живота, тошноту, направлена на консультацию к зав.каф.гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии, д.м.н.профессору Нерсесову А.В., выставлен диагноз: Цирроз печени, класс А по СТР, в исходе хронического вирусного гепатита В, HBeAg-негативного, с ВН-1087 копий\мл(от 12.06.2014г., лаборатория РЦ СПИД) слабовыраженной биохимической активности. ВРВП ІІ степени. Спленомегалия. Периодический получает амбулаторное и стационарное лечение. В мае 2016 г. проводили операцию по поводу варикозное расширение вен пищевода. Данное ухудшение состояния отмечает в течение месяца, когда появились приступообразные боли в правом подреберье, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, тошноту, изжога. Амбулаторное лечение без эффекта. В связи с ухудшением состояния больная направлена на стационарное лечение в №1 ГКБ в плановом порядке в гастроэнтерологическое отделение.

An. Vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Состоит на учете у ревматолога с 2006г по поводу ХРБС. Кожный васкулит. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Хронический бронхит. Хронический пиелонефрит. Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. В 2009г: операция надвлагалишная ампутация матки с придатками, осложненной кровотечением ИБС.Стенокардия напряжения в течение нескольких лет, постинфарктный кардиосклероз в 2010г., принимает кардиомагнил 75мг, Артериальная гипертензия три года, мах.повышение АД-140\80 мм.рт.ст. Дисциркуляторная энцефалопатия. Наследственность отягощена по артериальной гипертензии. Железодефицитная анемия. В 1964-1981г.г.проживала в зоне повышенного радиационного риска. Гемотрансфузия во время операции в 2010году. Акушерский анамнез: 3 беременности, 2 роды, 1 аборт. Инв.3 группы.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение несколько пассивное. Телосложение нормотенического типа, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Единичные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. Умеренная иктеричность склер. Печеночные ладони. Периферические лимфоузлы не пальпируется, безболезненные. Периферические отеки: пастозность на ногах. Дыхание через нос, свободное. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18в мин. Перкуторно - границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 110/80 мм рт ст. Пульс 69 уд.мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот умеренно болезненный в правом и левом подреберьях. Печень выступает из под края реберной дуги +1,0-1,5см, плотной конистенции умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Стул нерегулярный, склонен к запорам. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Проведено лечение:

Режим 1-2, диета-№5. Легенд 400 мг на 5,0 р-ре в/в.стр.(6), Квамател 20.0мг на 100.0 физ.р-р. в/в кап.(5) Омез 20мг по 1таб-2раза в день (8), урсосан 250мг по 1 к.2 раза в день(7), Аскарб. кислота 4,0 на 200,0 физ.р-ре в/в(7), Альдорон 100.0мг 10:00. (4), Бипрол 2,5 мг утром (3),

Лабораторные данные из амбулаторной карты:

 

ОАК от 24.08.16г.: WBC (лейкоциты)-1.88*10 ⁹ /л, LYM(лимфоциты)-0.57*10 ⁹ /л. MID(моноциты)-0.23*10 ⁹ /л. GRA(гранулоциты)-1.08*10 ⁹ /л. LYM%(лимфоциты)-30.2%. RBC(эритроциты)-4.11*10¹² /л. HGB(гемоглобин)-127g/L. MCHC (среднее содержание гемоглобина в эритроците) -333g/l. HCT(гематокрит) -38.1%. PLT(тромбоциты)-106*10 ⁹ /л. MPV(средний обьем тромбоцитов)-9.4fl. PDW-13.5%.PCT-0.099%.P-LSR-26.6