Особенности суставного синдрома при ревматоидном артрите

1) локализация

При РА может развиться воспаление любого сустава, имеющего синовиальную мембрану. Однако для ранней стадии болезни особенно характерно поражение мелких суставов кистей – пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных. Артриты этих суставов могут быть основным клиническим синдромом у 65-90% больных. Примерно у 50% пациентов ранним проявлением болезни служит вовлечение плюснефаланговых суставов. Ряд суставов в дебюте болезни остаются «интактными» (так называемые суставы «исключения»). Это дистальные межфаланговые суставы, первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца. Следует отметить, что в начальном периоде РА мелкие периферические суставы поражаются чаще, чем крупные. Среди крупных на первом месте по частоте артритов стоят коленные, реже локтевые и голеностопные, еще реже – плечевые. Поражение тазобедренных суставов в дебюте болезни не характерно. Может наблюдаться боль в шейном отделе позвоночника и височно-челюстных суставах.

2) У большинства больных (70%) наблюдается полиартрит.

3) С имметричность суставных поражений

Суставы при РА поражаются симметрично. Это не означает, что существует абсолютная синхронность воспаления симметричных суставов – в начале может развиться артрит одного из них, а через несколько дней или недель – второго. Для признания симметричности мелких суставов кистей и стоп считается достаточным поражение любого сустава каждой из этих групп с разных сторон.

4) Длительная утренняя скованность

Утренняя скованность – это ощущение тугоподвижности в суставах или околосуставных группах мышц, максимально выраженное после пробуждения или после длительного периода неподвижности. Для РА характерна продолжительная утренняя скованность (симптом «тугих перчаток») в суставах (от 30 минут до нескольких часов), которая при активном движении проходит. Длительность и интенсивность скованности ассоциируется с активностью процесса: чем больше продолжительность и выраженность скованности, тем выше активность.

5) Общие клинические признаки воспаления суставов

Активная фаза болезни характеризуется преобладанием экссудативных явлений с наличием выпота в суставах, который определяется при осмотре (припухлость), пальпаторно по воспалительному отеку периартикулярных тканей, резкой болезненности при пальпации, положительному симптому сжатия кисти, повышению кожной температуры над пораженными суставами, ограничению амплитуды движений вследствие болей. Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспаленными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть» в поздних стадиях заболевания.

6) Стойкий суставной синдром

Для суставного синдрома РА характерны монотонность, продолжительность, сохранение артритов на фоне приема адекватных доз НПВП в течение 6-8 недель (стойкий суставной синдром).

7) Прогрессирующий суставной синдром

Суставной синдром при РА в 90% случаев носит прогрессирующий характер. Об этом свидетельствует: вовлечение в процесс новых суставных зон, формирование деформаций, контрактур, анкилозов суставов и отрицательная рентгенологическая динамика с образованием новых эрозий по мере течения болезни.

8) Эрозивный артрит. Ревматоидный процесс приводит к разрушению хряща, костным эрозиям, подвывихам, костному анкилозу.

9) Сочетание суставного синдрома с системными проявлениями

Типичному суставному синдрому при РА часто сопутствует усталость, недомогание, снижение массы тела, субфебрилитет, легкая анемия и увеличение СОЭ. Болезнь, начинаясь с суставного синдрома, постепенно приобретает черты системности. Появляются внесуставные проявления заболевания. Такие как ревматоидные узелки, ревматоидный васкулит, атрофии мышц, ишемическая периферическая полинейропатия, синдромы Стилла и Фелти, полисерозит, склерит, лимфаденопатия. Ряд из них хорошо диагностируется. Развитие системных проявлений при РА предопределяет неблагоприятное течение заболевания. Прогностически неблагоприятными факторами являются также высокие титры РФ, выраженное увеличение СОЭ и поражение более 20 суставов.

В эволюции РА условно можно выделить 2 этапа – экссудативный и пролиферативный. На первом, экссудативном, этапе клиника определяется иммуновоспалительной реакцией синовиальной оболочки с выпотом в полость сустава: боль, припухлость, сглаженность суставных контуров, суставы горячие на ощупь, обратимое нарушение функции. Типично усиление боли во второй половине ночи («воспалительный ритм»), а также ощущение продолжительной утренней скованности суставов («симптом тугих перчаток»). Экссудативный период длится в среднем около года. В течение этого срока у части больных может произойти сглаживание симптомов артрита, а у 15-20% - наступить ремиссия на несколько месяцев или лет.

Однако в большинстве случаев болезнь вступает в следующую пролиферативную фазу. На первый план выступает прогрессирующая деформация суставов за счет периартикулярных тканей. Прилежащие к ним мышцы атрофируются. Вследствие натяжения связок развиваются сгибательные контрактуры, неуклонно нарастает фиброзное, а затем и костное анкилозирование, вплоть до полной фиксации сустава. Из-за ульнарной девиации пальцев рук кисти приобретают форму «ласт моржа». Возможна деформация пальцев по типу «шеи лебедя» за счет формирования сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов. Деформация может иметь вид пуговичной петли. При этом происходит выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах при периразгибании дистальных межфаланговых суставов. Вышеописанные изменения кисти резко ограничивают ее функцию, затрудняют выполнение обычных движений. Больному трудно удержать чашку, ложку, выполнить утренний туалет и т.д.

Если охарактеризовать суставной синдром в целом, то он носит стойкий, прогрессирующий характер и с каждым очередным обострением в процесс вовлекаются новые суставные зоны.