Техника введения зонда для энтерального питания

Длину назогастрального зонда можно определить сложив расстояния от кончика носа до ушной раковины и от нее до мечевидного отростка. Дуоденальный зонд должен быть на 15-20 см длиннее.

В просвет желудка или двенадцатиперстную кишку зонд может быть проведен путем проглатывания, использования мандрена внутри зонда, интраоперационно, эндоскопически (по струне через биопсионный канал эндоскопа или параллельно с эндоскопом).

При введении зонда путем проглатывания, зонд предварительно обильно смазывается вазелиновым маслом или глицирином.

Если используется струна, то во время гастро (дуодено) скопии струна проводится через биопсионный канал эндоскопа в полость органа. Затем эндоскоп удаляют, придерживая наружный конец струны, чтобы она осталась в просвете органа. На струну насаживают зонд и продвигают его в желудок или двенадцатиперстную кишку. После этого струна извлекается из просвета зонда, а зонд остается в просвете органа. Поскольку наружный конец зонда находится в полости рта, то это причиняет больному неудобства, наступает обильная саливация, может наступить непроизвольное перекусывание зонда. Поэтому наружный конец зонда перемещают в носовой ход.

Для этого в один из носовых ходов вводят конец тонкого катетера обильно смазанного глицирином для лучшего скольжения. Как только катетер появится в ротоглотке, с помощью длинного зажима его извлекают через рот наружу и связывают с концом зонда. Тракцией за наружный конец катетера зонд перемещается в носовой ход и фиксируют его лейкопластырем или подшивают к коже.

Тонкий зонд (2-3 мм) может быть сразу проведен через канал эндоскопа. Толстые зонды проводятся вместе (параллельно) с эндоскопом путем захватывания его биопсионными щипцами.

Без эндоскопа зонд удается провести через рот или нос лишь в желудок. В двенадцатиперстную и тощую кишку зонд перемещается перистальтической волной, на конце такого зонда располагается утяжелитель (олива, дробь).

Питательные вещества могут вводиться через зонд прерывисто (фракционно) или непрерывно. Фракционное введение осуществляется с помощью шприца Жане или кулинарного шприца, непрерывное системы для трансфузии, но без фильтра. Специальные роликовые насосы ("Питон" – Россия) позволяют вводить питательные коктейли дозированно, как фракционно, так и непрерывно. При прерывистом зондовом питании однократно в просвет желудка вводится 200-500 мл, а в кишку 150-200 мл питательного коктейля с интервалом через 2-3 часа. При непрерывном питании необходимый объем пищи вводится за 12-24 часа (Рис. 7.1).

Рис. 7.1. Кормление больного через назогастральный зонд с помощью шприца Жане

 

Питательные коктейли готовятся с помощью миксера. В них включают бульоны, молоко, творог, сметану, протертое мясо, соки, сливочное масло, сахар, детские пищевые смеси "Малыш", "Виталакт", "Детолакт" и др. Детские смеси сбалансированы в витаминном и энергетическом отношении, наполнены микроэлементами, изготовляются из деминерализованной молочной сыворотки, цельного молока, сливок, растительного масла.

При длительном нахождении назогастрального (–еюнального) зонда могут развиваться фарингиты, синуситы, эзофагиты, недостаточность кардии. Питание через назогастральный зонд может осложниться регургитацией питательной смеси из желудка с ее аспирацией в дыхательные пути. Поэтому во время кормления и в течение 1,5-2 часов после него больному необходимо придать возвышенное положение верхней части туловища.

Нахождение зонда в двенадцатиперстной кишке может осложниться пролежнем ее стенки. Для его профилактики при необходимости длительного питания зонд следует провести в начальную часть тощей кишки на 20-40 см за связку Трейца. При введении питательных коктейлей в тощую кишку могут возникать диаррея, метеоризм, боли в животе. Это происходит из-за неполного усвоения питательных веществ на ограниченном участке кишечника без достаточной обработки кишечными секретами. Поэтому однократное введение пищи ограничивают до 150-200 мл с добавлением ферментативных препаратов.

При зондовых способах питания после завершения приема пищи просвет зонда промывают от остатков пищи чистой водой.

Питание через гастростому

Гастростома (искусственно сформированный желудочный свищ) формируется для питания больных с непроходимостью пищевода при раке или сужениях после химического ожога, или вследствие рефлюкс-эзофагита, а так же при перфорации пищевода во время бужирования и проникающих ранениях. Гастростома формируется постоянно или временно, что определяется характером заболевания.

Оптимальный диаметр гастростомической трубки, позволяющий осуществлять полноценное питание, должен составлять 1,5-2 см. Через более тонкую трубку не удается вводить в желудок густую пищу (протертое мясо, протертые супы и пр.).

В перерывах между кормлениями наружный конец гастростомической трубки закрыт путем ее перегиба с завязыванием.

Кормление таких больных проводится в палате. В зависимости от состояния больного пища вводится в желудок палатной медицинской сестрой или самим пациентом. Больные со свободным режимом вводят пищу в гастростому в положении сидя, постельные – лежа на спине. Пища вводится или шприцем Жане, или через воронку. Характер и объем пищевых масс такой же, как и при зондовом питании (Рис. 7.2).

Рис. 7.2. Кормление больного через гастростому

Больным со свободным режимом рекомендуется первоначально пищу прожевать для ферментативной обработки ее слюной, а затем сплюнуть в воронку с последующим введением в желудок. Кроме того, при временном формировании гастростомы на длительное время, этот прием позволяет сохранить глотательный рефлекс, который иногда исчезает у таких пациентов. После кормления трубку необходимо промыть чаем или водой.

Питание через еюностому

Еюностома – искусственно сформированный свищ начального отдела тощей кишки. Для питания она формируется у больных с непроходимостью выходного отдела желудка вследствие опухоли или рубцового послеожогового стеноза.

Соблюдаются те же принципы, что и при кормлении через назодуоденальный зонд.

 

Питательные клизмы

Питательные клизмы применяют крайне редко, как дополнительный метод восполнения потребностей организма в жидкости и поваренной соли при резком обезвоживании больного, особенно при непроходимости пищевода и кардии. Кроме того, ректальное введение жидкостей стимулирует диурез и тем способствует выведению токсинов из организма. В нижнем отрезке толстой кишки хорошо всасывается вода, изотонический раствор хлорида натрия, спирт, частично всасываются белки и аминокислоты. Поэтому для ректального введения преимущественно используют 5% р-р глюкозы и 0,85% р-р поваренной соли. За час до питательной клизмы ставят очистительную клизму для опорожнения кишечника. Однократно капельно можно вводить до 1 л жидкости подогретой до 37-38 °С. Небольшие питательные клизмы (200-250 мл) ставят с помощью груши, медленно вводя раствор, чтобы не вызвать позыв к дефекации.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ

Больные со свободным режимом питаются в буфете (столовой), лежачие больные – в палате.

Пища в горячем виде доставляется из кухни в закрытых емкостях, лучше если это будут термоконтейнеры или термостаты различной емкости. Доставку пищи из кухни в отделение, порционирование ее и выдачу больным производит буфетчица-раздатчица. Раздачу пищи необходимо производить быстро, максимально сокращая срок ее хранения (не более 2 часов с момента приготовления). Перед этим раздатчица должна надеть специальный белый халат с маркировкой "Для раздачи пищи". Вымыть и продезинфицировать руки 0,5% р-ром хлорамина или 0,5% р-ром хлоргексидина биглюконата, или 80% р-ром этанола. Технический персонал (санитарка), занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче пищи не допускается.

Старшая медицинская сестра руководит работой раздатчиц и медицинских сестер при раздаче пищи, контролируя соответствие ее назначенным диетам, строгое соблюдение санитарных правил.

Постельных больных кормит палатная медсестра. Степень участия сестры в кормлении зависит от состояния больного. Перед приемом пищи следует закончить все процедуры и физиологические отправления больных, убрать и проветрить палату, помочь тяжелобольным вымыть руки. Если больной не может сидеть в кровати ему необходимо придать полусидячее положение, приподняв подголовник или подложив под грудь несколько подушек. Шею и грудь закрывают салфеткой, клеенкой или фартуком. Для лежачих больных во время кормления используют прикроватные столики, на которые ставят пищу. Резко ослабленных больных кормят в наиболее удобном для них положении, используя для этого различные приспособления. Палатная медсестра левой рукой приподнимает голову больного вместе с подушкой, а правой подносит ему ложку ко рту или специальный поильник с пищей (Рис. 7.3). Вливать пищу насильно, если больной не глотает, нельзя, так как пища может попасть в дыхательные пути. Жидкую пищу удобно давать из поильника. После кормления больному предлагают прополоскать рот, а если он не в состоянии, медсестра очищает рот марлевым тампоном, смоченным кипяченой водой.

Рис. 7.3. Кормление тяжелобольного: а – из поильника; б – с помощью ложки