Супинационные переломы лодыжек

а) поперечный перелом наружной лодыжки на уровнесуставной щелиб) поперечный перелом наружной и косой переломвнутренней лодыжкив) те же повреждения, сочетающиеся с переломом заднего

края большеберцовой кости Механизм супинационно-аддукционного перелома лодыжек(Мальгеня). При подвертывании стопы кнутри напрягаетсяпяточно-малоберцовая связка, происходит отрыв наружнойлодыжки на уровне суставной щели. При продолжающемсядействии травмирующей силы таранная кость давлениемвызывает косо-вертикальный перелом внутренней лодыжки Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. Приналичии подвывихов или вывихов (кнаружи, кзади) можно

отчетливо определить деформацию области голеностопногосустава и смещение оси конечности. При вывихе стопыкнаружи под натянутой побледневшей кожей внутреннейповерхности голеностопного сустава прощупываетсябольшеберцовая кость, а при вывихе стопы кзадибольшеберцовую кость можно обнаружить под кожей напередней поверхности голеностопного сустава. Еслидавление на кожу устраняют несвоевременно, можетразвиться некроз. При пальпации выявляется болезненностьв области переломов и разрыва связок. При значительномсмещении стопы могут травмироваться сосуды и нервы,

поэтому всегда необходимо определять чувствительность настопе и пульсацию периферических артерий.

Окончательно установить вид перелома можно послерентгенографии в двух проекциях (передне-задняя ибоковая). При оценке рентгенограмм обращают внимание насостояние «вилки» голеностопного сустава, наличиенаружного подвывиха стопы, а также смещение отломковвнутренней и наружной лодыжек. Расширение «вилки»голеностопного сустава происходит в результате разрыва

межберцовых связок или смещения фрагмента наружнойлодыжки при низком ее переломе. Для выявления разрывамежберцовых связок и установления диастаза в межберцовомсоединении выполняют рентгенографию голеностопныхсуставов в положении внутренней ротации стоп 20°. При

переломе заднего края большеберцовой кости определяют,какую часть суставной поверхности большеберцовой костион составляет.Нарушение конгруэнтности при расширении «вилки»

голеностопного сустава уменьшает площадь контактасуставных поверхностей с неизбежным увеличением

удельного давления на хрящ, что приводит к развитиюдегенеративно-дистрофических изменений. Выявление на рентгенограмме даже незначительногоподвывиха таранной кости кнаружи в вилке голеностопногосустава при отсутствии перелома латеральной лодыжки(межберцовый диастаз) и локальная болезненность надмежкостным промежутком подтверждают предположение оразрыве межберцовых связок.Во-вторых, наружная часть сустава имеет важноеклиническое значение для обеспечения как стабильности, таки конгруэнтности, поскольку даже минимальное нарушениевзаимоотношений сочленяющихся поверхностей со сторонымалоберцовой кости (укорочение лодыжки, ее ротация)

приводит к изменению биомеханики и возникновениюпосттравматического остеоартроза. Поэтому точноевосстановление формы и положения латеральной лодыжкиявляется обязательным.В-третьих, возможность смещения отломков в гипсовойповязке даже после удачной закрытой репозиции (спадение

отека, нестабильные переломы лодыжек) требует проведенияконтрольной рентгенографии через 8-10 дней. Лечение 1.Изолир.перелом нар.лод.:10мл1%лидокаин, гипсовыйсапожок(от пальцев до верхн.трети голени) на 3нед.2.любой другой перелом без смещения-гипс до средней третибедра(6 нед).3.при смещении отломков, расширении«вилки»г\стопного сутава, вывихе/подвывихе-закрытая

репозиция с Rtg-контролем;остеосинтез при неудачнойрепозиции.

2)Спондилолиз Это одно- или двустороннее незаращениедужек между верхними и нижними суставными отросткамипозвонка. При этой аномалии развития тело позвонка вместес поперечными и верхними суставными отростками не имееткостной связи с задней частью дужки и нижними суставными

отростками. Спондилолиз являетсяврожденным дефектом развития, возникающим из-занарушения нормального окостенения дужки позвонка.Однако он может быть и приобретенным. У лиц, имеющихбольшой угол наклона таза или испытывающих чрезвычайнобольшие нагрузки на поясничный отдел, постепеннорассасывается межсуставная часть дужки под влияниемстатической перегрузки. Спондилолиз чаще всеголокализуется в области V поясничного позвонка, реже — IVи совсем редко — в других позвонках. Клинические проявления возникают в возрасте20—25 лет. После тяжелой физ работы, поднятиятяжести появляется ноющая боль в пояснице. Иногда удается определить болезненность при

пальпации остистого отростка V поясничного позвонка.Заметного ограничения функции в поясничном отделепозвоночника, как правило, нет. Окончательный диагноз устанавливают порентгенологическому исследованию. Кроме передне-задней ибоковой рентгенограмм выполняют еще и рентгенограммупри укладке в 3/4. Для этого больного укладывают на бок подуглом 45° к плоскости рентгеновского стола. Если больной

лежит, касаясь плоскости стола левым боком, то натрехчетвертных рентгенограммах определяется левая

половина дужки позвонка (дефект ее межсуставной частислева). На этих рентгенограммах обычно определяютдвустороннее или одностороннее незаращение (щель) междусуставными отростками (признак «шотландской собаки»,когда межсуставная часть, напоминающая шею собаки,перекрыта «ошейником» - более светлой зоной остеолиза),или симптом «излома молнии» Рохлина. Лечение. Больным предписывают занятия лечебнойгимнастикой, ограниченную и дозированную физическуюнагрузку. При наличии болевого синдрома назначаютфизиотерапевтические процедуры, массаж, ношениеполужесткого корсета, стабилизирующего позвоночник напериод восстановления костной структуры в зонеспондилолиза. 3)Ампутации -усечение конечности напротяжении. К ампутации прибегают при тяжелыхоткрытых повреждениях, ранениях, сопровождающихсяотрывом, обширным повреждением конечности,ранениями магистральных сосудов, когдавосстановительные операции на конечности не могутбыть обеспечены, при инфекционных осложнениях -анаэробной, гнойной, при сосудистых заболеваниях,при эндокринной патологии опухолях скелета и мягкихтканей конечностей и т.д. Ампутации различаютпервичные, повторные, вторичные. Первичныеампутации - ампутации по первичным показаниям.Проводят при полной нежизнеспособности конечностив результате травмы, при отрыве конечности, тяжеломее разрушении, при тяжелых ожогах,сопровождающихся обугливанием конечности.Повторные ампутации - это ампутации,осуществляемые второй, третий и т.д. раз в связи снедостаточно радикальной первой ампутацией, в связис порочной культей и др. Синоним: реампутация.Вторичные ампутации - осуществляемые по вторичнымпоказаниям - в связи с возникшими осложнениями инеэффективностью предшествующих лечебныхмероприятий, при анаэробной, гнилостной инфекции ипр.ТЕХНИКА. 1)создание кожно-фасциальноголоскута:передний длиннее заднего; учитываясократимость кожи, ее необходимо отрезать с запасом3-4см 2)обработка костей:а) способ Пти-отодвигаемнадкостницу, отпиливаем кость, сглаживаем рашпилемб)периостопластический-опил кости прекрываютлоскутом надкостницы. Обработка костного опила -субпериостальный, апериостальный (Бунге),транспериостальный. Преимущество отдаютпоследнему. При апериостальном возможны концевыеостеонекрозы и остеомиелиты, а при субпериостальномпровоцируются остеофиты. На нижней конечности -обязательно сечение гребня большеберцовой кости, асечение малоберцовой кости допустимо на 1,5 - 2 см.выше уровня опила большеберцовой кости.3)пересечение мышц осуществляют на 3-6смдистальнее костного опила, учитывая их сократимость,мышцы обычно не сшивают4)Отношение к сосудисто-нервному пучку – сосудыперевязывать кетгутом раздельно. На артерии лучшенакладывать две лигатуры.5)Обработка нерва -пересечение на 4 см. выше костного опила путемраздвигания мягких тканей без подтягивания нервногоствола. Перед сечением нервного ствола – провести обезболивание 1%новокаина.СПОСОБЫ:Гильотинный. Одно- и двухмоментные конусо-круговые методы ампутаций. Трехмоментный способампутации бедра по Н.И.Пирогову показан прианаэробной инфекции и тяжелом состоянии больного.Лучший способ ампутации лоскутный, но кожный

лоскут должен включать подкожную клетчатку ифасцию, а его длина выбирается таким образом, чтобы

шов не приходился на конец культи и на костныевыступы. фасциопластичекие; костнопластические,

миопластические. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ: Опора накультю в современном протезе не предусматривается.

Хирургическая подготовка-при рубцах, спаянных сподлежащими тканиями и костью, располагающисхся в

зоне нагрузки; длительно незажывающих ранах;трофических язвах; болезненных невромах;

неправильно обработанных опилахкостей;остеомиелите концов; гнойнонекротических

ранах; лигатурных свищах;множественныхостеофитах;при конической культе с выстоящим

опилом кости под кожу. Консервативная подготовка-лфк, ФТ, кварц, солюк с –лампы,магнит,электростимуляция, лечебно-тренеровочные протезы нижних конечностей.ПРИНЦИПЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ: сначала лечебно-тренеровочный протез, через 3-4 месяца егопользования-постоянный. Для ускорения можноприменить первичнопостоянный протез(через 2-3

недели после операции изготавливают протез поиндивидуальной схеме и заменяют только приемную

полость) Лечебно-тренеровочный протез назначают дляформирования культи и приобретении навыков ходьбы,с целью опеределения потребности в доп.лечении поповоду болезни культи. Абс.противопоказания клечебно-тренеровочному протезу-последствия недавноперенесенных(1-2мес) тяжелых ЧМТ,органов груди иживота,острые психозы; относительные-болезникульти. Пороки культи:Порочный рубец, Избытокмягких тканей, Прикрепление мышц к рубцу кожи,Высокое расположение усеченных мышц и выстояниекостного опила, Неправильный опил костей,Отклонение малоберцовой кости кнаружи, Контрактураи анкилоз суставов, Чрезмерно короткая или длиннаякультя, Булавовидная или коническая культя.

 

БИЛЕТ№7