Гигантоклеточная (бурая) опухоль

БИЛЕТ №1

1)Переломы ладъевидной кости кисти Механизм. Переломпроисходит при падении на вытянутую кисть, находящуюсяв положении тыльного разгибания. В редких случаях,например, при падении с перекладины может возникатьперелом обеих ладьевидных костей. При такой травмеодновременно с переломом ладьевидной кости можетнаступить вывих полулунной кости (переломо-вывих деКервена).Симптомы. Припухлость и болезненность при пальпации вобласти «анатомической табакерки». В этом местепоявляется боль при нагрузке по оси I и II пальцев, приротации предплечья (супинация и пронация), отведении

кисти в лучевую сторону или большого пальца, а также притыльном или ладонном сгибании кисти. Обычно

устанавливают ограничение подвижности и в лучезапястномсуставе. При рентгенологическом исследовании не всегда удается найти линиюперелома. Лечение. Переломы ладьевидной кости обычно срастаются втечение 4—6 мес. Часто развиваются ложные суставы из-заповреждения питающих сосудов. в момент перелома,внутрисуставного его характера или несовершенствагипсовой иммобилизации. В этих случаях часто, кромеложного сустава, образуется одна или несколько кист в телекости. Переломы бугорка ладьевидной кости срастаютсяхорошо и тогда иммобилизацию проводят не более 3—4 нед.При переломах без смещения отломков применяютиммобилизацию гипсовой циркулярной повязкой от головокпястных костей и до верхней трети предплечья. I палец

фиксируют повязкой до середины концевой фаланги Кистьустанавливают в положение небольшой тыльной флексии и

лучевого отведения. Через 2—3 ме с. снимаютиммобилизацию и делают рентгенограмму. Если перелом

еще не сросся, накладывают повязку вновь на 1—2 мес.Наличие отчетливо определяемого перелома, смещения

отломков является показанием для оперативноговмешательства. Методы оперативного лечения включают

остеосинтез винтом, спицами, аппаратами внешнейфиксации, костно-пластические. При всех

методах лечения после иммобилизации гипсовой повязкойбольному рекомендуют движения в суставах пальцев кисти

БИЛЕТ 2

1)Переломы костей таза КЛ: 1.Изолированные (краевые) переломы костей таза – этопереломы гребня и крыла подвздошной кости, отрывыпередне-нижней и передне-верхней остей, переломы крестца

в области крестцово-подвздошных сочленений, переломыкопчика.

2.Переломы тазового кольца без нарушения егонепрерывности – это одно- или двусторонние переломы

лонных или седалищных костей, перелом лонной кости содной стороны, седалищной - с другой. Эти переломы относят к стабильным повреждениям таза.3.Переломы тазового кольца с нарушением егонепрерывности - это одно- или двухсторонний переломлонной и седалищной костей, разрыв симфиза, продольныйили диагональный перелом подвздошной кости, разрывкрестцово-подвздошного сочленения, вертикальный переломкрестца. К стабильным повреждениям этой группы могутбыть отнесены только переломы обеих ветвей лонных костейс одной или двух сторон без смещения отломков. Остальные

повреждения относят к ротационно или вертикальнонестабильным.4.Двойной вертикальный перелом костей таза (переломМальгеня, Вуалемье), при котором целостность тазовогокольца нарушается в переднем и заднем отделах. Этиповреждения таза являются вертикально нестабильными.5.Переломы вертлужной впадины. Выделяют переломызаднего, переднего краев, дна вертлужной впадины, в томчисле с центральным вывихом бедра (protrusio аcetabuli),передней и задней колонн вертлужной впадины, а также ихсочетания.6.Переломы костей аза, сочетающиеся с повреждениемтазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кики идр.).широкое применениенаходит классификация повреждений таза, предложеннаяспециалистами Ассоциации Остеосинтеза:А – стабильные:В – ротационно нестабильные,С – вертикально иротационно нестабильные. Переломы костей таза являютсятяжелыми повреждениями, т. к. они часто сопровождаютсявнутренним (полостным), в забрюшинную клетчатку, аиногда и наружным кровотечением. Основнымиисточниками внутреннего кровотечения при нестабильныхповреждениях таза являются: 1) артериальные стволы,причем наиболее часто повреждаются боковые и срединнаяартерии крестца, верхняя прямокишечная, запирательные иподвздошные артерии; 2) венозные пресакральные ипаравезикальные сплетения, а также подвздошные вены; 3)сосуды губчатой кости, которые, располагаясь в трабекулах,

не спадаются и становятся причиной длительногомногодневного кровотечения. Симптомы. При тяжелых

переломах костей таза, сопровождающихся повреждениемтазовых органов, кровотечением, шоком, пострадавшиенаходятся в тяжелом состоянии. Наблюдаются общие

симптомы перелома. Больной лежит на спине со слегкасогнутыми в коленных суставах и ротированными кнаружиногами. При центральном вывихе бедра конечностьнаходится в положении небольшого сгибания, наружнойротации и приведения. Кровоизлияние и припухлость припереломе лобковой кости локализуются проксимальнеепупартовой связки, седалищной - в области промежности.Важным является факт выявленияповреждений мягких тканей, в том числе и на основаниивыделений крови из уретры или влагалища.При переломахлобковых неврологического дефицита у пострадавшего:нарушение тыльной флексии стопы (большого пальца)свидетельствует о повреждении L5-корешка, подошвенной –S1-корешка. Иногда определяют признаки пареза илирасстройства чувствительности и более высокого уровня как

следствие ушиба корешков пояснично-крестцовогосплетения. Наличие забрюшинных гематом часто создаеткартину «острого живота». Лучевая диагностика при повреждениях таза. Обследование пострадавшего с повреждением тазовогокольца должно включать рентгенографию таза, цистографию

(иногда и уретрографию), КТ таза. По показаниямвыполняют ангиографию, КТ-ангиографию и МРТ таза.

Первая врачебная помощь. В военно-полевых условияхпострадавшего транспортируют на носилках со щитом илиносилках с пришитыми к ним лестничными шинами, а накораблях - на складных носилках со щитом. При задержкемочеиспускания выполняют надлобковую пункциюмочевого пузыря. Лечение переломов костей таза Приналичии симптомов шока проводят комплекс лечебныхмероприятий. При тяжелыхгемодинамических расстройствах показано форсированноевосстановление объема циркулирующей крови путемвведения кровезаменителей, крови и плазмы, а припродолжающемся кровотечении - перевязка артерии. Вплане противошоковых мероприятий, особенно надогоспитальном этапе и в приемном отделении госпиталя,применяют различные пневматические шины в виде штанови поясов. Кроме того, при переломах костей таза, ноособенно вертикально нестабильных повреждениях большоезначение приобретает обезболивание области перелома, чтоуспешно достигается применением внутритазовой анестезиипо Школьникову-Селиванову. Кроме эффект аобезболивания, новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову снижает гидрофильность забрюшинной ивнутритазовой клетчатки и, тем самым, уменьшает объемвнутренней кровопотери. При изолированных(краевых) переломах и переломах в области переднегополукольца внутритазовая анестезия неэффективна. В этихслучаях необходимо 1 % раствор новокаина в количестве10-15 мл ввести непосредственно в гематому в областькаждого перелома Больного с изолированным переломомтаза после проведения обезболивания укладывают накровать со щитом. Под коленные суставы подкладываютподушку или лечебные шины. С первых дней назначаютлечебную гимнастику и физиотерапию. Ходить разрешаюткак можно раньше, т.е. сразу после стихания боли.При переломах тазового кольца без нарушения егонепрерывности в область перелома вводят 10-15 мл 1 %раствора новокаина, больного в положении «лягушки»укладывают в постель со щитом - подкладывают валикдиаметром 30-50 см под коленные суставы, а конечности втазобедренных суставах разводят. После стихания болевогосиндрома (7-10-й день) ему разрешают ходить с помощьюкостылей, не нагружая конечность поврежденной стороны.Трудоспособность восстанавливается через 6-10 недель.При стабильных переломах тазового кольца с нарушениемего непрерывности больного также укладывают в постель сощитом в положении «лягушки». После стихания боли(на 7-10-й день) ему разрешают ходить с помощьюкостылей, нагружая только конечность неповрежденнойстороны таза. Трудоспособность восстанавливаетсячерез 8-10 нед.При двойных вертикальных переломах костей таза

(переломы типа Мальгеня) без смещения отломков больногоукладывают в постель со щитом в положении лягушки».Постельный режим в течение 2,5-3 мес., затем разрешаютходить. При переломах, когда имеется вертикальное смещениеотломков в заднем полукольце таза, на конечностьповрежденной стороны накладывают скелетное вытяжениеза бугристость большеберцовой кости или дистальныйметафиз бедра (груз 7-12 кг) с целью устранения смещении половины таза. При образовании диастаза между отломкамипосле устранения смещения отломков по длине больногоукладывают в гамак с четырьмя шнурами, перекинутымичерез блоки балканской рамы. На каждый шнурподвешивают груз 5-6 кг. С помощью гамака устраняютдиастаз между отломками.После сопоставления отломков груз уменьшают, а через 6

недель снимают скелетное вытяжение. Трудоспособностьвосстанавливается через 12-15 недель.

Пр и р а з р ы в а х с и м ф и з а, сопровождающи хсярасхождением обеих половин таза, показана хирургическаястабилизация тазового кольца. Однако при наличиипротивопоказаний к операции или при невозможности еевыполнения пострадавшего укладывают в гамак сперекрестным расположением шнуров, к концамкоторых подвешивают грузы (5-6 кг), стремясь устранитьсмещение. Трудоспособность восстанавливается через8-12 недель. Способы внешней фиксации костей таза. Длянеотложной (временной) стабилизации вертикальноне стабильных повреждений таза в комплексе противошоковых мероприятий используют С-образнуюпротивошоковую раму. С-образная рама (тазовыещипцы) предназначена для фиксации главным образом одно-и двухсторонних разрывов крестцово-подвздошныхсочленений, переломов крыла подвздошной кости, когда ихплоскость проецируется на крестцово-подвздошноесочленение на значительной площади, или боковой массыкрестца. Способы внутренней фиксации тазового кольца прилечении нестабильных повреждений таза в настоящее времяявляется методом выбора. Для стабилизации отломковтазового кольца используют практически все имеющиеся

способы внутренней фиксации. При ротационнонестабильных повреждениях с разрывом лонного симфиза и

расхождением лонных костей на 2 см и более выполняютфиксацию лонного сочленения одной или двумя пластинами.При всех видах переломов костей таза следует максимальнораньше приступать к проведению медицинскойреабилитации (назначают лечебную гимнастику, тепловыепроцедуры, массаж).

БИЛЕТ №3

1)Переломы позвоночника Классификация. По локализациитравмы позвоночника подразделяют на поврежденияшейного, грудного и пояснично-крестцового отделов. Похарактеру повреждений структур позвоночника выделяют:повреждения связочного аппарата без костных изменений(частичное повреждение, разрыв связок); переломы телпозвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые,оскольчатые "взрывные", горизонтальные - типа Шанца);переломы в области заднего полукольца позвонков

(переломы дужек, остистых, поперечных и суставныхотростков); переломо-вывихи и вывихи позвонков.

По наличию неврологических расстройств различаютнеосложненные переломы, не сопровождающиеся травмойструктур нервной системы, и осложненные,характеризующиеся повреждением спинного мозга иегокорешков (позвоночно-спинномозговая травма).По принипустабильности закрытые повреждения позвоночникаподразделяют на стабильные и не стабильные.Нестабильность позвоночника – патологическое состояние,характеризующееся возникновением опасных для спинногомозга и его корешков деформаций и смещений костных илимягкотканных структур позвоночного столба в процессе

выполнения физиологических движений. Причиной развитиясиндрома нестабильности позвоночника при травмеявляются повреждения костных и мягкотканных структур,обеспечивающих поддержание стабильности. Существуютконцепции поддержания стабильности позвоночника. Ониоснованы на разделении позвоночного столба на две или триопорные колонны. Согласно двухколонной концепциистабильности позвоночника (F. Holdsworth, 1963), костно-связочный аппарат позвоночника делят на две опорныеколонны: переднюю и заднюю. Передняя состоит из телпозвонков и межпозвонковых дисков, а также передней изадней продольных связок. Задняя опорная колоннаобразована дугами позвонков, дугоотростчатыми суставами,поперечными и остистыми отростками, желтыми,межостистыми, надостистыми и межпоперечными связками.Согласно трехколонной концепции (F.Denis,1983), вструктуре передней колонны (по двухколонной концепции)выделяют две самостоятельных - переднюю (передние 2/3тела позвонка) и среднюю (задняя треть длины). Механизм. Повреждения позвоночника могут возникать в результатесгибания, сгибания и вращения, разгибания, компрессии,сгибания и растяжения, сдвига. Сгибательные поврежденияпозвоночника возникают при внезапном одномоментномфорсированном сгибании шеи или туловища человека. Такаядеформация может произойти при автоавариях, при

обрушении тяжести на плечи пострадавшего и падении свысоты на ягодицы. В большинстве случаев при такоммеханизме травмы возникают компрессионные клиновидныепереломы тел позвонков. В тех случаях, когда посленаступившего перелома тела позвонка сгибательное насилиепродолжается, тогда могут повреждаться связки заднегоопорного комплекса и возникает нестабильное повреждениепозвоночника. Разгибательные повреждения возникают привнезапной одномоментной гиперэкстензии позвоночника

(например, хлыстовые повреждения автомобилистов илитравмы ныряльщиков) чаще в шейном отделе. При подобныхвертебральных повреждениях анатомические структурызаднего опорного комплекса, как правило, остаютсяинтактными. В некоторых случаях могут наблюдаться одно-или двухсторонние переломы в области корней дуг.Типичными для разгибательных вертебральных повреждний

являются разрывы передней продольной связки,межпозвонкового диска или отрывные переломы

краниовентральных фрагментов тел позвонков. Привоздействии сгибательно-вращательного механизма

происходит повреждение структур заднего опорногокомплекса с дислокацией на уровне межпозвонкового

соединения (вывих или переломовывих). Этот механизмтравмы типичен для автомобильных аварий или

железнодорожных катастроф. При компрессионноммеханизме повреждающая сила действует по отвесной

вертикали, приложенной к телам позвонков (падение свысоты, минно-взрывные травмы). Такой механизм

свойственен для повреждений шейного и поясничногоотделов позвоночника, когда тела позвонков в определенномположении могут располагаться строго по вертикальнойлинии. В таких случаях возникает компрессионныйоскольчатый ("взрывной") перелом тела позвонка. Приданном повреждении структуры заднего опорного комплексаостаются целыми, однако могут наблюдаться тяжелыеневрологические осложнения, связанные со сдавлениемспинного мозга или корешков конского хвоста костнымифрагментами тела позвонка. При флексионно-дистракционных повреждениях позвоночника, которыеобычно наблюдаются у пострадавших в автоавариях(повреждения от привязных ремней), возникает разрывпрактически всех элементов позвоночного столба вгоризонтальной плоскости в направлении сзади наперед ичасто развивается вывих или переломовывих позвонков сповреждением спинного мозга и его корешков. Поврежденияпозвоночника, возникающие под влиянием механизма сдвиганаблюдаются редко. При этом часть позвоночного столба подвлиянием действующей силы смещается в горизонтальнойплоскости относительно нижней фиксированной части. Врезультате возникают «скользящие» вывихи илипереломовывихи с формированием штыкообразнойдеформации позвоночника. Как правило, в этих случаяхпроисходят тяжелые повреждения спинного мозга иликорешков конского хвоста. Диагностика. Традиционноерентгенологическое исследование в 2-х стандартныхпроекциях является основой диагностики поврежденийпозвоночника. Данный метод лучевой диагностики позволяет оценить форму, размеры, структуру позвонков, состояние

замыкательных пластинок тел, высоту дисков, изменения впозвоночном канале, состояние дугоотростчатых суставов,характер физиологических и патологических изгибовпозвоночника. Для уточнения характера и степениповреждений различных элементов позвоночникаиспользуют: рентгенографию в косых проекциях,рентгенографию через рот, прицельную рентгенографию,рентгенографию с прямым увеличением изображения,рентгеновскую томографию. Рентгенконтрастные методыисследования позволяют в некоторой степени повыситьинформативность традиционных рентгенологическихметодик. Так, позитивную миелографию используют дляизуализации дурального мешка и его содержимого, а такжедля оценки проходимости ликворных пространств идиагностики компрессии нервно-сосудистых элементов

позвоночного канала. Компьютерную томографию (КТ)применяют для диагностики вида повреждения, определениялинии перелома, особенно если она проходит в заднихотделах тела позвонка и ножках дуг, обнаружения костныхфрагментов, располагающихся в позвоночном канале,подвывихов и переломов в области дугоотростчатыхсуставов, повреждений дисков, паравертебральных гематом.Магнитно-резонансная томография (МРТ) в остром периодетравмы дает возможность получить многоплановоеизображение спинного мозга и выявить морфологическиеизменения мягкотканных структур позвоночника. МРТпозволяет констатировать факт сдавления спинного мозга икорешков конского хвоста не только костными структурами,но и участками поврежденных дисков, связок, а такжеэпидуральной гематомой; выявить и дать детальнуюхарактеристику повреждениям межпозвонковых дисков иразрывов связочных структур позвоночных соединений.Весьма информативным методом диагностики поврежденийпозвоночника является сцинтиграфия с фосфатнымикомплексами, меченными изотопом Tc99m, которая позволяетверифицировать диагноз перелома позвонка, изучатьхарактер, динамику и особенности течения репаративногопроцесса при компрессионных переломах. Для оценкифункций нервной системы используют методэлектромиографии, методики определения вызванныхсоматосенсорных и моторных потенциалов. Переломышейного отдела позвоночника Механизм. Переломышейного отдела позвоночника возникают под влияниемсгибательного, сгибательно -вращательного иразгибательного механизмов травмы. Первая помощь. Необходимо уложить больного на щит, иммобилизироватьшейный отдел позвоночника полужестким воротником инаправить его в госпиталь. На месте травмы, в МППзапрещают всякие действия, направленные на изменениеположения головы, вытяжение и другие, которые могутнанести дополнительные, нередко непоправимые,повреждения, Лечение повреждений шейного отделапозвоночника. При повреждении связочного аппараташейного отдела позвоночника накладывают иммобилизацию(шейный воротник на 4 недели). В последующем назначаютфизиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.При разрывах дисков объем лечебных мероприятийопределяется степенью повреждения - от иммобилизации дооперативных вмешательств на диске и телах позвонков Притяжелых нестабильных переломах, переломовывихах иподвывихах шейных позвонков, применяют вытяжение спомощью петли Глиссона или галотракции (аппаратноевытяжение за череп). Переломы грудных и поясничныхпозвонков Механизм. Наиболее часто (в 67-72%)наблюдаются компрессионные клиновидные переломы телпозвонков, которые возникают при падении с высоты на ногиили на ягодичную область и резком сгибании туловищапострадавшего (сгибательный механизм). Первую помощь оказывают на месте происшествия – пострадавшего осторожно укладывают на щит на спину и транспортируют в

лечебное учреждение. Лечение Среди наиболеераспространенных методов консервативного лечения следуетотметить: а) метод одномоментной реклинациипозвоночника (исправления клиновидной деформациипозвонка) с последующей иммобилизацией гипсовымкорсетом; б) метод постепенной реклинации; в)функциональный метод Гориневской и Древинг.Хирургическое лечение переломов грудных и поясничныхпозвонков показано при осложненных переломахпозвоночника с сохраняющейся компрессией спинногомозгаВсе оперативные вмешательства при неосложненныхкомпрессионных переломах позвоночника можно разделитьна две группы. В первую группу входят операции,обеспечивающие временную стабилизацию позвоночника иразгрузку поврежденного позвонка на срок, необходимый дляконсолидации перелома. Ко второй группе относят костно-пластические операции, направленные на постояннуюстабилизацию поврежденных сегментов з а счетформирования переднего или заднего костного блока междупозвонками. В качестве пластического материала могут бытьиспользованы ауто- или аллокость, а также синтетическиеимплантаты.

2)Остеохондропатия головки бедра. (б-нь Легг-Кальве-Пертеса) Заболевание встречается в возрасте от 5 до 12 лет,но нередки случаи начала процесса в более раннем или более

позднем возрасте - до 18 – 19 лет. Процесс в большинстве случаевбывает односторонним. Клиника. Болезнь развиваетсянезаметно. Появляется ноющая боль в тазобедренном суставеи хромота. Постепенно болевой синдром усиливается.Появляются постоянная хромота и контрактура сустава.

Изменений общего состояния больного нет. Отмечаютгипотрофию мышц, а в далеко зашедших случаях -

функциональное укорочение нижней конечности на 1-2 см иограничение подвижности в тазобедренном суставе.Заболевание протекает без повышения температуры иизменений со стороны периферической крови.Характеррентгенологических изменений зависит от стадиизаболевания. В стадии асептического некроза, котораяпродолжается от 2 до 6 мес - рентгенологические проявленияотсутствуют. Во 2 стадии (длительность до 6 мес) головкабедренной кости равномерно затемнена и лишенаструктурного рисунка. Происходит сминание головки.Суставная щель расширяется. В 3 с т а д и и

(продолжительность от 1,5 до 2,5 лет) головка разделена наотдельные фрагменты неправильной формы и значительноуплощена. Суставная щель расширена. В 4 стадии(длительность от 0,5 до 1,5 лет) головка бедра имеетнеровные контуры, ее структура постепенновосстанавливается. В 5 стадии заболевания головкабедренной кости приобретает нормальную костнуюструктуру и может принять грибовидную форму. Лечение. Комплексное консервативное лечение начинают послеуточнения диагноза. Основным мероприятием являетсяполное исключение нагрузки на конечность. Конечностьразгружают с помощью манжеточного вытяжения илиортопедических аппаратов. Дети более старшего возрастаходят с костылями, не нагружая ногу.Применяют препараты,улучшающие кровообращение в области пораженного

сустава, ферменты растительного и животногопроисхождения, ускоряющие лизис токсических продуктов

(вобэнзим и др.), электростимуляцию мышц и массаж.Используют различные хирургические методы леченияболезни Пертеса, которые в основном направлены наускорение реваскуляризации головки и сокращение сроковлечения. Применяют электростимуляцию остеогенеза,

туннелизацию шейки и эпифиза бедренной кости,пересаживают свободный или питающийся костный

аутотрансплантат, а также хорошо кровоснабжаемыймышечный лоскут в заранее подготовленный канал в шейкебедра. Редко используют чрезвертельную остеотомию.

3)Вывихи плеча Кл. В зависимости от полож вывихнутой головки различают передние (подклювовидный и подключичный), нижние (подмышечный) и задние вывихи.

Механизм. Передние вывихи, как правило, при падении на отведенную и вытянутую руку. В результате упора большого бугорка плеча в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный от­росток об­разуется двуплечий рычаг (короткое плечо – головка и длинное – вся рука). Длина верхней конечности в 40 раз больше радиуса головки плечевой кости, поэтому сила воздействия на капсулу в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности. Головка плеча действует на переднюю стенку сустава, при этом натягиваются и отрываются от шейки лопатки суставная губа и капсула сустава в передненижнем отделе (повреждение Банкарта). Соударение передних отделов суставной впадины лопатки с задне-наружным сектором головки плечевой кости приводит к образованию костно-хрящевого перелома последнего (повреждение Хилл-Сакса). Симптомы. Голова и туловище наклонены в поврежденную сторону. Плечо отведено, его поддерживает рукой. Движения в руке крайне болезненны. Очертания плечевого сустава изменены: под кожей вырисовываются контуры акромиального отростка, а непосредственно под ним – западение. Ось плеча смещена кнутри и проходит через клювовидный отросток или середину ключицы. Пассивные движения в суставе невозможны из-за боли, а при попытке их выполнения пружинящее сопротивление рефлекторно сократившихся мышц. Головка плечевой кости пальпируется под клювовидным отростком или под ключицей. Плечо при измерении от акромиального отростка до локтевого сустава укорочено. При подмышечном вывихе плечо отведено, головка прощупывается в подмышечной ямке. Задние возникают при прямом насилии. Головка смещается кзади и может рас­полагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке. 1. Способ Джанелидзе (тракционный). Местная анестезия. Пострадавшего укла­дывают на тот бок, где вывих, с небольшим наклоном на­зад таким образом, чтобы угол стола приходился на подмышеч­ную впадину, угол лопатки надежно упирался в край стола, а голову больного уложить на доп столик. К запястью свободно свисающей руки прикрепить груз 3-5 кг. В таком положении рука в течение 20 мин, до наступ­ления достаточного расслабления мышц. Хирург становится со стороны лица больного и своей рукой (одноименной с вывихну­тым плечом) фиксирует область локтевого сустава вывихнутой конечности, согнутого под прямым углом, а второй рукой захва­тывает предплечье выше лучезапястного сустава и постепенно выполняет вытяжение вниз. Обычно при этом происходит вправление вывиха. 2. Способ Мухина-Мота(тракционный). Пострадавшего укладывают на спину. Лопатку фиксируют простыней, перекинутой в виде петли через плечо и подкрыльцовую ямку назад. За скре­щенные на спине концы петли помощник проводит противовытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность одной рукой над локтевым суставом, а другой – за предплечье и выпол­няет вытяжение с одновременным отведением плеча. При отве­дении плеча выше горизонтальной линии обычно наступает вправление вывиха. Если вправления достигнуть не удается, второй помощник помогает вправлению, надавливая на головку пальцами своей руки при продолжающемся отведении и вытя­жении конечности .3. Способ Кохера (ротационный) После местного обезбо­ливания пострадавшего усаживают на табурет. Первый момент: помощник руками фиксирует оба надплечья. Хирург захватывает двумя руками согнутое под прямым углом предплечье, затем, осуществ­ляя вытяжение, приводит плечо к грудной клетке. Второй момент – продолжая вытяжение, плечо ротируют кна­ружи (этот момент необходимо выполнять медленно). Третий момент – продолжая вытяжение, и оставляя плечо в положении наружной ротации, перемещают его периферический от­дел к средней плоскости тела. Четвертый момент – конечность ротируют внутрь, закиды­вая кисть за здоровое надплечье. Во время вправления не рекомендуется делать резких движений, т.к. при использовании плеча как рычага развивается усилие, способное вызвать перелом в области хирургической шейки или отрыв бугорка. 4. Способ Гиппократа (военно-полевой способ). В полевых условиях пострадавшего укладывают спиной на землю или пол. Хирург садится с по­врежденной стороны лицом к нему, отводит руку и помещает в подмышечную впадину пятку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутым плечом. Затем он выполняет вытяжение с противоупором и медленно приводит руку больного к туловищу. Пятка хирурга, являясь точкой опоры двуплечего рычага, выталкивает головку плечевой кости в суставную впадину.

БИЛЕТ№4

1)Перелом пяточной кости Основным механизмом переломовпяточной кости является приземление на ноги при паденииили прыжке в высоты на твердую поверхность. При этом

таранная кость вклинивается в пяточную и раскалывает ее.Подавляющее большинство таких переломов имеютмногооскольчатый характер, сопровождаются значительнымсмещением отломков, а в 75% линия излома проходит черезподтаранный сустав, нарушая его конгруэнтность. При этом

возникают массивные кровоизлияния и деформация стопы,обусловливающие в последующем стойкий болевой синдром,контрактуру и посттравматическое плоскостопие. Высота

падения определяет величину травмирующей силы, аположение стопы в момент травмы – характер излома кости.«Низкоэнергетические» удары ведут к переломам безсмещения или с незначительным смещением отломков,«высокоэнергетические» - к многооскольчатым ираздробленным со значительным их смещением. Внутрисуставные переломы возникают от эксцентричногоаксиального воздействия вышележащей таранной кости.Первично задне-латеральный край таранной костиразламывает пяточную на два крупных фрагмента: передне-медиальный и задне-латеральный. Вальгусное положениестопы в момент травмы определяет прохождение первичнойлинии перелома кости в латеральной части задней суставной

фасетки, варусное – в медиальной. От этой первичной линииизлома кости отходят вторичные, наиболее постоянной изкоторых является поперечная, возникающая от давленияпереднего отдела латерального отростка таранной кости. Приэтом формируется третий, так называемый «таламический»

фрагмент, составляющий латеральную часть задней фасетки. Именно он в первую очередь определяет посттравматическую инконгруэнтность подтаранногосустава. При «высокоэнергетическом» ударе этот небольшихразмеров фрагмент впрессовывается в губчатую костькрупного задне-латерального фрагмента, ломая еголатеральную стенку и вызывая ее пролабирование влатеральное подлодыжечное пространство. Подвоздействием икроножной мышцы, прикрепляющейся кзадне-латеральному фрагменту, происходит его вторичноесмещение, ведущее к укорочению и расширению сломаннойпяточной кости. Симптомы. Наблюдаются общие симптомы,характерные для перелома: кровоизлияние в подлодыжечнойобласти, деформация, отек, болевой синдром, нарушениефункции. Решающее значение в диагностике придаетсярентгенографии стопы в боковой проекции. Основнымрентгенографическим показателем степени деформациисломанной пяточной кости является величина угла суставнойчасти пяточного бугра - угол Белера, в нормеравного 20-40° и смещение «таламического» фрагмента,составляющего латеральную часть задней суставной фасеткиподтаранного сустава. Лечение. Переломы без смещения или

с незначительным смещением отломков, как правило,являются стабильными. Их лечат консервативно. На весьсрок сращения перелома осуществляют иммобилизациюконечности гипсовой повязкой до уровня коленного сустава смоделированным продольным сводом стопы, придавая ейположение легкого подошвенного сгибания. Через 2,5 – 3 месповязку снимают и приступают к реабилитации. Разрешаютдавать постепенно увеличивающуюся опорную нагрузку ирекомендуют в последующем пользоваться ортопедическимистельками. сроки лечения составляет от 4 до 6 мес.Современное лечение, состоит, в отказе от строгой идлительной иммобилизации конечности и раннем началекомплексной реабилитации, что позволяет сократить срокилечения. С первого дня после травмы применяютбинтование, гипотермию, возвышенное положение ииммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами вфункционально удобном положении голеностопного сустава.Назначают приемНПВС. С 6-10 дня, когда обычно в значительной степениуменьшаются отек и болевой синдром, приступают косторожным пассивным и активным сгибательно-разгибательным и эверсионно-инверсионным движениям вголеностопном суставе и суставах стопы, механотерапии иизометрическим упражнениям для мышц голени и стопы,временно снимают гипсовые лонгеты. Через 3 недпрекращают иммобилизацию. Через 6 нед разрешаютдозированную опорную нагрузку, доводя ее до полной кконцу 3 мес.Переломы со смещением отломков лечат взависимости от их локализации, степени нестабильности ивеличины деформации пяточной кости. Наиболее простойявляется методика закрытой репозиции переломов пяточной

кости по Ткаченко. Однако, при ее использованииневозможно точно репонировать верхне-латеральный

фрагмент при внутрисуставных переломах, а также имеетсявероятность вторичного смещения отломков после удалениярепонирующей «вилки». Репозиция отломков пяточной

кости с помощью вилки Ткаченко и чрескожная их фиксацияспицами под контролем ЭОПа также не может обеспечитьточного восстановления конгруэнтости задней суставнойфасетки пяточной кости, но в состоянии предупредитьвторичное смещение отломков после их закрытой репозиции.

2)Спондилез и межпозвонковый остеохондрозпозвоночника Деформирующий спондилез возникает в

результате дегенеративного поражения фиброзного кольцамежпозвонкового диска. При развитии дегенеративныхизменений диска происходит перераспределение нагрузки

путем образования добавочных опорных структур – костныхбахромчатых разрастаний, исходящих из места прикрепленияпродольных связок, которые как бы окаймляютмежпозвонковый диск. Эти разрастания и являютсяанатомическим субстратом деформирующего спондилеза.Для деформирующего спондилеза характерно медленнопрогрессирующее, доброкачественное течение. Клиническая

картина зависит от локализации остеофитов и ихвзаимоотношений со спинным мозгом и его корешками. Приотсутствии компрессии невральных структур заболеваниечасто протекает бессимптомно и не отражается нат р удоспособности больных. Довольно частодеформирующий спондилез является рентгенологическойнаходкой при обследовании пациентов по поводу другихзаболеваний. При этом выявляют клювовидные остеофиты нателах нескольких позвонков. В грудном отделе они лучшевидны на боковых рентгенограммах, в поясничном - как набоковых, так и на передне-задних. Отличительной

особенностью костных разрастаний при деформирующемспондилезе является их ориентация перпендикулярно к осипозвоночника и отсутствие тенденция к слиянию междусобой.

Межпозвонковый остеохондроз

Это дегенеративно-дистрофическое заболеваниепозвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков,

сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты,расслоением фиброзного кольца и смещением пульпозногоядра.1. Сегментарная нестабильность.Наиболее раннее функциональное проявление дегенерациимежпозвонкового диска в виде патологическойнизкоамплитудной сегментарной гипермобильности.Избыточная подвижность в позвоночном сегменте приводитк натяжению капсулы и синовиальной оболочкидугоотростчатых суставов, что проявляется локальной больюв пораженном отделе позвоночника. Кроме того, раздражениеструктур вегетативной нервной системы, иннервирующейзаднюю треть межпозвонковых дисков (в частности n.sinuvertebralis) вызывает различной степени нарушения