Бинауральное слухопротезирование

За последнее время практика слухопротезирования поставила перед специалистами, занимающимися этой проблемой, новые вопросы: как пользоваться С А, если нарушения слуха установле­ны в обоих ушах, причем степень выраженности тугоухости в раз­ных ушах неодинакова? Какое ухо в этих случаях следует протези­ровать — хуже слышащее или лучше слышащее, или же надо про­тезировать оба уха, реализуя таким образом бинауральное проте­зирование? Значительное развитие радиотехники сделало доступ­ным решение этой проблемы.

Уже в 1912 г. бинауральный СА сконструировал С. 8оге1. По­явилась реальная возможность сравнения эффективности мона-урального и бинаурального протезирования. Последнее привело многих исследователей, занимавшихся изучением данного вопро­са, к твердому убеждению, что пользование бинауральными С А более эффективно, чем пользование монауральными. По утверж­дению Я.С.Темкина, К.Л.Хилова, И.М.Белова, при двусторон­нем протезировании заметно улучшается разборчивость речи. На­пример, если протезирование одного уха обеспечивает 60 %-ную разборчивость речи, а протезирование другого уха дает 70 %-ную разборчивость, то бинауральное протезирование поднимает у этого человека разборчивость речи до 85 %.

Однако бинауральное протезирование до сего времени не по­лучило должного распространения. Это объясняется тем, что еще имеются противники бинаурального протезирования и, кроме того, по-видимому, врачи недостаточно настойчиво пропаганди­руют его преимущества перед теми, кто нуждается в слуховых

протезах.

При использовании бинауральной коррекции возникает ряд

вопросов, требующих четкого ответа.

Каковы преимущества бинаурального слухопротезирования перед

монауральным?

Прежде всего это улучшение разборчивости речи в условиях мешающего шума, а также выраженное повышение локализаци-онных способностей восприятия.

Могут ли эти преимущества быть измерены? При бинауральном слухопротезировании заушными СА на 2 — 3 дБ снижается фоновый шум и на 6 — 7 дБ — эффект тени головы. Оба эти параметра являются аддитивными, из чего следует, что бинауральное слухопротезирование обеспечивает эффект, превы­шающий достигаемый при монауральном примерно на 10 дБ. При интерпретации таких данных в аспекте разборчивости речи это означает повышение разборчивости примерно на 40 %.

При бинауральном протезировании карманным СА эффект тени головы, естественно, исключается, хотя положительный эффект

подавления фонового шума на 2 — 3 дБ сохраняется. Это также выражается в 10 %-ном повышении разборчивости речи.

При каких условиях проявляются преимущества бинаурального слухопротезирования?

Преимущества бинаурального слухопротезирования наглядно обнаруживаются в условиях наличия реверберации, но также и без нее при наличии фонового шума. В тишине увеличение раз­борчивости речи статистически недостоверно, хотя повышение локализационной способности очевидно.

При каких формах тугоухости бинауральное слухопротезирова­ние более перспективно?

При решении данного вопроса наиболее существенными ока­зываются задачи, обусловленные определением минимальной сти­муляции, учитывающей величину, необходимую для участия уха в бинауральном восприятии.

Рассмотрим подходы к назначению бинаурального слухопро­тезирования людям с различными видами нарушения слуха шу­мовой этиологии.

Определение разборчивости речи в звукозаглушенной камере часто не может дать достаточно убедительных данных для под­тверждения или отрицания преимуществ бинаурального усиле­ния. Субъективные оценки относительно большей эффективно­сти бинауральной коррекции могут быть объяснены рядом факто­ров. Исключение или минимизация эффекта тени головы имеет особое значение для пациентов с высокочастотным снижением слуха и, в частности, с тугоухостью шумовой этиологии. Доста­точно действенным является и степень центрального высвобож­дения от маскировки. Абсолютные бинауральные пороги на 2 — 3 дБ ниже порогов монауральных. При надпороговых уровнях ин­тенсивности, на которых больные и воспринимают усиленные зву­ки, суммация возрастает до 6 —10 дБ. Это означает, что при бина­уральном слухопротезировании для достижения равных уровней громкости необходима установка регулятора громкости СА на бо­лее низкие уровни интенсивности по сравнению с монауральным слухопротезированием. Последнее, в свою очередь, значительно снижает проблему обратной акустической связи. Кроме того, если при бинауральной стимуляции громкость звуков больше, чем при монауральной, с целью предотвращения достижения порогов дис­комфорта логично было бы ограничить максимальную мощность СА. Однако между бинауральными и монауральными порогами дискомфорта отсутствуют достоверные различия. Это означает, что при бинауральном слухопротезировании происходит расширение динамического диапазона слухового восприятия.

Наиболее распространено бинауральное слухопротезирование при симметричном снижении слуха. Больные с таким типом нару­шения слуха выделяют те же преимущества бинаурального слухо-

вого восприятия, что и люди, имеющие нормальный слух, хотя у первых они менее выражены. Вместе с тем не следует забывать о дополнительных искажениях, вносимых самими СА, а также воз­можных временных задержках и фазовых изменениях, снижаю­щих эффективность бинауральной коррекции. Однако, несмотря на все это, преимущества бинаурального слухопротезирования перед монауральным для этой группы больных не вызывают сомнения.

Подходы к бинауральному слухопротезированию (определение параметров коррекции) аналогичны подходам, применяемым при монауральной коррекции. Времени на обследование при этом тре­буется на 25 % больше. Нередко используются и некоторые откло­нения от классических методик. В частности, если у больного воз­никают проблемы с усилением высокочастотных звуков, возмож­но уменьшение усиления в высокочастотной области на соответ­ствующем ухе при условии компенсации высокочастотного уси­ления на противоположном ухе.

При бинауральном слухопротезировании используются два ос­новных подхода: первый предусматривает протезирование одного уха, подстройку характеристик СА пациентом, а затем — проте­зирование второго уха; при втором подходе одновременно проте­зируются оба уха. Убедительных свидетельств о преимуществах того или другого подхода не существует. Однако не следует забывать о феномене бинауральной суммации, компенсация которой пре­дусматривает соответствующее уменьшение величины усиления.

Особую ответственность представляет использование бинаураль­ного усиления у детей, что в определенной степени относится к их способности воспринимать собственную речь.

При бинауральном слухопротезировании снижается утомление и улучшаются локализационные способности, что, в свою оче­редь, способствует улучшению восприятия речи. Наличие эффек­та бинауральной суммации позволяет уменьшить общее усиление при коррекции, что существенно снижает проблему обратной аку­стической связи и возможность возникновения нарушений слухо­вой функции шумовой этиологии.

Наиболее сложным и спорным остается вопрос о бинаураль­ном слухопротезировании при асимметричной тугоухости, встре­чающейся достаточно часто.

Прежде всего, важно установить, что является асимметричной тугоухостью. Как правило, она определяется как различие в поро­гах слышимости. Однако это определение недостаточно точно, так как у одного пациента может быть нормальный слух на одно ухо и выраженная степень тугоухости, не поддающаяся коррекции, на второе. У другого же больного снижение порогов слышимости с обеих сторон может быть одинаковым, в то время как разборчи­вость речи существенно различается. Может наблюдаться и асим­метричное повышение порогов слышимости или различная сте-

тень нарушения функции громкости. Многообразие перечислен-|ных возможностей определяет необходимость принципиально от­личающихся подходов при выборе параметров электроакустиче-|ской коррекции.

Исходя из того, что при данной патологии предполагается зна-[чительное различие в порогах слышимости между ушами, исполь­зование усиления должно обеспечивать улучшение слухового вос-шриятия таким образом, чтобы оно могло быть верифицировано при субъективных и объективных исследованиях. Это выражается в улучшении порогов слышимости, порогов комфорта и разбор-(чивости речи, в компенсации нарушенной функции громкости, а (также в положительной субъективной оценке усиленных звуков в каждодневных ситуациях. И в этом смысле субъективной оценке должно уделяться особое внимание: в зависимости от выражен­ности тугоухости пациент может отмечать эффективность коррек­ции в случаях, когда при использовании обычных методик оцен­ки эффект отсутствует. Особенно это справедливо тогда, когда для оценки эффективности слухопротезирования в качестве основно-|го критерия используется определение разборчивости речи.

У большинства больных с двусторонней тугоухостью снижение I слуха является асимметричным. Это выражается в различиях меж­ду ушами в слуховой чувствительности на разных частотах. В кли­ническом плане особое значение приобретает величина этого раз­личия, от которой зависит и выбор способа коррекции: слухопро-тезирование хуже слышащего или лучше слышащего уха либо обоих | ушей.

До последнего времени сохраняются достаточно жесткие пока-[зания и противопоказания к бинауральному слухопротезирова­нию при асимметричной тугоухости, подлежащие безусловному пересмотру. Так, считается, что бинауральная коррекция показа­на, когда:

1) разница в средних порогах слышимости между ушами на частотах 500, 1000 и 2000 Гц не превышает 15 дБ;

2) процент разборчивости речи между ушами не отличается более чем на 8 %;

3) разница между порогами комфорта и дискомфорта не более 6 дБ;

4) пациент ведет достаточно активный образ жизни.

Очевидно, что при принятии решения о показаниях к бина­уральному слухопротезированию сурдолог должен основываться не только на этих принципах выбора параметров бинауральной электроакустической коррекции. При протезировании больных с асимметричной тугоухостью чрезвычайно важно понимать и учи­тывать принципиальную значимость субъективной оценки боль­ным качества усиленных звуков. У больных, не имеющих опыта пользования СА, возможны следующие варианты адаптации:

а) они адекватно и достаточно быстро адаптируются к подо­бранным аппаратам;

б) во всех случаях период адаптации и подстройки должен быть пролонгирован;

в) больные испытывают сложности при настройке СА и в адап­тации к ним.

Использование в современных СА новейших технологий обра­ботки речевых сигналов предоставляет сурдологу большие возмож­ности для эффективной коррекции асимметричной тугоухости. Прежде всего, это касается выраженных различий в динамиче­ском диапазоне. Как правило, чем уже динамический диапазон, тем сложнее обеспечить удовлетворительное усиление при исполь­зовании линейных систем, что обусловлено непропорциональным ростом громкости. Исходя из этого, преимущество при данном виде патологии должно отдаваться СА с компрессией. Однако оп­тимальные результаты достигаются при использовании аппара­тов, в которых предусмотрено раздельное регулирование двух-трех частотных полос, в том числе и раздельное регулирование усиле­ния, коэффициента компрессии, времени атаки и высвобожде­ния и т.д. Подобное регулирование амплитудно-частотных харак­теристик и выходного уровня СА способствует повышению эф­фективности коррекции у больных с ограниченным динамиче­ским диапазоном.

В случаях, когда пациент или врач неуверен в эффективности использования усиления на хуже слышащем ухе, необходимо про­длить испытательный период. Это позволит пациенту определить, помогает ли ему бинауральная коррекция.

При асимметричной тугоухости, при которой на одном ухе невозможно определить порог слышимости, оптимальные резуль­таты могут быть достигнуты при использовании методов С КО 8 и В1СКО8, входящих в программы аудиометров. Если при бина-уральном предъявлении сигналов на хуже слушащем ухе резко ухудшается восприятие, положительный эффект может быть до­стигнут при использовании названных методов.

При асимметричной тугоухости следует протезировать лучше слышащее ухо, если на хуже слышащем в определенных частот­ных полосах нормальные пороги слышимости сохранены, а на остальных частотах резко повышены.

Окончательный анализ результатов и принятие решения о слу-хопротезировании должны обязательно учитывать субъективную оценку пациента. При наличии воспалительного процесса в од­ном из ушей от бинаурального слухопротезирования следует воз­держаться.

Подводя итог, еще раз выделим преимущества бинаурального слуха:

• снижение эффекта реверберации и фонового шума;

• возможность выделения одного стимула из многих;

• повышение разборчивости речи в условиях чрезвычайно пло­хого соотношения сигнал — шум;

• повышенная способность к локализации;

• суммация энергии как на пороге, так и на надпороговых уров­нях;

• суммация информационного содержания, особенно когда снижение слуха в обоих ушах неодинаково в частотном распреде­лении;

• исключение тени головы;

• улучшение качества и естественности восприятия звуков.

Основными показаниями к бинауральному слухопротезирова-нию служат: симметричное или асимметричное кондуктивное или сенсоневральное снижение слуха со средними порогами слыши­мости 40 — 90 дБ (на частотах 0,5; 1 и 2 кГц). При снижении слуха, превышающем 90 дБ, усиление должно быть на 20 дБ больше порога восприятия речи на каждом ухе.

Существуют и относительные противопоказания к бинаураль­ному слухопротезированию:

а) наличие плоской аудиограммы одного уха и крутонисходя­щей другого;

б) преимущественное ретрокохлеарное поражение;

в) наличие у больных манипуляционных проблем;

г) невозможность спротезировать одно из ушей.

Осложнения при использовании бинаурального слухопротези­рования отсутствуют.

По утверждению А.М.Вайнштейна, И.М.Белова, Б.И.Дунай-вицера (1965), наиболее высокие показатели прироста слуха при бинауральном протезировании наблюдаются у людей, страдаю­щих отосклерозом. Слухопротезирование не всегда достаточно эффективно для больных с тяжелой тугоухостью, обусловленной резким нарушением звуковосприятия. При этом отрицательную роль часто играет наличествующий у них ФУНГ.

Наибольшая эффективность слухопротезирования достигается у больных, страдающих тугоухостью на почве нарушения звуко-проведения.

Во всех случаях надо обязательно информировать людей, име­ющих нарушения слуха, о том, что ношение СА не останавливает болезненного процесса и не предупреждает прогрессирования за­болевания слуха. Только в этом случае больной не будет относить ухудшение слуха, если таковое развивается, за счет ношения С А. Сказанное особенно важно для лиц, страдающих старческой ту­гоухостью и отосклерозом, у которых, как известно, с течением времени снижение слуха обычно прогрессирует.

Для того чтобы обеспечить большую эффективность рекомен­дуемых С А, необходимо при их назначении руководствоваться оп-

ределенными показаниями, признанными большинством специ­алистов:

1. Сохранение слуха в определенных пределах, например вос­приятие разговорной речи в пределах до 2 м.

2. Положительное отношение к ношению СА со стороны паци­ента.

3. Невозможность или нецелесообразность достижения необхо­димого усиления слуха при помощи слухоулучшающей операции. Противопоказаниями для слухопротезирования являются:

1. Хронический гнойный средний отит, до избавления больно­го от гноетечения.

2. Слуховая гиперостезия.

3. Разные вестибулопатии.

4. Психогенная глухота.

Последние два противопоказания также действительны до из­лечения.

При назначении СА необходимо провести умелую, целеуст­ремленную, психопрофилактическую подготовку пациента, на­правленную на то, чтобы снять скептицизм, недоверие к плани­руемому протезированию, убедить его в том, что вначале он будет испытывать некоторые неудобства при ношении аппарата, что обязательно надо преодолеть за счет постоянной тренировки. Для некоторых людей целесообразны систематические упражнения по развитию слуха на слухоречевых тренажерах. Тем, для кого перс­пектива помощи от слухопротезирования достаточно мала, необ­ходимо сразу же приступать к обучению чтению с губ.

Вопросы и задания

1. Назовите основные периоды развития технологий СА.

2. Что такое «слухопротезирование»?

3. Какие типы СА индивидуального пользования вы знаете?

4. Назовите основные элементы СА.

5. Какие бывают виды внутриушных СА?

6. Назовите особенности слухопротезирования детей.

7. Каково значение индивидуального ушного вкладыша?

8. Расскажите об особенностях подбора СА с помощью метода рече­вой аудиометрии.

9. Каковы особенности бинаурального слухопротезирования?

Глава 6 КОХЛЕАРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Реабилитация людей с глубокой степенью нарушения слуха и глухотой весьма сложная проблема ввиду отсутствия действен­ных методов лечения и низкой эффективности от использования обычных СА у значительной части таких больных. В настоящее время одним из наиболее перспективных направлений реабили­тации взрослых и, прежде всего, детей с большими потерями слуха и их интеграции в среду слышащих является кохлеарная имплантация.

Кохлеарная имплантация — это операция, в процессе которой во внутреннее ухо пациента вводится система электродов, обес­печивающих восприятие звуковой информации посредством элек­трической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва. Кохлеарная имплантация является разновидностью слухопроте­зирования, однако в отличие от СА, который усиливает акусти­ческие сигналы, кохлеарный имплантант (КИ) преобразует их в электрические импульсы, стимулирующие слуховой нерв. Исполь­зование КИ основано на том, что при сенсоневральной тугоухо-сти наиболее часто поражены рецепторы улитки (волосковые клет­ки), в то время как волокна слухового нерва долгое время остают­ся сохранными. Поврежденные волосковые клетки не могут обес­печить преобразование акустического сигнала в электрические им­пульсы, необходимые для возникновения слуховых ощущений. Эту функцию и выполняет КИ.

Первые операции кохлеарной имплантации были проведены более 30 лет назад. В 70-х гг. уже ушедшего века доктора Уильям Хоус, Блейр Симмонс и Робин Мичелсон имплантировали пер­вые КИ. При этом использовались простые одноканальные анало­говые устройства, которые, как правило, давали возможность толь­ко определять наличие звука и его громкость и не позволяли вос­принимать речь. В период 1978—1979 гг. австралийский профессор Трем Кларк имплантировал нескольким глухим взрослым паци­ентам устройства с 10 каналами. Коммерческое развитие многока­нального имплантанта началось в начале 80-х гг.

Основываясь на исследованиях Мельбурнского университета (Авст-ралия), фирма «СосЫеаг» (прежнее название «г4ис1е觻) разработала 22-канальный имплантант с №8Р (ХУеагеаЫе 8реесЬ Ргосевзог — носимый речевой процессор).

Современные многоканальные КИ с цифровой обработкой зву­ковой информации значительно превосходят своих предшествен­ников. Кохлеарная имплантация получила широкое распростра­нение за рубежом, где к настоящему времени проимплантирова-но более 25 тысяч пациентов. Однако неоднозначность результатов операции у разных пациентов — от 100 %-ного распознавания речи без зрительного подкрепления даже при общении по телефону до не очень значительного улучшения слухового восприятия при обя­зательной зрительной поддержке чтением с губ — способствует сохранению различных мнений относительно ее целесообразно­сти. Двадцатилетний опыт наблюдения за пациентами с КИ сви­детельствует о том, что результаты операции зависят от ряда при­чин:

— срока потери слуха (врожденные нарушения слуха, насту­пившие до овладения или после овладения речью, — так называ­емые долингвальные и постлингвальные пациенты);

— длительности периода между потерей слуха и кохлеарной имплантацией;

— характеристик используемого КИ (способы кодирования ре­чевых сигналов, число электродов и др.);

— индивидуальных особенностей пациента (обучаемость, сте­пень мотивированности к пользованию КИ и др.);

— организации процесса слухоречевой реабилитации.

Если раньше кохлеарная имплантация производилась преиму­щественно взрослым и детям, потерявшим слух после овладения речью, то в настоящее время значительное число таких пациен­тов составляют дети с врожденной глухотой. О распространенно­сти имплантации свидетельствует тот факт, что, например, в США, по данным на 1997 г., КИ используют 7 % детей со значи­тельными потерями слуха в возрасте до 15 лет, а среди детей в возрасте 3 — 5 лет число имплантированных составляет 21 %, что связано с большей эффективностью реабилитации в этом возрас­те. Операции начинают проводить во все более раннем возрасте, и уже имеется опыт имплантации у детей в возрасте до года.

Известно, что хорошие результаты реабилитации глухих детей могут быть достигнуты и при раннем слухопротезировании обыч­ным СА с применением адекватных сурдопедагогических методик. Однако КИ обеспечивает принципиально новые возможности слу­хового восприятия благодаря тому, что позволяет услышать те зву­ковые частоты, которые не могут быть услышаны с помощью обыч­ного СА. КИ обеспечивает стимуляцию непосредственно слухово­го нерва во всем частотном диапазоне.

Сегодня большинство специалистов считают, что кохлеарную имплантацию у детей желательно проводить до 2—3 лет, поскольку звуковая стимуляция, передаваемая имплантантом, обеспечивает формирование межнейронных связей в центральных отделах слу­ховой системы, что необходимо для слухоречевого развития. Чем в более раннем возрасте проводится имплантация, тем лучше ее результаты. Однако для решения вопроса об операции необходи­мо быть уверенным в неэффективности использования обычного СА для данного ребенка, что требует наблюдения за ним в сред­нем до полугода после подбора СА.

Важно отметить, что в последние годы благодаря усовершен­ствованию КИ и накоплению опыта реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации меняются критерии отбора па­циентов. Сегодня наличие сопутствующих нарушений (наруше­ния зрения, ДЦП) является дополнительным показанием для кохлеарной имплантации. Есть опыт проведения такой операции у детей с умственной отсталостью. Для них, несмотря на недо­статочное развитие импрессивной и экспрессивной речи, КИ, безусловно, улучшает качество жизни благодаря возможности ориентироваться в окружающих звуках. Операции проводятся и детям с пограничными потерями слуха (75 — 90 дБ), если им не помогает обычный СА.

Вместе с тем многие специалисты стали значительно осторож­нее подходить к имплантации долингвально оглохших детей в воз­расте от 8 до 15 лет. Языковая компетенция и слуховой опыт у таких детей, как правило, незначительны, а способность мозго­вых центров к освоению языка и речи значительно снижена по сравнению с детьми более младшего возраста. Все это определяет ограниченные возможности развития у них понимания речи и фор­мирования собственной устной речи. Именно поэтому важно вы­явить собственное желание ребенка слышать и жить в мире звуков. Обычно в раннем возрасте трудно понять, хочет ли этого сам ре­бенок, и решение об имплантации принимают его родители. Не­которые случаи отказа подростков пользоваться КИ привели к тому, что в ряде центров кохлеарную имплантацию проводят де­тям до 8 лет и только после 15 лет, когда в результате тщательного тестирования убеждаются в наличии у пациента собственного желания пользоваться имплантантом и в понимании им реальных возможностей, которые даст ему эта операция.

Разработка КИ требует использования высоких промышлен­ных технологий, больших материальных вложений и под силу лишь крупным научно-техническим центрам. В настоящее время только пять фирм во всем мире производят промышленные образцы им-плантов («СосЫеаг», бывшая «Кис1еш;», Австралия), «С1апоп» («Адуапсей Вюшс§», США), «СотЫ 40/40+» («Мес1-Е1», Австрия), «ОкНзошсв ОХ-10» (Франция), «Ьаига» (Бельгия). Большая часть

пациентов используют один из наиболее распространенных КИ — «Мис1еи8-22» фирмы «СосЫеаг».

По последним данным мировой статистики, оперировано бо­лее 25 000 пациентов и только у 4 % обнаружены послеопераци­онные проблемы. Причем это в основном результат недостаточ­ной предоперационной диагностики, инфекций или технических проблем, связанных с самим КИ. Большое значение имеет пра­вильно организованная послеоперационная реабилитация.

У человека после кохлеарной имплантации восстанавливается уровень слухового восприятия, улучшается определение нормаль­ных, ежеминутно присутствующих окружающих звуков, таких, как стук в дверь или дверной звонок, гудок автомобиля, телефон­ные звонки и фоновая музыка; повышается способность к распо­знаванию речи. Конечно, те сигналы, которые КИ передает моз­гу, отличаются от привычных слышащему человеку ощущений. Чтобы понимать обращенную речь, оперированному придется не­сколько месяцев заниматься по специальной программе, что по­может придать неясным звукам конкретные очертания. В результа­те у половины пациентов значительно улучшаются показатели рас­познавания речи без считывания с губ; они оказываются способ­ными общаться по телефону без применения специального кода.

Рис. 65. Составные элементы на­ружной и внутренней частей кох­леарного имплантанта: А — речевой процессор; Б — мик­рофон, вмонтированный в зауш­ный слуховой аппарат; В — при­емник, имплантируемый в кость заушной области; Г— 22-каналь-ная электродная система, хирур­гически вводимая во внутреннее ухо

Современные КИ при некоторых стратегических и технических отличиях имеют сходные конструктивные решения. Имплантант состоит из двух частей — наружной и внутренней. На рисунке схе­матически изображены составные элементы КИ. Наружная часть состоит из речевого процессора (рис. 65, А), выбирающего и ко­дирующего звуки, оптимальные для понимания речи, и направ­ленного микрофона-передатчика (Б), воспринимающего их и пе­редающего приемнику.

 

Рис. 66. Элементы наружной ча­сти кохлеарного имплантанта

Внутренняя (имплантируемая) часть совершенно самостоятель­на и полностью автономна, так как не имеет никаких внешних выводов, не содержит элементов питания и каких-либо других деталей, требующих замены. В нее входят приемник-стимулятор (В), имплантируемый в кость заушной области, кодирующий и посылающий электрические сигналы к электродам, и 22-каналь-ная электродная система (Г), также хирургически вводимая во внутреннее ухо и представляющая собой набор электрических кон­тактов, которые передают сигналы к сохранным нервным волок­нам.

Микрофон наружной части размещается в корпусе заушного СА. Речевой процессор несколько крупнее карманного СА, его носят в кармане или на поясе, и он является главной и самой сложной наружной частью КИ. Фактически он представляет со­бой малогабаритный специализированный компьютер и осуще­ствляет кодирование акустического сигнала в последовательность электрических импульсов, передаваемых по радиоканалу в при­емник имплантированной части для возбуждения разных групп волокон улитки с помощью многоэлектродной системы. Совер­шенствование современной микроэлектронной техники позволи­ло в некоторых моделях КИ разместить речевой процессор в кор­пусе заушного СА. Существенно, что переход к использованию новой модификации речевого процессора в ряде моделей имп-лантов не требует повторной операции, так как при этом заменя­ется только его внешняя часть.

Наружная часть КИ имеет регуляторы, позволяющие менять громкость звуков, выбирать оптимальный режим работы в зави-

Рис. 67. Схематическое

изображение электродной

системы, имплантируемой

в улитку

симости от окружающих условий (дом, улица), и является съем­ной (снимается при мытье, плавании, во время сна, так же как обычный СА). Важно отметить, что КИ позволяет вести обычный образ жизни; исключение составляют контактные виды спорта (борьба, бокс), которые связаны с ударами по голове.

Качество речи, передаваемой с помощью КИ, определяется, прежде всего, двумя характеристиками: количеством электродов и способом преобразования речевых сигналов в электрические импульсы (стратегией кодирования). Многоканальные (многоэлек­тродные) КИ значительно более эффективны, чем одноканаль-ные, позволяют пациенту слышать широкое разнообразие звуков и лучше их дифференцировать. Каждый электрод может продуци­ровать различные слуховые и тональные ощущения, что важно для восприятия речи и окружающих звуков, как высоких, так и низких тонов.

Речевой процессор настраивается индивидуально в соответ­ствии со слуховыми возможностями пациента с целью достиже­ния оптимального для него варианта. Программу настройки про­водит аудиолог при помощи специального компьютера. Каждый электрод четко настраивается на определенную частоту и гром­кость в соответствии со слуховыми ощущениями человека. Если со временем возникают какие-либо изменения слуха, возможна перенастройка речевого процессора в соответствии с новыми за­просами.

Для передачи речевых сигналов достаточно 8—12 электродов (каналов) — именно такое их число имеет большинство новых моделей КИ. Исследования показали, что самым важным являет­ся способ преобразования речевых сигналов в электрические им­пульсы. В ряде моделей КИ используется стратегия выделения спек-

тральных максимумов речевых сигналов. В КИ последнего поколе­ния применяется принципиально новая стратегия быстрого коди­рования (С18-стратегия), которая обеспечивает значительно более качественное восприятие речи. К числу таких относятся КИ «СотЫ 40/40+» (фирма «Ме<1-Е1», Австрия), «Нис1еи8-24» (фирма «Мис1еш», Австралия), «С1аг1оп» (фирма «Айуапсед Вюшсз», США).

Для определения возможной степени восстановления слуха па­циента, которая может быть обеспечена устройством, необходи­мо проведение предварительных тестов, в частности теста, пока­зывающего, вызывает ли электрическая стимуляция слухового нер­ва восприятие звуков.

У родителей глухих детей и у людей с нарушением слуха, сто­ящих перед принятием решения, делать или нет данную опера­цию, возникает много вопросов. Некоторые родители, например, считают, что сразу после операции их ребенок станет слышать нормально. Это не так, необходима послеоперационная реабили­тация, проводимая специально подготовленными специалиста­ми. Но важно то, что ребенок начинает воспринимать окружаю­щую его звуковую среду.

Сроки данной реабилитации различны — от 1 месяца до 1 года и более в зависимости от индивидуальных особенностей челове­ка, но реабилитация после кохлеарной имплантации идет значи­тельно быстрее, чем при освоении СА.

Следует иметь в виду, что слышимые звуки не будут такими же, как при нормальном слухе. Кроме того, возможны сложности со слуховым восприятием при скоплении людей или с тонким различением звуков, подобных музыке. И хотя микрофон имп-лантанта способен воспринимать достаточно далекие звуки, боль­шие расстояния для него недоступны.

Для принятия решения о проведении данной операции одного желания родителей недостаточно — окончательное суждение при­нимает группа специалистов после тщательного диагностическо­го обследования. Такое обследование как для детей, так и для взрос­лых пациентов включает следующие этапы:

• отологический осмотр;

• аудиологическое обследование — тональную и речевую аудио-метрии (без СА и с их использованием) для оценки степени по­тери слуха и эффективности слухопротезирования;

• импедансометрию для оценки состояния структур среднего уха и проходимости слуховой трубы;

• регистрацию СА и отоакустическую эмиссию для объектив­ной оценки потери слуха и исключения ретрокохлеарных нару­шений (в редких случаях бывает необходимость регистрации мик­рофонного потенциала);

• электрофизиологическое тестирование возбудимости волокон слухового нерва (промонториальный или эндауральный тест);

• вестибулометрию (для оценки функции вестибулярного ап­парата);

• компьютерную томографию и ЯМР-томографию для оценки состояния тимпанальной лестницы улитки и возможности сво­бодного введения электрода;

• ЭЭГ и РЭГ (оценка мозгового кровообращения);

• общее медицинское обследование с целью оценки сомати­ческого состояния;

• психоневрологическое обследование (оценка слухового вос­приятия с использованием адекватно подобранного С А и без него, состояния артикуляционного аппарата при выполнении различ­ных движений, звукопроизношения, словаря, грамматико-син-таксической структуры речи, чтения, письма и др.);

• психологическое тестирование (оценка уровня невербально­го развития, обучаемости, особенностей эмоционально-волевой сферы и др.);

• социологическое обследование семьи и окружения ребенка (что очень важно для детского варианта).

От качества дооперационной диагностики во многом зависит успех операции.

Кохлеарная имплантация — это не только хирургическая опе­рация, но и система мероприятий, включающая отбор пациен­тов, комплексное диагностическое обследование, собственно хи­рургическую операцию и послеоперационную слухоречевую реа­билитацию пациентов. Решение всех этих задач требует согласо­ванной работы различных специалистов, поэтому сегодня во мно­гих странах существуют специальные центры кохлеарной имплан­тации, в том числе и детские, например Ноттингемский детский центр КИ (Великобритания), Центр-Поликлиника «СУВАГ» (Хор­ватия).

Состояние проблемы кохлеарной имплантации в России. В на­шей стране интерес к проблеме КИ возник в конце 70-х гг.

В Ленинграде ведущие специалисты различных институтов, включая Научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи, занимались анализом перспектив развития этого направле­ния. В результате была выпущена монография «Электродное про­тезирование слуха». И в Москве группа специалистов под руко­водством проф. М. Р. Богомильского провела большую работу по созданию отечественной системы КИ. Был изготовлен опытный образец, однако его промышленное производство так и не было начато.

В России операции кохлеарной имплантации стали проводить­ся с 1991 г. в Научном центре аудиологии и слухопротезирования (Москва), при этом использовались КИ «ТЧис1еи5-22» и «54ис1еи8-24» фирмы «СосЫеаг» (Австралия). За 8 лет было выполнено более 20 операций преимущественно у взрослых и подростков. В 1997 г.

операции по кохлеарный имплантации начали проводиться в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи. За два года было сделано 14 операций с использованием многоканального КИ «СотЫ 40/40+» (фирма «Мес1-Е1», Австрия). Все пациенты (воз­раст — от 1,5 до 19 лет) имели IV степень тугоухости и не пользо­вались СА из-за неэффективности их применения. Два пациента были позднооглохшими, остальные потеряли слух до овладения речью.