Мы поможем в написании ваших работ!
ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
|
Изменение слизистой оболочки полости рта
ПРИ ДЕРМАТОЗАХ
7.1. ПЛОСКИЙ ЛИШАИ
Плоский лишай — хроническое полиэтиологическое заболевание с высыпаниями папул на слизистых оболочках и коже (рис. 7-1—7-3), встречается во всех возрастных группах, но чаще болеют женщины от 40 до 60 лет.
Плоский лишай слизистой оболочки рта и губ имеет 6 клинических форм: типичную, экс-судативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую и атипичную.
Типичная форма (рис. 7-4) проявляется мелкими папулами сероватого цвета на неизмененной слизистой оболочке, которые сливаются ме-
жду собой в рисунок, линию, сетку. Больные предъявляют жалобы на шероховатость, стяну-тость слизистой оболочки полости рта. Зачастую жалоб нет.
Экссудативно-гжеремическая форма (рис. 7-5) — единичные и сливающиеся в рисунок папулы на отечной, гиперемированной слизистой оболочке с выраженными болевыми ощущениями.
Эрозивно-язвенная форма (рис. 7-6; 7-7) — на гиперемированной отечной слизистой оболочке рта, губах, языке наряду с элементами плоского лишая появляются резко болезненные эрозии или язвы, имеющие неправильные очертания и покрытые фибринозным налетом.
Рис. 7-1. Плоский лишай. Поражение красной каймы нижней губы
Рис. 7-3. Плоский лишай. Поражение слизистой оболочки щеки
Рис. 7-2. Плоский лишай. Поражение десны
Рис. 7-4. Плоский лишай (типичная форма). Папулы на слизистой оболочке нижней губы
196 7.1. Плоский лишай
Рис. 7-5. Плоский лишай. Экссудативно ■ форма
Рис. 7-6. Плоский лишай. Эрозивно-язвенная форма на слизистой оболочке щеки
Сочетание эрозивно-язвенной формы плоского лишая с сахарным диабетом и гипертонической болезнью называется синдромом Гриншпана.
Буллезная форма (рис. 7-8) проявляется субэпителиальными пузырями различного размера с плотной покрышкой. На месте лопнувшего пузыря остается эрозия, которая быстро эпителизиру-ется, что отличает буллезную форму от эрозивно-язвенной.
Гиперкератотическая форма (рис. 7-9) — очаги ороговения с резкими границами наряду с типичными папулезными высыпаниями.
Атипичная форма наблюдается на десне в области передних зубов верхней челюсти с переходом на слизистую оболочку верхней губы и проявляется застойной гиперемией с четкими границами. Элементы плоского лишая едва заметны, при попытке их удалить появляется кровоточивость.
Рис. 7-8. Плоский лишай. Буллезная форма
| Клинические формы плоского лишая могут трансформироваться одна в другую.
Рис. 7-7. Плоский лишай. Эрозивно-язвенная форма на боковой поверхности языка
Рис. 7-9. Плоский лишай. Гиперкератотическая форма
Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах 197
ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ
Порядок обследования
| Выявленные симптомы
| Патогенетическое обоснование симптомов
|
| Типичная форма
|
| Опрос
|
|
| жалобы
| Жалоб нет.
|
|
| Чувство стянутости слизистой оболочки рта, белесоватые образования на слизистой оболочке полости рта
Больной не знает о своем заболевании
|
| Анамнез
|
|
| перенесенные
| Неврозы, гастриты, колиты, забо-
| Предрасполагают к развитию плоского лишая.
| и сопутствующие
| левания печени, поджелудочной
| Снижается резистентность как всего организ-
| заболевания
| железы, заболевания сердечно-со-
| ма, так и слизистой оболочки рта к различным
|
| судистой и эндокринной систем, сенсибилизация к лекарственным и
| раздражителям
|
| химическим веществам
|
| Осмотр
|
|
| внешний осмотр
|
|
| поднижнечелюстные
| Не изменены
| Нет антигенной стимуляции лимфоидных
| и подподбородочные
|
| клеток
| лимфатические узлы
|
|
| красная кайма губ
| Без изменений, но могут быть единичные или слившиеся папулы
|
| кожные покровы
| Не изменены или на сгибательной
| Утолщение всех слоев эпидермиса, акантоз,
|
| поверхности предплечий, лучезапя-
| умеренный гиперкератоз и паракератоз.
|
| стных суставах, внутренней поверх-
| Неравномерное утолщение зернистого слоя
|
| ности бедер, разгибательной по-
| (гипергранулез). В верхней части дермы па-
|
| верхности голеней имеются папулы
| пилломатоз, воспалительный инфильтрат, со-
|
| диаметром 2—3 мм, полигональной
| стоящий преимущественно из лимфоцитов.
|
| формы, розовато-фиолетового цве-
| Иногда между эпидермисом и инфильтратом
|
| та, с блестящей поверхностью и за-
| дермы расположены щелевидные пространст-
|
| падением в центре. На поверхности
| ва с серозным содержимым из-за неравномер-
|
| папул может быть сетчатый рисунок — сетка Уикхема
| ного утолщения зернистого слоя эпидермиса
| осмотр слизистой
| Серовато-белые папулы размером до
| В эпителиальном слое явления акантоза, пара-
| оболочки рта
| 2 мм сливаются в причудливый рису-
| кератоза, гиперкератоза. В сосочковом слое
|
| нок в виде кружева, сетки, листьев
| воспалительный диффузный инфильтрат, пре-
|
| папоротника и располагаются на бледно-розовой слизистой оболочке щек, губ, ретромолярной области, на боковых поверхностях языка
| обладают лимфоциты
|
| Экссудативно-гиперемичес
| кая форма
| Опрос
| Саднение, зуд, жжение слизистой
| Хроническое заболевание снижает защитные
| жалобы
| оболочки рта, боль при воздействии
| свойства организма и резистентность слизи-
|
| различных внешних раздражителей
| стой оболочки рта. Функционально неполно-
|
| (острая, раздражающая пища, при-
| ценная слизистая оболочка рта адсорбирует
|
| ем лекарств, протезирование и др.)
| антиген (химический, лекарственный, микробный) и сенсибилизируется. Снижается ее
|
|
| устойчивость к травмам
| 198 7.1. Плоский лишай
| Шероховатость слизистой оболочки рта
| Ороговевающие папулы
| Анамнез
| Возможно обострение некоторых сопутствующих заболеваний, способствующих переходу типичной формы в экссудативно-гипереми-ческую. Осутствие лечения типичной формы
|
| давность заболевания
| Несколько недель, месяцев
| Больной руководствуется субъективными ощущениями
| Осмотр
|
|
| внешний осмотр:
| Так же, как и при типичной форме.
|
| кожные покровы,
| Может поражаться красная кайма
|
| регионарные
| губ
|
| лимфатические узлы,
|
|
| красная кайма губ
|
|
| осмотр слизистой
| На гиперемированной слизистой
| Соединительнотканный слой слизистой обо-
| оболочки рта
| оболочке щек, губ, дна полости рта,
| лочки рта отечен, воспалительный инфильтрат
|
| боковых поверхностях языка мно-
| более выражен, чем при типичной форме. Зна-
|
| жественные серо-белые папулы
| чительное удлинение межсосочковых отрост-
|
| размером до 2 мм. Папулы могут быть единичными или сливаются в причудливые рисунки, напоминающие кружево, сетку, листья папоротника
| ков эпителия
|
Эрозивно-язвенная форма
Опрос
|
|
| жалобы
| Резко болезненные высыпания на
| Нарушена целостность эпителия. Воспали-
|
| слизистой оболочке рта (эрозии).
| тельный экссудат в собственно слизистом
|
| Постоянная боль и жжение слизи-
| слое; медиаторы воспаления, токсины, хими-
|
| стой оболочки рта затрудняют речь,
| ческие факторы раздражают нервные оконча-
|
| прием пищи
| ния слизистой оболочки рта
| Анамнез
|
|
| давность заболевания
| От нескольких дней до нескольких
| Протекает длительно, прогрессирует как ос-
|
| лет с момента возникновения боли
| ложнение типичной, экссудативно-гипереми-
|
| в полости рта
| ческой и других форм, иногда малигнизирует-ся (1%)
| предрасполагающие
| Стрессовые ситуации, обострение
| Ослабляются защитные свойства организма,
| факторы
| фоновых заболеваний, прием ле-
| снижаются резистентность слизистой оболоч-
|
| карств, травмы слизистой оболочки
| ки рта к травмам и ее регенеративные способ-
|
| рта, протезирование
| ности
| периодичность
| Неопределенная, от нескольких не-
| Зависит от общего состояния организма, ле-
| рецидивов эрозий
| дель до нескольких лет
| чения сопутствующих заболеваний, воздействия провоцирующих факторов, проводимого лечения
| эффективность
| Трудно поддается лечению. Эф-
| Лечение эффективно при правильном выборе
| проводимого лечения
| фект достигается постепенно, через
| методов и средств патогенетической терапии,
|
| несколько недель комплексного лечения: исчезает гиперемия слизистой оболочки рта, эпителизиру-ются эрозии (переход в типичную форму)
| лечения сопутствующих заболеваний
| Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах 199
Осмотр
внешний осмотр
поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы
кожные покровы
осмотр слизистой оболочки рта
| Мягкие, подвижные, могут быть несколько увеличены
Кожные изменения описаны выше
На слизистой оболочке рта на гипе-ремированном фоне неправильной формы резко болезненные эрозии различных размеров, от точечных до обширных, покрытые плотным фибринозным налетом, на фоне характерного папулезного рисунка (кружева, сетки и др.) плоского лишая
| Существенно увеличивается паракортикаль-ная или кортикальная зона лимфатического узла
В воспалительном экссудате преобладают фибрин, лимфоциты, плазмоциты. Вакуольная дистрофия базального слоя эпителия. В эпителиальном слое акантолиз, гиперкератоз, гра-нулез. Нарушение целостности эпителиального покрова. Соединительнотканный слой слизистой оболочки отечен, капилляры расширены, воспалительный инфильтрат резко выражен, межсосочковые отростки эпителия удлинены
|
Буллезная форма
Опрос
жалобы
Анамнез
осмотр
осмотр слизистой оболочки рта
| Образование пузырей. Болезненность слизистой оболочки, усиливающаяся при приеме пищи
Аналогично другим формам заболевания
Могут быть кожные проявления, описанные выше
Цвет не изменен или слизистая оболочка гиперемирована. Пузыри диаметром от 5 до 20 мм с мутным или геморрагическим содержимым. Множественные папулы образуют характерный рисунок (кружева, листа папоротника и др.)
| Нарушение целостности эпителия вследствие разрыва покрышки пузыря. Воспалительный экссудат, механические и химические факторы раздражают нервные окончания слизистой оболочки рта
Экссудат (содержимое пузыря) располагается субэпителиально. Выражена круглоклеточная инфильтрация в собственно слизистой оболочке. Капилляры расширены. Диапедез эритроцитов делает содержимое пузыря кровянистым. В эпителии неравномерный акантоз, паракератоз, вакуольная дистрофия базального слоя эпителия. Базальная мембрана может быть разрушена инфильтратом
|
Гиперкератотическая форма
Опрос
|
|
| жалобы
| Шероховатость, необычный вид
| Элементы поражения — бляшки возвышаются
|
| слизистой оболочки рта
| над уровнем слизистой оболочки. Резко выражен гиперкератоз. В строме определяется диффузное хроническое воспаление с инфильтрацией лимфоцитами и гистиоцитами, в зернистом слое возникает акантоз
| Анамнез
| Выявляются вредные привычки и хроническая травма слизистой оболочки рта
|
| давность заболевания
| Несколько месяцев, лет
| Развивается как осложнение типичной и экс-судативно-гиперемической форм плоского лишая
| 200 7.1. Плоский лишай
предрасполагающие
| Хроническая механическая травма,
| Хроническая травма способствует прогресси-
| факторы
| протезирование, вредные привычки, курение, алкоголь
| рованию гиперкератоза
| Осмотр
|
|
| внешний осмотр
| Могут быть типичные кожные про-
| Воспалительный инфильтрат в собственном
| и состояние кожных
| явления
| слизистом слое, межэпителиальные сосочки
| покровов
|
| удлинены. В эпителиальном слое акантоз, па-
| осмотр слизистой
| Одиночные участки гиперкератоза
| ракератоз, выраженный гиперкератоз, грану-
| оболочки рта
| различной формы и очертаний с четкими границами на фоне характерных папулезных элементов (в виде кружев, листа папоротника)
| лез
|
Атипичная форма
Опрос
|
|
| жалобы
| Жжение, болезненность, кровото-
| Воспалительный экссудат в собственно слизи-
|
| чивость десны в области передней
| стом слое и медиаторы воспаления сдавливают
|
| группы зубов верхней челюсти, особенно при чистке зубов
| и раздражают нервные окончания
| Анамнез
|
|
| давность заболевания
| От нескольких недель до нескольких лет
|
| предрасполагающие
| Аналогично другим формам
|
| факторы
|
|
| Эффективность
| Лечение, как правило, проводится
|
| проводимого лечения
| по поводу гингивита или пародон-тита (ошибочная диагностика) и поэтому неэффективно
|
| Осмотр
|
|
| внешний осмотр
| Без изменений
|
| осмотр слизистой
| Слизистая оболочка альвеолярной
| Аналогично экссудативно-гиперемическои и
| оболочки полости рта
| части десны в области передней группы зубов верхней челюсти и верхней губы гиперемирована, отечна, эпителий истончен. Редко бывают эрозии. Папулы серовато-белого цвета, едва различимы. Устья мелких слюнных желез на слизистой оболочке верхней губы расширены
| эрозивно-язвенной формам плоского лишая
| Дополнительные
|
|
| исследования для всех
|
|
| форм плоского лишая
|
|
| цитологическое
| Соскоб с длительно не заживающих
| Выявление атипичных клеток
| исследование
| эрозий и гиперкератотических бляшек (при подозрении на озлокаче-
|
|
| ствление)
|
| бактериоскопическое
| Соскоб с элементов поражения
| Выявление патогенной бактериальной и гриб-
| исследование
| слизистой оболочки рта
| ковой флоры
| люминесцентная
| Папулы плоского лишая дают голу-
| С целью дифференциальной диагностики с
| диагностика
| боватое свечение на красной кайме
| лейкоплакией и красной волчанкой, при кото-
|
| губ и беловато-голубое на слизи-
| рых очаги гиперкератоза имеют другие оттен-
|
| стой оболочке полости рта
| ки свечения
| Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах
определение микротоков
| Гальваноз
| Ингибируют действие ферментов слюны, нарушают фагоцитоз, способствуют сенсибилизации слизистой оболочки, провоцируя тем самым возникновение плоского лишая
| биохимическое
| Количественное содержание саха-
| Имеются данные о патогенетической зависи-
| исследование крови
| ра, печеночные пробы, протромби-новый индекс и др.
| мости плоского лишая от сахарного диабета и гипертонической болезни (синдром Гриншпа-на), от заболеваний печени
| аллергологическое исследование
| Кожные пробы, лабораторные тесты (ИФА, РТМЛ, РБТ, ТДТК, БТ и др.)
| Для выявления сенсибилизации к лекарственным, химическим веществам, зубопротезным материалам, пищевым продуктам, бактериальным антигенам
| Консультация
| Терапевт, невропатолог, эндокрино-
| Выявление и лечение сопутствующих заболева-
| специалистов
| лог, аллерголог
| нии желудочно-кишечного тракта, эндокринной и нервной систем, сенсибилизации к лекарственным, химическим веществам, продуктам
| ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ
Заболевание
| Общие клинические признаки
| Отличительные признаки
|
| Типичная форма
| Плоская лейкоплакия
| Жалоб нет. Слизистая оболочка рта
| Встречается чаще у мужчин старше 40 лет. Элемент
|
| не изменена, с элементами орого-
| поражения — гиперкератотическое пятно, как
|
| вения, серовато-белого цвета. При
| правило, единичное. Располагается соответствен-
|
| гистологическом исследовании
| но травме (острые края протеза, коронки). Гисто-
|
| выявляют паракератоз, гиперкера-
| логически преобладает гиперкератоз, акантоза нет.
|
| тоз, хронический воспалительный
| Чаще поражается слизистая оболочка передних
|
| процесс в собственном слое
| отделов щеки и углов рта. Не поражается кожа
|
| Экссудативно-гиперемич
| еская форма
| Кандидоз слизистой
| Жалобы на болезненность слизи-
| В анамнезе длительный прием антибиотиков,
| оболочки рта
| стой оболочки рта, усиливающу-
| глюкокортикостероидов, цитостатиков. Развива-
|
| юся при приеме пищи. На гипере-
| ется также у фармацевтов, имеющих постоянный
|
| мированной слизистой оболочке
| контакт с антибиотиками. Белесоватые образо-
|
| рта множественные беловатые об-
| вания представляют собой колонии дрожжевого
|
| разования
| мицелия, которые при длительном существовании процесса сливаются, пропитываются фибрином и образуют грубые беловато-серые пленки. При поскабливании налет снимается, обнажая гиперемированную или эрозивную поверхность. Ажурного рисунка из папул на слизистой оболочке нет. При микроскопическом исследовании соскоба со слизистой оболочки обнаруживают в большом количестве спорообра-
|
|
| зующие клетки гриба Candida и нити мицелия
|
| Эрозивно-язвешш
| [ форма
| Аллергический
| Боль во рту. Гиперемия и отеч-
| Начало острое. Недомогание, повышение темпе-
| стоматит
| ность слизистой оболочки. Эро-
| ратуры тела связаны с приемом лекарства. Отеч-
|
| зии или язвы, покрытые налетом,
| ность слизистой оболочки резко выражена. Эро-
|
| легко кровоточат при снятии на-
| зии быстро эпителизируются (4—10 дней). Папул
|
| лета
| нет. Не рецидивирует, если исключен контакт с аллергеном. Положительные кожные пробы с аллергеном и тесты аллергодиагностики. Гистологически в очаге — лимфоциты, плазмоциты, эо-зинофилы, нейтрофилы, тучные клетки
|
7.1. Плоский лишай
Доброкачественная
| Жалобы на болезненность сли-
| Наиболее частая локализация — альвеолярная
| пузырчатка
| зистой оболочки, затрудняющую
| десна, переходная складка. Трение слизистой
|
| прием пищи. На гиперемиро-
| оболочки вызывает образование геморрагиче-
|
| ванной слизистой оболочке эро-
| ского или серозного пузыря в соответствующем
|
| зии неправильной формы, покрытые налетом, болезненные, легко кровоточат при поскабли-вании
| участке. Папулезных элементов нет
| Красная волчанка
| Жалобы на постоянную боль во
| Поражению слизистой оболочки рта, как прави-
|
| рту, усиливающуюся при воздей-
| ло, предшествуют характерные эритемные пятна
|
| ствии раздражителей. На гипере-
| на коже (чаще лица, красной каймы губ). Прово-
|
| мированной слизистой оболочке
| цирующим фактором служит солнечный свет,
|
| участки ороговения эпителия,
| так как у больных резко повышена чувствитель-
|
| эрозии или язвы различной вели-
| ность кожи к солнечному свету. Вокруг эрозии на
|
| чины и формы, покрытые плот-
| фоне эритемы имеется радиально расходящаяся
|
| ным фибринозным налетом. При
| от центра очага белая полосовидная тонкая ис-
|
| удалении налета появляется кро-
| черченность (особенности ороговения). По пе-
|
| воточивость. Эрозии или язвы со-
| риферии явления ороговения усиливаются, об-
|
| храняются длительное время. Воз-
| разуя слегка возвышающийся бордюр. После
|
| можны поражения кожи
| заживления эрозий остаются атрофические рубцы. Очаги ороговения при красной волчанке на слизистой оболочке рта в лучах Вуда светятся снежно-голубоватым или снежно-белым цветом. Методом РИФ выявляют отложения ДНК в ба-зальной мембране. При гистологическом исследовании выявляют паракератоз, гиперкератоз, вакуольную дегенерацию клеток базального слоя, дегенерацию коллагеновых волокон, пери-васкулярный инфильтрат из лимфоцитов, пролиферацию сосудов
|
| Буллезная фо[
| |ма
| Сосудисто-пузырный
| Жалобы на легкую болезненность
| Пузыри образуются вследствие травмирования
| синдром
| слизистой оболочки рта. Подэпи-
| (трения) слизистой оболочки протезом, пище-
|
| телиальные пузыри возникают на
| вым комком и др. Содержимое пузырей геморра-
|
| неизмененной или слегка гипере-
| гическое. В анамнезе сердечно-сосудистые забо-
| '
| мированной слизистой оболочке
| левания, гипертоническая болезнь. Встречается,
|
| рта, существуют от нескольких ча-
| как правило, у людей старше 40 лет. Цитологиче-
|
| сов до нескольких дней
| ски определяется скопление нормальных клеток различных слоев эпителия и нейтрофилов. Гистологически — повышенная проницаемость (ломкость) стенок мелких сосудов, деструкция базальной мембраны, что ослабляет связь между эпителием и соединительнотканным слоем слизистой оболочки рта
|
| 1иперкератотическ2
| 1я форма
| Веррукозная форма
| Жалобы на шероховатость, не-
| Очаг гиперкератоза (бляшка) чаще единичный,
| лейкоплакии
| обычный вид слизистой оболочки
| его расположение соответствует воздействию
|
| рта. Бляшки различной формы и
| травмирующего фактора (острого края зуба, про-
|
| очертаний с четкими границами
| теза, дыма сигареты). Наиболее частая локализа-
|
| возвышаются над окружающей
| ция бляшек — слизистая оболочка углов рта, не-
|
| слизистой оболочкой, цвет кото-
| ба, спинки языка, красная кайма губ. Папулезных
|
| рой не изменен
| элементов нет. При гистологическом исследовании преобладание гиперкератоза, акантоз отсутствует
| Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах 203
ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОГО ЛИШАЯ
Этапы лечения
| Средства лечения
| Способ применения
| Цель использования
| Механизм действия
| Типичная форма
Местное лечение
| Коррекция гигиены полости рта, санация полости рта, устранение гальваноза, механических травмирующих факторов; протезирование
|
| Предупреждение осложнений, про-грессирования заболевания
|
|
| Ретинола ацетат
| Аппликации вита-
| Нормализация
| Стимулирует регене-
|
| масляный раствор
| мина 2—3 раза в
| функции эпите-
| рацию эпителиальных
|
| 3,4%
| день по 15—20 мин. на участки поражения
| лиальных клеток, предотвращение прогрессирова-ния явлений гиперкератоза
| клеток
| Общее лечение
|
|
|
|
| Транквилизаторы
| Феназепам 0,0005 г,
| Внутрь с мини-
| Устранение чув-
| Угнетают возбуди-
|
| сибазон 2 мг, рела-
| мальной дозы по У2
| ства напряжения,
| мость подкорковых об-
|
| ниум 2 мг, седуксен
| таблетки на ночь
| волнения, страха
| ластей (лимбической
|
| 2 мг и др.
|
| при невротических расстройствах, стрессовых ситуациях
| системы, таламуса, гипоталамуса), которые ответственны за эмоциональные реакции. Тормозят взаимодействие с корой головного мозга. Взаимодействуя с бензодиазолиновыми рецепторами, которые структурно связаны с рецепторами амино-масляной кислоты (ГАМК), транквилизаторы усиливают процессы торможения в тех системах мозга, где нейромедиатором яв-
|
|
|
|
| ляется ГАМК
| Седативные
| Бромиды, ново-пас-
| 5—10 мл 3 раза в
| Лечение невроти-
| Усиливают и концент-
| средства
| сит, настойка пус-
| день, курс лечения
| ческих состояний
| рируют процессы
|
| тырника, валериа-
| 1 мес, всего 2—3
|
| торможения в коре го-
|
| ны, корень пиона и др.
Нервохель
| курса
|
| ловного мозга, выравнивают баланс между процессами возбужде-
|
|
по 1 табл. 3 раза в
|
| ния и торможения. Эф-
|
|
| день
|
| фект зависит от типа нервной деятельности, от тяжести невроза. Действуют успокаивающе, уменьшают раздражительность, но в отличие от транквилизаторов не устраняют чувства страха
| 204 7.1. Плоский лишай
|