Классификация острой ревматической лихорадки

Клинический Клинические прояв- Степень Исход Сердечная

вариант ления активности недоста основные допол- точность

нитель- (степень) ные Острая ревма- Кардит Артрал- I степень Выздоровлени 0 тическая ли- Артрит гия минимальная Хроническая рев- I хорадка пер- Хорея Серозиты II степень матическая бо- IIА вичная Кольце- умеренная лезнь сердца: IIБ видная III степень с пороком сердца; III

Острая ревма- эритема максимальная без порока сердца

тическая ли- Ревматихорадка по- ческие вторная узелки

 

Поражение сердца при острой ревматической лихорадке.

Ревмокардит встречается в 70-80% случаев ревматической лихорадки и приводит к формированию клапанных пороков сердца. Ревмокардит характеризуется сочетанием признаков миокардита, эндокардита, перикардита.

Первичный ревмокардит может иметь нетяжелое, бессимптомное течение.

У больных с выраженным ревмокардитом характерны жалобы на сердцебиение, одышку смешанного характера, усиливающиеся при физической нагрузке. При ревмокардите иногда поражаются мелкие коронарные артерии – развивается коронарит. Характерный признак - боли стенокардитического характера, сопровождающиеся изменениями конечной части желудочного комплекса на ЭКГ. Могут быть боли в сердце колющего, ноющего характера.

Общий осмотр: ортопноэ, акроцианоз, влажность кожи, иногда со специфическим кисловатым запахом, при перикардите отмечается набухание шейных и периферических вен.

Объективные признаки ревмокардита:

- увеличение размеров сердца, в основном за счет смещения левой границы относительной тупости сердца;

- артериальное давление снижено;

- тахикардия и другие аритмии;

- глухость тонов, ослабленный I тон на верхушке, ритм галопа;

- сердечные шумы: систолический, диастолический, шум трения перикарда.

Стойкая тахикардия (более 100 ударов в минуту), не соответствующая степени повышения температуры тела, является клиническим проявлением кардита.

Характер систолического шума, его локализация определяются степенью вовлечения в процесс миокарда и эндокарда. Мышечный шум обычно слабый или умеренно выраженный, редко проводится за пределы сердца.

При эндокардите с характерным поражением митрального клапана (вальвулит) выслушивается продолжительный дующий систолический шум, связанный с I тоном, на верхушке и в точке Боткина-Эрба, усиливающийся после нагрузки, в положении лежа на левом боку на выдохе и обычно проводящийся в левую подмышечную область. После лечения острое воспаление клапанов приходит, этот шум исчезает.

Клапанные пороки сердца развиваются и выявляются не ранее, чем через 6 месяцев после перенесенной острой ревматической лихорадки чаще они формируются при повторных атаках ревматической лихорадки.

Формирование пороков трехстворчатого клапана, клапанов легочной артерии крайне редко.

Сухой перикардит проявляется постоянной болью в области сердца и шумом трения перикарда, который выслушивается вдоль левого края грудины, в обеих фазах сердечного цикла. Первым признаком экссудативного перикардита является исчезновение боли в связи с разъединением воспаленных листков перикарда. Появляется одышка, усиливающая в положении лежа. Размеры сердца значительно увеличиваются, оно принимает форму трапеции. Наличие перикардита указывает на сочетанное поражение всех оболочек сердца.

Исходом ревматического миокардита может быть миокардитический кардиосклероз.

ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, удлинение интервала P-Q (свыше 0,2 с), атриовентрикулярная блокада II и III степени, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, изменение зубца Т.

Эхокардиографическое исследование: расширение полостей сердца (миокардит), утолщения створок клапанов и регургитация крови (эндокардит), наличие жидкости в сердечной сумке (перикардит).

Поражение суставов при острой ревматической лихорадке.

Артрит или артралгии - ранние и ведущие клинические синдромы первой атаки ревматической лихорадки.

Характерные признаки ревматического артрита:

- острое начало,

- гиперемия, отечность, болезненность суставов – ограничение движений,

- вовлечение крупных или средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых),

- симметричность и летучесть поражения (последовательно симметричные суставы),

- полная регрессия воспалительных изменений.

Суставной синдром редко является единственным признаком ревматической лихорадки, чаще всего сочетается с поражением сердца.

Кольцевидная эритема.

Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) представляет собой бледнорозовые неяркие высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка диаметром до 5 – 7 см, не возвышающиеся над поверхностью кожи и не исчезающие при надавливании.

Располагаются они на коже туловища, конечностей и никогда не встречаются на коже лица.

Характерны спонтанное исчезновение и редкие рецидивы кольцевидной эритемы.

Узловая (нодозная) эритема при острой ревматической лихорадке не встречается.

Подкожные ревматические узелки.

Это округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные, единичные или множественные образования размером от зерна до горошины.

Располагаются они в области черепа, крупных и средних суставов, остистых отростков позвонков и сохраняются от нескольких дней до 1 – 2 месяцев.

Малая хорея.

Классические проявления малой хореи представлены рядом синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях и включающих хореические гиперкинезы, мышечную гипотонию вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей, статокоординационные нарушения, вегетососудистую дистонию, психопатоло-

гические расстройства.

Начало постепенное: появляется эмоциональная лабильность, раздражительность, изменчивое настроение, плаксивость, рассеянность, невнятная и нечеткая речь, изменение почерка и походки, непроизвольное подергивание мышц лица и конечностей.

Гиперкинезы носят двусторонних характер, усиливаются при волнении и произвольном напряжении мышц, но ослабевают во время сна вплоть до полного прекращения.

Хорея сочетается с ревматическим поражением других органов в 50% случаев и самопроизвольно исчезает.

Диагностические критерии острой ревматической лихорадки.

Диагностические критерии острой ревматической лихорадки: мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки

(А.А.Кисель, 1940) - «большие» критерии Джонса (Т.Jones, 1944).

«Малые» клинические и лабораторные критерии Джонса, получившие название из-за своей неспецифичности: повышение температуры тела, артралгии, повышение в крови СОЭ и С-реактивного белка, удлинение интервала P-Q.

Первичная диагностика острой ревматической лихорадки проводится по диагностическим критериям Джонса, пересмотренным Американской кардиологической ассоциацией в 1992 году (рекомендации ВОЗ).

Критерии диагностики острой ревматической лихорадки

Большие критерии Малые критерии Подтверждение перенесенной А-стрептококковой инфекции

Кардит Артралгия Позитивная А-стрептококковая культура

Полиартрит Лихорадка из зева, Хорея Повышенные СОЭ положительный тест А-стрептококкового Кольцевидная эритема С-реактивный бе- антигена Подкожные ревмати- лок Повышенные титры противострептококкоческие узелки Удлинение Р-Q вых антител

 

 

Диагноз первичной острой ревматической лихорадки становится вероятным при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев Джонса.

Для постановки диагноза острой ревматической лихорадки кроме выявления характерных синдромов заболевания, обязательным является документальное подтверждение недавно перенесенной А-стрептококковой инфекции - выделение этого возбудителя в мазке из зева и/или выявление высоких титров

противострептококковых антител в крови.

А-стрептококковую культуру удается получить из зева в ранние сроки острой ревматической лихорадки (не более 50% случаев). Показатель перенесенной инфекции - серологические тесты (титры антистрептолизина-О, антидезок-сирибонуклеазы–В, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы). Наибольший титр этих антител выявляется через 2-3 недели от начала острой ревматической лихорадки, что соответствует 4-5 неделям от появления стрептококковой инфекции.

Титр антистрептолизина-О более 500 единиц свидетельствует о недавно перенесенной стрептококковой инфекции и не позволяет поставить диагноз повторной атаки ревматической лихорадки. Отмечаются у 80 % перенесших острую ревматическую лихорадку.

Активность острой ревматической лихорадки оценивается по клинико-лабораторным признакам:

III степень (максимальная) - яркие общие и местные проявления: лихорадка, острый полиартрит, диффузный миокадит, панкардит, серозиты, инструментальные признаки воспалительного поражения оболочек сердца, легких, плевры, нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ более 40 мм/ч, увеличение СРБ, глобулинов, фибриногена, серомукоида,. Высокие титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы;

II степень (умеренная) - умеренная лихорадка, полисиндромность поражения органов, инструментальные признаки кардита умеренно или слабо выражены, умеренный лейкоцитоз, СОЭ 20-40 мм/ч; I степень (минимальная) - преимущественно моносиндромный характер воспалительных поражений, инструментальные признаки кардита выражены слабо, лабораторные показатели нормальные либо минимально повышены. Течение и прогноз заболевания.

Исход острой ревматической лихорадки - полное выздоровление либо формирование после перенесенных кардитов хронической ревматической болезни сердца с пороком или без порока сердца.

Длительность атаки ревматической лихорадки у больных с кардитом в зависимости от тяжести течения заболевания - от 8 до 27 недель. При этом нормализация температуры тела и лабораторных признаков активности острой ревматической лихорадки может наступить при сохранении воспалительного процесса в миокарде.

Порок сердца после первой атаки ревматической лихорадки возникает у 30% больных.

Повторные атаки ревматической лихорадки значительно ухудшают клиническое течение и прогноз заболевания. Развитие хронической ревматической болезни сердца в значительной мере обусловлено возвратным эндокардитом, связанным с повторным инфицированием глотки стрептококком группы А.

Обычно повторные атаки ревматической лихорадки наблюдаются в первые 5 лет, особенно, в первый год после первой атаки, редко - после достижения больными возраста 21 года.

Осложнения острой ревматической лихорадки:

- мерцательная аритмия при митральном пороке сердца;

- хроническая сердечная недостаточность;

- острая левожелудочковая недостаточность (приступы удушья и кровохарканья) при митральном стенозе;

- тромбоэмболии в различные артерии.

Острая и хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболии сосудов мозга, легких, почек являются причиной смерти больных хронической ревматической болезнью сердца.

Лечение.

До исчезновения признаков активности острой ревматической лихорадки (нормализация температуры тела, пульса в покое, лабораторных показателей воспаления, положительная динамика морфофункциональных изменений сердца) больным рекомендуется постельный режим.

Лечение острой ревматической лихорадки основывается на проведении комплексной терапии: санация очагов стрептококковой инфекции, снижение активности воспалительного процесса, предупреждение развития и прогрессирования клапанного порока сердца, хронической сердечной недостаточности.

Медикаментозное лечение – антибактериальное, противовоспалительное и симптоматическое. Противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды.