Следует ли напоминать ребенку о необходимости сходить в туалет?

Нормальные дети и взрослые чувствуют, когда их кишечник заполнен, но хронические запоры вызывают растяжение и десенситизацию нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Психологическое сопротивление и врожденная невнимательность также могут пре­пятствовать самостоятельным подходам ребенка к горшку. Следовательно, об указанной не­обходимости ребенку следует мягко напоминать, строго придерживаясь при этом следующе­го графика: сидеть на горшке следует после завтрака и обеда до тех пор, пока не наступит де­фекация, но не ранее, чем через 10 мин после приема пищи. Желудочно-толстокишечный рефлекс обычно наиболее выражен в период 5—30 мин после еды. Могут помочь следующие мероприятия: ребенок должен сидеть на горшке, согнув при этом ноги в коленных суставах под прямым углом и расслабив анус и ягодицы; при этом нужно мягко надавить ему на жи­вот. Для детей более низкого роста рекомендуется горшок с опорой для стоп, чтобы усилить потужную деятельность и обеспечить чувство безопасности. Если имеет место повторное за­грязнение белья, указывающее на заполнение прямой кишки, а также, если ребенок жалует­ся на боль в желудке, спазмы или ощущение «блока», показано более «интенсивное» сидение на горшке. В выходные дни или после школы ребенок должен проводить на горшке по 10 мин каждый час до тех пор, пока не появится стул.

Близкие люди в окружении ребенка (например, школьное окружение, няня и родствен­ники) должны предоставлять ребенку свободный доступ в уборную и мягко напоминать о не­обходимости сходить в туалет при наличии признаков метеоризма, абдоминальных спазмов или явном загрязнении одежды. Лекций, жесткой критики и вызова чувства стыда следует избегать.

Каким образом опекун должен реагировать на испачканное белье?

Реагировать на признаки загрязнения (обонятельные, визуальные) следует немедленным, твердым, но спокойным требованием убрать за собой, помыться и надеть чистую одежду. Ре­бенок должен иметь сменные комплекты нижнего белья в школе или в течение дня. Ребенок должен сам соскоблить (шпателем или ложкой) твердые испражнения и затем замочить

390 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

испачканное белье. Для этой цели необходимо оставлять в ванной тазик воды с отбеливате­лем и крышку. Выполнение данной процедуры закрепляет у ребенка убеждение, что загряз­нение белья не является катастрофой, и он легче переносит это.

Важна ли диета?

Конечно. Молочные продукты и вареная морковь вызывают запор, в то время как фрук­ты и овощи (особенно в сыром виде) способствуют здоровой дефекации. Особенно рекомен­дуются фиги, финики, изюм, персики, груши, абрикосы, сельдерей, белокочанная капуста, брокколи, цветная капуста, горох и бобы. Зерновые продукты, включая попкорн, орехи, хло­пья и булочки из отрубей, рубленая пшеница, овес, бурый рис и хлеб с цельными зернами также обеспечивают кишечник клетчаткой. Следует поощрять также обильное питье соков и воды, хотя (как и во всех остальных случаях) это необходимо делать достаточно мягко, из­бегая принуждения.

ЭНУРЕЗ

Дайте определение энуреза.

Согласно определению DSM-IV, энурез представляет собой намеренное или ненамерен­ное мочеиспускание в одежду или в любом, непредназначенном для этого месте, совершен­ное ребенком старше 5 лет (при условии нормального психического развития). Данное состо­яние не должно быть вызвано приемом препаратов (например, диуретиков) или соматичес­ким заболеванием (эпилепсия); при этом частота эпизодов должна составлять 2 или более раз в неделю на протяжении как минимум 3 мес. подряд. Наконец, как и при любом клинически значимом расстройстве, симптомы должны приводить к существенному субъективному дис­трессу и/или дисфункции (например, социальная несостоятельность).